改革出伟力 机制是津要 关键在精准——关于全民医保助力脱贫攻坚的再思考

文/王东进

改革出伟力 机制是津要 关键在精准
——关于全民医保助力脱贫攻坚的再思考

文/王东进

“十三五”发展规划纲要的实施，标志着我国经济社会进入了全面建成小康社会的决胜阶段。决胜阶段这个宏大命题的提出，既昭示着我们越来越接近全面小康社会的愿景，也意味着打一场攻坚克难的硬仗的集结号已经吹响，同时也宣示了我们决战决胜、务必打赢这场硬仗的决心和信心。实现“两个一百年”第一个宏伟目标，关键在此一举。

在这场攻坚克难的硬仗中，全部摘掉贫困县的帽子，让7000多万贫困人口脱贫，堪称“硬中之硬”，是最难啃也非啃不可的“硬骨头”。这个群体脱不了贫、实现不了小康，也就谈不上建成全面小康社会。作为以扶助弱势、困难群体为制度本位的全民医保，积极助力脱贫攻坚则是题中应有之义。

2015年11月29日，党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定颁布以来，中国医疗保险研究会迅即跟进，将全民医保如何助力脱贫攻坚列入重点研究课题，汇聚力量，深入研究具体的途径和举措，并在《中国医疗保险》杂志上展开讨论，各方面的专家学者和医保工作者从不同的角度和层面表达主张、建言献策，对于拓展全民医保助力脱贫攻坚的思路、途径和办法等都大有帮助、大有裨益。观照这些年全民医保着力纾解“因病致贫、因病返贫”的实际，结合前一段时间深入研究和广泛讨论获得的启迪，我对全民医保助力脱贫攻坚又进行了再思考。本文将其概括为：改革出伟力、机制是津要、关键在精准，愿与大家一起讨论与分享。

改革出伟力

随着改革的不断深化和经济的快速发展，我国的扶贫、脱贫工作取得了令人瞩目的成就。贫困人口由原来的2亿多人降至目前的7000多万人。这在世界上任何一个国家都是难以办到的。充分显示出了中国特色社会主义制度的独特优势。

全民医保以其制度优势在扶贫、脱贫中也发挥了不可或缺的重要作用。一是随着全民医保的普遍实施、覆盖面的不断扩大，纳入基本医保的人数超过13亿人，其中农村居民超过8.3亿人。这意味着占总人口95%的城乡居民有了基本医疗保障。这些年国家财政对医保的支持力度前所未有。城乡居民年人均财政补助由最初的20、40元，增加到2015年的人均380元（今年则增加到420元），占居民筹资总额的80%左右。政策范围内的医疗费用70%（居民医保）到80%（职工医保）由医保统筹基金支付，减轻了个人的费用负担，就诊人次每年增长3、4亿，2015年达到76亿人次，基本扭转了过去“小病拖、大病扛”的不堪局面，使绝大多数人免于“因病致贫”或“因病返贫”之虞。二是城乡医疗救助制度的建立，将城市低保家庭、农村“五保户”、重度残疾人等纳入医疗救助的范围，使这些无力缴纳医保费的弱势群体解除了后顾之忧。三是“大病保险制度”的普遍实施，又在基本医保基础上通过“二次报销”普遍提高了10-15个百分点的报销比例，使个人的费用负担进一步减轻，等等。

然而，“看病贵、看病难”仍然是未解之题、未克之坚。“因病致贫、因病返贫”的呼声并未消停。媒体还将“无钱治病”而“自制透析机”“锯腿”等极端事件作为爆炸性新闻，引来一片唏嘘和对医保的谴责，真是情何以堪！

任何一个具有理性思维的人都不赞成拿个别极端的事件说事，以夺人眼球，产生一叶障目、不见森林的轰动效应。因为先贤说过，如果对事物不作历史的、全面的、联系的考量和分析，任何极端的、荒谬的论点都能找到它的“证据”。同时，我们也应该对全民医保在扶贫脱贫中所发挥的作用和取得的成绩有一个清醒的恰如其分的估量，切不可有盲目的满足与陶醉。实事求是地说，这些年我们在医保助力扶贫、脱贫上，如果不是存在体制性障碍、机制性缺陷、政策不衔接、工作不贯通等矛盾和问题，还是那样的投入力度和工作强度，医保扶贫就会汇聚更多的正能量，其扶贫、脱贫的效能要大许多，效果也会好许多。可惜，有许多的投入或者被“体制黑洞”吞噬了，或者被不合时宜的政策举措削弱了，或者被简单无效的工作机制“稀释”了，使得扶贫脱贫的实效被打了折扣。这些的确是需要认真进行反思、总结和改善的问题。

差距就是潜力，问题倒逼改革。改革是最大的动力，是最大的红利。改革不到位造成的问题，只能通过深化改革的办法加以解决。改革出伟力早已被实践所证明。因此，深化改革是增强医保助力脱贫攻坚实力最现实的途径。在经济下行压力增大、财政对医保的投入不可能大幅增加的情况下，通过深化改革挖潜堵漏，无形中用于帮扶救助“因病致贫、因病返贫”家庭的资金就会增加一大块，也就是说帮扶救助的物质基础就会更充盈和坚实。这就是改革出伟力：

一是整合城乡居民医保制度，既能增进公平与效率，普遍提高居民（特别是农村居民）的基本医疗保障水平，降低“因病致贫、因病返贫”风险的概率，又可以节省一大笔资金。据有关方面调研估算，因“三分格局”（即制度分设、管理分割、资源分散）造成的财政重复补助面多数在5-10%之间，每年花的“冤枉钱”少说也有200-300亿元。前年，山东省城乡居民医保整合后，就剔除了财政重复补助资金8亿多元。今年人均补助已增至420元，全国如果把5-10%的“水分”挤掉，节省的资金那就更可观了。

二是做好基本医保与医疗救助之间的“无缝衔接”，改变多年来在医保扶贫上实际存在的各自为政、各行其是的状况——各施其策的“打散锤”和“叠床架屋”的现象并存——做了不少“无用功”，也浪费了不少社会资源。如果在政策目标、资源配置、救助对象、救助标准、救助方式、救助程序、救助责任等方面真正做到统一规范，“一站式贯通”，每年又有100多亿元（2015年是141亿元），在帮扶救助“因病致贫或因病返贫”中发挥更大的效能。

三是匡正完善现行“大病保险制度”，将普惠式的“锦上添花”，改善为帮扶式的“雪中送炭”，同样规模的资金即可发挥倍增的帮扶效能。道理很简单，人人有份的“二次报销”，貌似既公平、又便于操作，普遍在基本医保报销基础以上再提高了10-15个百分点。试问，这样的“百分点”，对大多数人来说，则是无足轻重的“锦上添花”（也没有多少人领情），而对那些发生了“灾难性卫生支出”的困难群体则无异于“杯水车薪”，根本解决不了“因病致贫、因病返贫”的灾难性困难。只要改变“撒胡椒面”的做法，突出重点（“没有重点就没有政策”，毛泽东语），集中物力财力解决主要矛盾，把“钢”用在“刀刃”上，也就是由几亿人变成几千万人（据有关方面统计7000多万贫困人口中因病致贫、返贫的占4成即3000万人），这些“炭”是足以化“雪”的，主要矛盾（即3000多万人的困难）也就好解决了。

四是在真正“强基层”的基础上实施分级诊疗制度，这既是理性就医、有效就医、安全就医的需要，也是减轻困难群体经济负担的有效途径。现在许多“老少边穷”地区的人为什么“砸锅卖铁”也要“舍近求远”地跑到城里（特别是大城市）的大医院看病，并不是他们没有“经济头脑”，不知道大城市大医院的医疗费用是基层医疗机构的好几倍，还得搭上昂贵的交通食宿费等等，何苦？完全是出于无奈！因为优质医疗资源都集中在大城市、大医院。新医改之初就提出了“保基本、强基层、建机制”的方针，几年过去了，基层至今也没有“强”起来，“缺医少药”的痼疾依然存在，在这种医疗资源配置严重失衡、医疗服务供给侧严重扭曲的格局下，分级诊疗制度是不可能真正得到群众认同和践行的，而且不适当地强调“异地就医直接结算”和“全国联网”，还会进一步固化这种“头重脚轻根底浅”的医疗供给格局。这便是形成一边在解决因病致贫、一边又在“制造”因病致贫的恶性循环的重要原因。走出这个“怪圈”，改革不合时宜的医疗供给体制是当务之急。不是一再讲公立医院的公益性吗？在这方面，我们真得好好向我国的台湾地区学习，政府应该把公立医院办到那些“市场不愿介入”的“老少边穷”的地区（特别是基层、农村）去，将优质的医疗资源更多地向基层配置，那些地方更需要“公益性”。

五是呼唤鼓励慈善公益组织和爱心企业更加关注因病致贫、因病返贫的困难群体。这是社会文明进步的重要标志，国际上这是很大的社会力量，我国的港澳台地区也蔚成风气。应该以慈善法出台为契机，加大工作力度，创造良好环境，让做公益、做慈善成为新的社会风尚。在经济新常态的大背景下，财政资金毕竟是有限的，而社会蕴藏的资源则更加广泛充裕，只要举措得当、引导得法，社会资源参与医疗扶贫脱贫是大有可为的。

机制是津要

医保扶贫，经济是基础。没有一定的经济实力，空口说白话是不可能解决“因病致贫、因病返贫”的。但是，有了经济实力，如果没有好的运行机制，再多的钱也不可能充分发挥效能。所以在新医改之初就把“建机制”作为医改指导方针的重要内容。实践也一再证明，建机制是增大医保扶贫效能的津要。津要者，乃正确之途径、关键之要领也。

什么是医保扶贫、脱贫的最好机制？那就是党的十八大和十八届三中全会提出的，建立重特大疾病保障和救助机制。这是一个崭新的命题，有特定的概念内涵、功能定位，实现途径和责任主体，也是一个需要积极应对、深入研究、综合考量、协调发力的系统工程。但是，由于一些部门和地方对此“视之易、举措急”，把这样一个重大的机制建设笼统而含糊地以“大病保险制度”取而代之。这个“大病保险制度”的资金来自居民基本医保，经办由医保转到商保。办法倒也简单易操作，即在基本医保报销的限额以上“二次报销”50%的费用。这样的扶贫，无论是力度，还是精准度显然不高（前文已述及，此处不赘），与真正意义上的重特大疾病保障和救助机制相去甚远。构建真正意义上的重特大疾病保障和救助机制乃是医保助力精准脱贫之津要。

如何构建真正意义上的重特大疾病保障和救助机制，增强医保助力精准脱贫的效能？从到地方调研中得到的启示是，务必正确把握和切实抓好五个环节：

一是正本清源、统一认识。厘清基本医保与重特大疾病保障机制的概念内涵、功能定位、职责边界、相互关系。基本医保就是保基本，覆盖全民大众，是普惠性的，重特大疾病保障和救助机制只针对患重特大疾病而发生了“灾难性卫生支出”的“小众”，是特惠性的。应当“桥归桥、路归路”，让各自回归制度本位。

二是明确责任主体。基本医保遵循权利与义务对等原则，体现的是参保者之间的互助共济，政府承担有限责任（如视情况给予适当的税收减免或财政补贴），重特大疾病保障和救助机制遵循的是社会政策要兜底的原则，政府应负兜底的主体责任，而不应以任何形式让渡转移责任。

三是建立专项基金。专项基金是实施重特大疾病保障和救助的物质基础，也是履行主体责任的重要体现。一些国家的做法是，由财政拨出专款和筹集社会资金等建立重特大疾病保障和救助基金，封闭运行、专款专用，我国似宜借鉴。不应采取由基本医保基金中切出一块，这种资金筹资方式，不是在“补短板”，而是“拆东墙补西墙”，也可称作是“剜肉补疮”，甚至是“饮鸩止渴”，隐忧和后患不可小视。

四是按照成本效益原则选择经办机构。谁家经办的成本低、效益高、服务质量好，就由谁经办，不能强行指定经办机构，更不应作出保证经办机构有多少赢利的许诺。

五是在家计调查与本人申报的基础上因人施策。停止普遍施行“二次报销”的做法。真正的扶贫脱贫不能满足于在基本医保的基础上再提高10-15个百分点，而是对发生“灾难性卫生支出”的家庭进行“兜底”式保障和救助（可能是总费用的80%，也可能是100%），这样才能使其免于“因病致贫、因病返贫”。

关键在精准

党的十八届五中全会关于“十三五”规划的建议中之所以提出“实施精准扶贫、精准脱贫，因人因地施策，提高扶贫实效”，这既是对以往那种“粗放”式扶贫的反思，又是在决胜阶段提出的新要求、新目标，是“三严三实”精神在扶贫工作中的生动体现。只有精准，才能把各项扶贫脱贫的政策措施落到实处，落实到户、落实到人头。精准就得精心、精细、精确，只有精心组织、精细工作、精确管理，才能精准施策、精准发力，收到实实在在的精准扶贫的效果。

全民医保助力精准脱贫攻坚能否有所作为，就要在深刻领悟精准扶贫脱贫内涵的基础上，在如下八个方面下真功夫、苦功夫，做艰苦细致的工作：

1摸清底数，夯实基础

精准首先是底数清、数据准。有关部门公布的数据是，目前全国有7000多万的贫困人口，其中因病致贫或返贫的占4成，即3000多万人。就要像“人口普查”一样，通过入户调查、抽样调查等方式，摸清这3000多万人具体分布在哪里，做到胸中有数，不能用“估计、大概、可能、也许、差不多”的思维理念指导医保扶贫，更要避免过去那种“情况不明决心大，底数不清点子多”现象发生。

2因地制宜制定扶贫标准

国家有关部门规定2014年的脱贫标准是年人均纯收入2800元，2020年为4000元。由于我国地方大，各地经济发展和消费水平差异较大（医疗水平与费用差别更大），不能用一把尺子、一个标准，应该因地制宜（一个省或一个中心城市）制定医保扶贫脱贫的政策标准。“一刀切”的办法是不可能做到精准扶贫的。

3建立家计调查、本人申请和“三公”评定制度

在我国目前尚未建立完善的家庭收入和财产登记制度的情况下，实行家计调查、个人申请，再由相关部门和群众代表组成的“医保扶贫委员会”进行公开、公平、公正的评定，这样既可以防止真正因病致贫、返贫的家庭（人员）被漏掉，又可以避免那些虽有病但并不困难的家庭（人员）侥幸得到“帮扶”，而花了“冤枉钱”（这类情况在以往是屡见不鲜的）。

4建立统一的信息平台，做到信息共享

现在不但是政出多门，而且也是数出多门，“官出数字，数字出官”、“抬头数字低头表，需要多少填多少”，绝非坊间的调侃。由于信息不准，给决策、施策造成的误导、误判、误事不可谓不严重。因此，一定要利用整合城乡居民医保制度、统一医保管理体制的有利时机，把信息系统建立健全起来，做到信息及时、全面、准确、共享，为医保助力精准脱贫攻坚提供有力支撑。

5建立一支医保扶贫的专业队伍

精心、精细、精准最终都取决于人，取决于人的“精气神”，取决于人的敬业精神、职业操守和专业水准。有了一支既有爱心和热情，又有专业知识和认真负责的医保扶贫队伍，精准扶贫脱贫政策举措才能落地生根、见到实效。现有的医保经办机构已经是“小马拉大车”、超负荷运转，不少地方靠的是“白加黑、五加二”在奋力拼搏，即使想把医保扶贫做得精细、精准一些，也是“心有余而力不足”。希望有关方面予以重视，建这么一支队伍可以收到“四两拨千斤”的功效，无论如何是值得的。

6实行第三方评估制度

实践证明，开展第三方全程跟踪评估是一个好办法，其最大的好处是可以通过独立全面客观正确的评估，对政策举措是否正确可行、实际效果如何、还存在什么不足、应该怎样改善等及时作出评鉴、提出改进建议，那种“自说自话、自我感觉良好”体制内的事后评估，容易产生误判、误导、误事（往往是“马后炮”或“事后诸葛”），一旦出了问题，又追悔莫及，或者以“缴学费”为遁词，自我开脱。历史上这种教训极其深刻。

7实行医保扶贫脱贫责任制和责任追究制

没有责任也就没有担当，没有责任追究也就没有压力，这样不可能有精准扶贫助贫的。责任落实到肩头，扶贫的举措才能落实到具体人头。

8实施全方位监督制度

精准脱贫的绩效到底如何，千标准万标准，社会的认可度和群众的满意度是核心标准。为了防止“雨过地皮湿”、虚夸其功、谎报政绩的问题发生，政府有关部门、社会各界特别是新闻媒体，既要合力为医保助力精准扶贫攻坚营造适宜的社会环境，正向宣传先进的典型，也要进行全方位的监督。实践一再证明，但凡执政、施策都得有强有力的监督，否则，任何举措都会走偏、失灵、失效，甚至产生腐败的渊薮。

（作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：高星星）