儿童过敏性紫癜肾炎纤溶系统的中西医研究近况※

陈团营 祝志朋 吴文先

（1河南中医药大学第二附属医院儿科，郑州450002；2河南省中医药研究院附属医院儿科，郑州450004）

儿童过敏性紫癜肾炎纤溶系统的中西医研究近况※

陈团营1祝志朋1吴文先2

（1河南中医药大学第二附属医院儿科，郑州450002；2河南省中医药研究院附属医院儿科，郑州450004）

近年研究表明，纤溶系统因素在过敏性紫癜肾炎（HSPN）的发生发展中起重要作用，本文就儿童HSPN纤溶相关的标志物的研究情况作一综述，并结合相关文献，总结中西医治疗对纤溶系统指标影响的研究，对临床评价HSPN患儿病情，估计预后及提高疗效等方面均有积极的意义。

过敏性紫癜肾炎；纤溶系统；儿科；血证；葡萄疫

过敏性紫癜（HSP）是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要临床表现，伴肾脏损害者称为紫癜性肾炎。本病是儿童时期常见病，多数患儿预后良好，肾脏损伤程度是决定HSP远期预后的重要因素。

HSP及HSPN的发病机理不十分清楚，研究已证实，免疫机制是引起肾实质损害的关键，凝血和纤溶障碍是导致肾实质病变发展的重要原因。近年来，凝血机制作用逐渐引起人们关注，凝血和纤溶因子异常表达导致的高凝状态参与肾小球肾炎的发生与发展。研究表明，HSP及HSPN存在内皮细胞受损、血小板活化、凝血系统及抗凝纤溶系统相关标志物的变化，出现血液高凝状态和抗凝纤溶障碍。凝血纤溶系统的平衡紊乱是多种肾脏疾病病变进展的重要因素之一，在肾脏病变的发展过程中，外周血及肾组织内出现凝血亢进和纤溶功能障碍，表现为血栓形成、血栓性微血管病变和病变肾组织内细胞外基质合成亢进和降解障碍，从而导致进行性肾小球硬化和间质纤维化，临床上发展为慢性肾功能衰竭［1］。

1 过敏性紫癜肾炎纤溶纤溶相关标志物

1.1 t-PA与PAI-1组织型纤溶酶原激活物（t-PA）是由内皮细胞合成、分泌的一种丝氨酸糖蛋白酶，是纤溶的主要激动剂，它能促进纤溶酶原转变成纤溶酶，促进纤维蛋白的溶解。纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）是人血浆中主要的生理性纤溶酶原激活物抑制物，主要由血管内皮细胞、血小板、血管平滑肌细胞和肾小球MC等合成，对抑制纤溶有重要的调节作用［2］。t-PA和PAI-1是一对作用相反又相互制约的活性物质，t-PA与PAI-1介导纤溶系统与抗纤溶系统的平衡，参与细胞外基质的代谢，二者的相对含量及活性决定纤溶的活性强度。文献报道t-PA与PAI--1的表达失衡与IgA肾病、慢性肾小球肾炎、急性肾衰竭等疾病的肾脏损害有关。近年研究指出HSPN患儿病程初期抗凝纤溶系统处于高活动状态，随着病程的延长，其高活动状态逐渐降低。纤溶系统功能的减弱可能与过敏性紫癜肾脏损伤的发生发展有关［3］，其纤溶功能障碍程度与尿蛋白增多密切相关［4］。

1.2 D-Dimer与FDP D-二聚体（D-dimer）是交联的纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，纤溶酶作用于纤维蛋白原不产生D-Dimer，D-Dimer增高是血栓形成后继发纤溶的结果，其水平的增高表明机体凝血和纤溶系统双重激活，特异地反映继发性纤溶。因此D-Dimer是HSPN高凝状态的标志之一，是继发纤溶活性的良好指标，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一［5］。纤维蛋白（原）降解产物（FDP）是纤维蛋白原（Fib）、纤维蛋白单体、交联纤维蛋白降解总产物，是由原发性和继发性纤溶产生的，其特异性低于D-dimer［6］。研究发现HSPN急性期Fib、D-dimer较缓解期及对照组明显升高，并且这种变化与疾病严重程度相关。

2 中西医治疗对纤溶系统指标影响的研究

2.1 现代医学研究目前西医治疗过敏性紫癜肾炎的方法主要有抗过敏、抗感染、稳定毛细血管、抗凝等。过敏性紫癜患儿存在血液高凝状态和抗凝纤溶障碍，HSPN主要应用抗凝药物有低分子肝素、潘生丁、尿激酶等。

虞军勇等［7］报道，HSPN儿童与高凝状态密切相关的指标D-dimer、APTT等指标明显异常，给予肝素以及双嘧达莫治疗后治疗组复发率以及并发症发生率低，提示早期抗凝治疗不但有利于改善高凝状态，长期效果好，且安全性高。张久红［8］等用小剂量肝素治疗HSP20例疗效观察，在皮疹开始的活动期，临床上未出现肾脏损害之前给予肝素治疗能明显缩短皮肤紫癜消退时间，也能有效降低HSP肾脏损害的发生率，对HSP有明显肾保护作用。王广州等［9］报道，治疗组在对照组综合治疗基础上加用肝素钠100U/（kg·d）静滴，1次/d，连续7天，检测D-二聚体、纤维蛋白原等指标，患儿在肝素治疗后D-Dimer水平明显下降，说明肝素的有效抗凝作用并能显著改善患儿的高凝状态。

检索文献，对于儿童HSPN纤溶系统的重要指标t-PA和PAI-1的研究较少，马宏等［10］报道，ACEI（苯那普利）联合肝素治疗过敏性紫癜肾炎患儿，测定血tPA和PAI-1活性，结果随肾病变的临床好转，凝血纤溶系统的异常变化趋于改善，提示凝血纤溶系统的平衡紊乱是儿童过敏性紫癜相关肾损伤的重要机制之一。

2.2 中医治疗研究HSPN多属于中医“紫癜、紫癜风、葡萄疫、肌衄”等范畴，发病与外感风热、湿热伤络、饮食失节、蕴生内热等因素有关，热灼络脉迫血妄行则紫癜散布、便血尿血，病久者又因气不摄血、阴虚内热，反复发作。《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症。”由于小儿稚阴稚阳，气血未充，卫外不固，外感时令之邪，六气皆从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间。风热之邪与气血相搏，热伤血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。邪重者，还可伤其阴络，出现便血、尿血等。若血热妄行，瘀积肠络，可致剧烈腹痛。挟湿留注关节，则可见局部肿痛，屈伸不利。本病急性期多为阳证、实证，病机重在血热、血瘀。

研究证实中医药的应用可以改善微循环，升高t-PA的活性，降低PAI-1的活性，降低血脂和血液黏滞度。郑京等［11］报道刺五加注射液具有改善和调节肾小球血管内皮细胞功能，提高慢性肾小球肾炎患者血液中t-PA的水平，降低PAI-1的水平。刘春生等［12］报道活血类中药在提高血瘀型慢性肾炎患者血清t-PA、降低PAI-1水平、改善临床指标、改善血瘀症状等方面疗效明显，能够改善血尿、蛋白尿及肾功能。

目前研究中医药对小儿HSPN凝血纤溶系统影响的报道较少，王俊宏等［13］报道中药活血化瘀作用在HSPN患儿凝血机制方面的疗效肯定。谭光波等［14］报道紫癜肾炎患者外周血t-PA的水平明显下降，血PAI-1活性则明显增高，提示紫癜性肾炎患者体内存在凝血纤溶的平衡紊乱，从而导致进行性肾小球硬化和间质纤维化。中西医结合治疗（加用雷公藤多甙片及清营汤合犀角地黄汤加减）后，纤溶系统的异常变化趋于改善，提示疏风清热、解毒凉血、活血化瘀法治疗紫癜性肾炎可能机制之一为改善患者凝血纤溶系统。

总之，纤溶系统对于HSP患儿的肾脏损伤的程度及远期预后均有影响，如何改善HSPN患儿的纤溶系统的平衡成为治疗中的重要问题。既往研究多观察Fib、DD等指标，对于儿童HSPN纤溶系统的重要指标t-PA和PAI-1的研究较少，中医药对其影响及作用机理均有待于进一步深入研究。

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Recent Developments of Chinese Medicine and Western Medicine on Henoch-schonlein Purpura Nephritis Fibrinolytic System

CHEN Tuanying1，ZHU Zhipeng1，WU Wenxian2
（1.Department of Pediatrics，the Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450002，China；
2.Department of Pediatrics，the Affiliated Hospital of Henan Province Chinese Medicine Research Institute，Zhengzhou 450004，China）

Recent researches showed that fibrinolytic system plays a key role in the development of henoch-schonlein purpura nephritis（HSPN）.This article mainly summarized the research situation about HSPN nephritis fibrinolytic markers，combined with related literature and sums up the study of the effects of fibrinolytic system index of Chinese and western medicine treatment，which has a positive significance in the clinical evaluation of children with HSPN condition，estimating prognosis and imporving curative effect.

henoch-schonlein purpura nephritis；fibrinolytic system；pediatrics；blood disease；ecchynosis

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.068

1672-2779（2016）-20-0149-03

杨杰 本文校对：刘霞

2016-07-28）

河南省基础与前沿技术研究计划项目（No：142300410070）