多层次协同互补破解因病致贫——基于青岛市健全医疗保障体系的实践

梁成礼 施红卫 于子淇

（青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

多层次协同互补破解因病致贫
——基于青岛市健全医疗保障体系的实践

梁成礼 施红卫 于子淇

（青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

经过多年实践，青岛市构建了以基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助为主的多层次医疗保障体系，辅之社会医疗救助、补充医疗保险等社会力量共同发力，在努力化解重特大疾病患者的医疗支出风险、破解因病致贫方面做出了有益探索。

多层次；医疗保障体系；协同互补

青岛市把保障人民群众健康权益作为医疗保险制度建设的核心目标，把建立健全多层次医疗保障体系作为破解重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的基本路径，基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助、社会医疗救助、补充医疗保险等紧密衔接、协同互补、形成保障合力。2015年，职工医保最高支付限额达到90多万元，城乡居民医保最高支付限额达到88万多元，人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题得以有效解决。

1 基本医疗保险“保基本”

青岛市自2000年首先建立了城镇职工基本医疗保险，2003年建立了新型农村合作医疗，2007年建立了城镇居民基本医疗保险，实现了基本医疗保险制度全覆盖。2014年市政府出台《青岛市社会医疗保险办法》，对三项基本医保制度进行了整合，实现了医疗保障的城乡一体化，全面覆盖全市800多万参保人。

1.1 住院保障

以提升医保基金的使用效率效益为切入点，建立以总量控制付费方式为主体，病种付费、人头付费、项目付费等方式为补充的复合式结算办法，有效抑制过度医疗。在此基础上，稳步提升住院报销比例和待遇水平。职工医保政策范围内住院费用平均报销比例达到91.13%。实施城乡医保整合后，居民医保政策范围内医疗费用平均报销比例达到70.81%。职工医保和居民医保执行统一的“三个目录”，农村居民用药报销范围由原来900余种扩大到2400余种，原新农合人员住院费用总体报销比例平均提高5.28个百分点。

1.2 门诊大病保障

我国职工基本医疗保险实行板块式的基金管理模式，统筹基金主要保障住院费用，门诊费用由个人账户支付。为了解决不需要住院但门诊花费负担较重的慢性病患者门诊报销问题，青岛市建立了门诊大病制度。将特定病种的诊疗费用纳入基本医疗保险范围，实行定点管理。后来建立的新农合和城镇居民医保也实行了门诊大病制度。截至目前，青岛市共有54种疾病纳入门诊大病管理范畴，门诊大病办证人数32万人，约占总参保人数的4%，年基金支出16亿元。这种办法大大降低了特定病种患者的就医负担，还在很大程度上解决了门诊挤住院的问题，提高了基金的使用效率。以2015年为例，特定病种患者门诊就医282万人次，次均支付统筹基金671元，人均报销比例达到83%，统筹基金共支付18.94亿元；而如果这些患者到本市三级医院住院治疗，统筹基金测算支出约90亿元，高于门诊治疗71亿元。

1.3 普通门诊统筹

为进一步降低享受基本医保待遇的门槛，让更多参保人享受基本医保带来的实惠，青岛市于2007年在全国率先建立门诊统筹制度，将城镇成年居民普通门诊纳入基本医保报销范围，并同步试点职工门诊统筹。2011年，新农合也试行了门诊统筹。 2014年将中小学生和少年儿童也纳入门诊统筹保障范围，标志着青岛市实现了全民门诊统筹。随着这项制度的不断完善，门诊统筹支付限额和报销比例不断提升，2015年分别达到720元和50%。此外，青岛市还于2012年调整了职工个人账户计入比例，将原来单位缴费计入个人账户的比例普遍降低0.5个百分点，增加门诊统筹资金并定向用于社区，此举每年可增加门诊统筹资金5亿元（以2015年为例），促进了社区医疗机构发展，为下一步建立医保“守门人”制度、依托社区实施健康慢性病管理奠定了基础。

通过住院保障、门诊大病保障和普通门诊保障，基本医保的保障功能不断增强。2015年，职工基本医保最高支付限额达到20万元，城乡居民基本医保最高支付限额达到18万元。

2 大病医疗保障“减负担”

基本医疗保险保障了绝大多数参保患者的就医需求，但难以解决重特大疾病患者医疗费用负担仍然较重的问题，少数患者及家庭因病致贫、返贫。为此，青岛市在对基本医疗保险政策进行调整完善的同时，积极开展大病医疗保障的探索实践。

2.1 大病医疗保险

青岛市在建立城镇职工基本医保制度时，同步建立了大额医疗补助制度，由个人缴费建立基金。职工患大病超过基本医保最高支付限额以上的医疗费用，最多可再报销20万元。后来城镇居民基本医保也配套建立了大额医疗补助制度。2012年底新农合也建立了大病医疗保险。

2014年，根据《青岛市社会医疗保险办法》，建立了城乡统一的按费用额度保障的大病医疗保险制度。它主要保障两个方面的内容：一是超限保障，即针对基本医疗保险最高支付限额以上部分实行超限补助，一个年度内最高支付40万元；二是大额保障，即针对基本医疗保险一个年度内个人范围内负担累计超过规定标准以上（职工医保起付标准为1.5万元，居民医保起付标准为2万元）的部分实行大额补助，一个年度内最高支付20万元。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准更低（职工和居民医保起付标准均为3000元），报销比例也更高，突出对特种疾病治疗的保障。2015年大病医疗保险资金共支出4.96亿元，医保结算44万人次，大病保险享受人群统筹范围内个人负担降低了7.93个百分点。

2.2 大病医疗救助

2012年青岛市建立了城镇大病医疗救助制度，由市财政每年预算一定资金，用于解决部分参保人统筹范围外个人负担较重导致的因病致贫、因病返贫问题。2014年，根据《青岛市社会医疗保险办法》，建立了城乡统一的大病医疗救助制度。救助资金由市、区（市）两级财政共同出资，个人不缴费，城镇职工和城乡居民同一待遇。它主要保障两个方面的内容：一是特药特材救助，用于解决参保人使用医保目录外高值药品和耗材造成的个人负担较重问题，目前已将治疗帕金森、肺癌、白血病等重特大疾病的24种药品、2种耗材纳入救助范围，使用特药特材发生的费用按70%的比例由大病医疗救助资金报销；二是大额救助，用于解决医保目录范围外发生的个人负担较重问题，一个年度内累计超过5万元以上的部分，可救助60%，一个年度内最高救助10万元。其中，抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设救助起付线，体现对低收入困难群体的政策倾斜。2015年大病医疗救助资金共支出2.25亿元，其中特药特材救助1.55万人次，支出1.30亿元；大额救助7.85万人次，支出0.95亿元。

3 社会医疗救助“兜底线”

3.1 民政救助

为了缓解低收入家庭因患重大疾病和罕见病，自负医疗费用过多造成的生活压力，青岛市自2003年起建立了城市困难居民医疗救助制度，后扩大到农村。对低保及低保边缘患病居民，经医保支付后，个人负担的医疗费再由民政部门按一定标准给予救助。经过多次政策调整，救助标准不断提高、救助门槛不断降低、享受人群不断扩大。2015年，享受民政医疗救助的城乡居民共有2.19万人，人均救助2116元。目前，医保联合民政对低保家庭实施的特殊救助，实现了一单式结算、一站式服务。医保保障与民政救助的有序衔接，大大减轻了城乡困难群体的就医负担。

3.2 慈善捐助

青岛市充分发挥医疗慈善事业在化解重大疾病风险中的辅助作用，自2012年起积极寻求与社会慈善组织的合作，并将合作成果应用于特药特材救助。特药特材，是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。

例如：凯美纳（治疗非小细胞肺癌）、赫塞汀（治疗乳腺癌）、格列卫（治疗白血病）、科望（治疗BH4缺乏症）等均以慈善捐助的形式进入特药特材救助，通过多方共担和团购谈判机制获得全额免费或阶段性免费赠药,使重特大疾病患者的后续治疗有了保障。崂山区9岁的农村儿童乐乐因患BH4缺乏症，已服用“科望”药（盐酸沙丙蝶呤片）8年，一瓶“科望”8000多元，一个月需要服用一瓶，一年需要花费10万元，且需要终生服药。乐乐的爸爸妈妈一个月的收入加起来五六千元，爷爷奶奶的新农保养老金总共600多元，全家的所有收入不够买一瓶“科望”药的，家庭早已成为贫困户。2015年1月1日，青岛市将新农合与城镇居民医保整合，包括乐乐在内的农村居民与城镇居民一样共享重特大疾病医疗救助。由于乐乐家是低保户，可享受全额免费吃药。乐乐的爷爷感慨地说：“孙子一辈子吃药的事有指望了，儿子儿媳也不用为月月借钱犯难了，俺老两口8年的愁也散了，还是政府好，一下子解决了俺祖孙三代的心病。”

据统计，2015年，获得全额免费和阶段性免费赠药的重特大疾病患者为2818人，人均减少个人费用支出7.26万元，降低了重特大疾病患者及家庭高额的医疗费用支付，一定程度上缓解了家庭灾难性医疗支出风险。

4 强化社商合作平台

2013年青岛市试点引入商业保险公司参与医保经办，探索开展社保与商保合作。2015年对职工和居民大病保险、长期医疗护理保险、意外伤害保险实施了公开招标，4家商业保险公司中标，开启了社商合作全面发展的新阶段。坚持“公益+效益”双统一、“服务+监管”双提升，以建设多层次的医疗保障体系和开发惠民医保项目为目标，深化全面合作，把参保人全生命周期的疾病预防、健康管理、大病救助、失能失智老人长期护理及临终关怀等逐步纳入保障范围，激励商业保险公司开发适应政府“保基本”之外的多样化、多层次需求的增值服务和再保险补充产品。

下一步，青岛市将在强化社商合作平台的基础上，大力推进惠民医保体系建设，发挥好医保在防控重大疾病、控制医疗费不合理增长、改进医疗补给机制等方面的价值和作用，实现精准医疗、惠民保障的可持续发展目标。

[1]青岛市人民政府.青岛市社会医疗保险办法(青岛市人民政府令第235号)[Z]. 2014.

[2]王东进.建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题[J]. 中国医疗保险, 2013, 55(4)∶5-8.

[3]刘允海.有呼有应彰显民生情怀——青岛市重特大疾病医疗救助见闻 [J]. 中国医疗保险, 2015, 80(5)∶36-39.

[4]冉密,孟伟,熊先军.重特大疾病保障研究综述[J].中国医疗保险, 2013,59(8)∶19.

Multi-level Coordination and Complementation to Reduce the Risk of Poverty Caused by Illness——Based on the Practice of Improving Medical Security System of Qingdao

Liang Chengli, Shi Hongwei, Yu Ziqi (Qingdao Social Insurance Business Bureau, Qingdao, 266071)

After years of practice, Qingdao have built a multi-level medical security system which covers basic medical insurance, catastrophic medical insurance and catastrophic medical aid. Assisted by social medical aid, supplementary medical insurance and other social forces, it has effectively reduced the burden of cost on major diseases, and made contribution to prevent poverty caused by illness.

multilevel, medical security system, coordination and complementation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-41-3

2015-12-31

梁成礼，青岛市社会保险事业局医疗保险综合业务处处长，主要研究方向：医疗保险管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.10