成都市系统构建大病保障体系的探索与思考

谢瑞武

（中共成都市委 成都 610015）

成都市系统构建大病保障体系的探索与思考

谢瑞武

（中共成都市委 成都 610015）

在系统构建城乡一体、公平可持续的大病保障制度体系的实践中，成都市坚持深化改革与创新发展并举、制度建设与经办管理并重、部门联动与社会参与并行的改革思路，建立起以城镇职工和城乡居民两项基本医疗保险制度保基本、城乡居民大病保险作补充、大病医疗互助补充保险和重特大疾病保险补短板、城乡医疗救助和慈善大病救助保底线、商业健康保险为辅助的较为完善的城乡一体的大病医疗保障体系，确保了参保企业和个人以较低缴费标准获得较高保障水平。

城乡一体；大病保障体系；系统构建

近年来，成都市在实施“改革创新、转型升级”总体战略过程中，坚持把保障人民群众基本健康权益作为医疗保障制度建设的核心目标，把精细化完善多层次大病医疗保障制度作为医改的重要内容和破解重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的基本路径，通过优化政策制度、创新体制机制、强化监督管理，初步形成了城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工和城乡居民大病医疗互助补充保险、城乡一体低收入人群医疗救助和商业健康保险等紧密衔接、协同互补的大病医疗保障体系，有效地减轻了全市大病患者的高额医疗费用负担，在解决市民因病致贫、因病返贫的突出问题上取得了明显成效。

1 改革思路

按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，以促进公平正义共享为核心价值取向，以城乡一体为改革重点，精细化系统构建城乡一体、公平可持续的大病保障政策制度体系。

1.1 坚持深化改革与创新发展并举

遵循社会保障的基本原则和发展规律，根据国家社会保障制度和大病保障的顶层设计，结合地方经济社会承受能力，坚持以城乡一体理念，消除制度碎片，创新建立配套政策，逐步缩小城乡差异和参保缴费的群体差异。

1.2 坚持制度建设与经办管理并重

按照基本公共服务城乡均等化的要求，加强城乡居民基本医疗保险、医疗救助等制度的整合衔接，推行医保智能审核、实时监控，探索商业保险公司参与大病保险经办管理，推进社会保障治理体系和治理能力现代化。

1.3 坚持部门联动与社会参与并行

市政府充分发挥人力资源社会保障、民政、公益慈善组织的职能作用，既合理界定各自边界，又注重彼此制度的联动衔接，探索构建面向全体市民的大病保障制度体系。

2 探索实践

近年来，成都市通过厘清基本医疗保险、城乡居民大病保险、大病医疗互助补充保险、医疗救助等各项医疗保障制度的功能定位，建立了以城镇职工和城乡居民两项基本医疗保险制度保基本，城乡居民大病保险作补充，大病医疗互助补充保险和重特大疾病保险补短板，城乡医疗救助和慈善大病救助保底线，商业健康保险为辅助的较为完善的城乡一体的大病医疗保障体系，确保了参保企业和个人以较低缴费标准获得了较高保障水平。

2.1 基本医疗保险“保基本”

2000年以来，成都市按照“先覆盖，后提升”的工作原则，陆续建立了城镇职工基本医疗保险、被征地农民医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大学生医疗保险、农民工综合社会保险等基本医疗保险制度，在全国率先实现了基本医疗保险在制度和人群上的全覆盖。2009年，成都市进一步破除城乡二元体制分割，整合完善政策制度，建立了城乡一体、覆盖全民的城镇职工和城乡居民两项基本医疗保险制度，实现了医疗保险城乡统筹、市级统筹和全域即时结算。目前，两项基本医疗保险制度已覆盖全市1328.46万（不含新划入的简阳市，下同）参保人群，政策范围内报销比分别达到84.54%和72.72%的较高水平。

2.2 城乡居民大病保险“作补充”

2013年，成都市出台了《城乡居民大病保险工作实施方案》，从2014年起全域实施城乡居民大病保险制度，对城乡居民基本医疗保险报销后累计超过规定起付线标准的合规（目录内）医疗费用，按照0-5000元、5000-2万元、2万-5万元、5万元以上四个费用段，分别以50%、60%、76%和91%的标准（不封顶）由城乡居民大病保险予以补偿。两年来，大病保险共为9.7万人次支付3.73亿元，进一步减轻了大病患者的医疗费用负担。

2.3 大病医疗互助补充保险和重特大疾病保险“补短板”

为解决基本医疗保险“保障水平较低、支付范围有限”等短板问题，成都市从2000年起相继建立了不同缴费标准、不同待遇水平、针对不同医疗需求的城镇职工补充医疗保险制度。2010年，成都市出台了《成都市大病医疗互助补充保险办法》，对原城镇职工补充医疗保险进行整合，将参保范围覆盖到全体城镇职工和城乡居民。通过调整城镇职工基本医疗保险缴费比例和城乡居民自愿缴费等方式筹集资金，在不增加城镇职工参保人员和单位负担的基础上，将基本医疗保险政策范围（目录）内报销剩余和超限额的部分按77%的比例进行报销，年度最高支付限额增加到40万元，极大地提高了重特大疾病的制度保障范围和保障水平。实施大病医疗互助补充保险制度后，成都市城镇职工、城乡居民医疗保险实际报销分别提高了9.32%和16.26%，年度最高支付限额也分别从31万和19.6万增加到71万元和59.6万元。

为进一步提高参保人员重特大疾病保障水平，切实减轻重特大疾病高额医疗费用对参保人员造成的负担，2016年5月，成都市出台了完善重特大疾病医疗保险制度的通知，通过增设低档缴费标准力争将城乡居民尽可能全部纳入大病医疗互助补充保险保障范围，并提高了对高额医疗费用的报销比例，最高报销比例为90%。同时扩大了医疗保险支付范围，建立了重特大疾病医疗保险药品目录制度，通过谈判建立医保、药企、参保人员三方共担机制，将一些治疗重特大疾病疗效确切、价格昂贵、不在基本医疗保险报销范围内的特效药物包括进口药物纳入大病互助补充医疗保险报销范围，报销比例为70%，一个年度内累计支付可达15万元，有效增强了参保人员抵御重特大疾病风险的能力。

2.4 政府和社会医疗救助“兜底线”

为缓解低收入家庭因患重特大疾病和罕见病、自负医疗费用过多造成生活压力的问题，成都市从2002年开始就在部分区县探索建立城乡医疗救助制度，2006年推广到全市范围，并于2009年对医疗救助制度作了进一步完善和重大调整，统筹城乡医疗救助制度，消除城乡医疗救助差别，实现了医疗救助方式、救助标准城乡一体，并将救助范围扩大到低保边缘困难群众。在此基础上，2011年建立补充医疗救助制度，将保障对象扩大到60岁以上未领取养老保险金或离退休费的人员，将救助费用扩大到医疗保险目录以外的费用。经过多年救助政策的调整，目前成都市所有患大病的困难群众都可以通过资助参保、门诊救助、住院救助、大病救助和补充救助等方式获得“一站式”救助服务，一年最高可得到14万元的政府医疗救助，进一步减轻了困难群众的医疗负担，有效缓解了困难群众看病难、就医难的问题。“十二五”期间，全市医疗救助253.14万人次，各级财政共支出医疗救助资金7.24亿元。

同时，注重发挥商业保险的促进作用，引导城乡居民参加商业保险，进一步减轻大病医疗负担。2015年共理赔20余万件次，赔付金额20.97亿元。

此外，成都市还充分发挥各类慈善组织在大病救助中的补充作用。如在成都慈善会中设立了成都户籍人员大病慈善救助专项基金、非成都户籍人员大病慈善救助专项基金，公安干警、国防双拥慈善救助等专项基金。

3 几点思考

回顾成都市系统构建城乡一体大病保障体系的实践，主要有以下几方面的体会。

3.1 政府主导、部门联动是系统构建城乡一体大病保障体系的前提

近年来，市委、市政府紧密结合地方经济社会发展实际，围绕不断增进民生福祉，始终把织牢医疗保障安全网，解决群众看病难、看病贵等问题，作为推进城乡基本公共服务均等化的重要内容列入议事日程。市委常委会、市委财经领导小组会、市政府常务会经常听取医疗保险、重特大疾病保障、医疗救助方面的工作汇报，研究解决推进过程中的重大问题。在市政府主导下，人社、发改、卫生、民政、财政等部门通力协作、加强协调，按照工作分工和部门职责，加大各级财政投入、规范医疗服务行为、提高资金使用效率，不断推进重特大疾病保障工作。

3.2 以人为本、统筹兼顾是系统构建城乡一体大病保障体系的核心

近年来，成都市立足于经济社会发展水平，着眼提升城乡群众民生获得感，高度重视区域、城乡、群体之间的医疗保障事业协调发展，既注重机会均等，又推进待遇均衡，先后将城市低保对象、城乡重度残疾人和未参加基本医疗保险的集体所有制等企业退休人员纳入基本医疗保险和大病医疗互助补充保险参保范围，将城乡低保群众等重点帮扶对象纳入城乡居民基本医疗保险政府全额资助范围，将低保边缘人群纳入社会救助范围，为健全完善大病保障体系奠定了坚实基础。

3.3 勇于突破、开拓创新是系统构建城乡一体大病保障体系的关键

近年来，成都市在全国率先整合了城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗，推出了覆盖城镇职工与城乡居民的大病互助补充医疗保险，农民工、征地拆迁农民参加城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险“可选择”门诊统筹等制度，在参保缴费、待遇享受、经办管理和医疗救助等方面实现了城乡一体。同时，在大病保障制度建设的实践探索中注重及时发现问题和动态完善政策，先后调整和出台了针对慢性肾脏病血液透析、儿童苯丙酮尿症、儿童血友病，以及酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤等病种的大病保障政策，有效地提高了大病保障政策的精准度，大病保障政策体系在实践中得到了进一步完善。

[1]王东进，建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题[J]，中国医疗保险，2013.55（4）：5-8.

[2] 郑功成，统筹城乡社会保障体系建设发展战略[J]，中国医疗保险，2010.27（12）：10-12.

Exploration and Consideration of Systematically Constructing Security System for Serious Diseases in Chengdu

Xie Ruiwu
(Chengdu Municipal Party Committee, Chengdu,610015)

In the process of systematically constructing a urban-rural integrated, equal and sustainable security system for serious diseases in Chengdu, we insisted on simultaneously taking action of further reform and innovative development, equally strengthening system construction and agency management, concurrently participating of multi-sectors and society. We have set up a relatively completed and urban-rural integrated medical security system with the characteristics of basic security by urban employee basic medical insurance and urbanrural residents basic medical insurance, supplemental security by serious illness insurance for urban-rural residents, shortage-complemented security by mutual-aid supplemental medical insurance for catastrophic diseases and major diseases insurance, bottom-line security by urban-rural medical assistance and charity-aid for serious diseases, and assisting security by commercial health insurance. As a result, it has ensuredd the participating enterprises and individuals enjoying higher level of protection with low payment standards.

urban and rural integration, major disease security system, system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-25-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.005

2016-6-20

谢瑞武，中共成都市委常委，曾任成都市副市长，分管人社，民政，残联等部门。