人工耳蜗植入团队培训及教学的体会*



·听力学教育·

人工耳蜗植入团队培训及教学的体会*

时海波1冯艳梅1陈正侬1周慧群1吴雅琴1殷善开1

网络出版时间：2016-4-2615：53

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1553.024.html

对于重度及极重度感音神经性聋患者而言，通过耳外科手术进行人工耳蜗植入是听觉康复的唯一希望[1]。耳蜗位于颞骨深部，管腔狭小、形态抽象，具有特殊的毗邻关系以及多变的生理病理，且功能评估复杂，因此，耳蜗相关手术成为最具挑战性和深刻内涵的耳外科技术。人工耳蜗植入术需要巨大的经济和精力的投入，故对手术成功率的要求很高，国内开展该手术的单位尚未普及；要想成为一名合格的人工耳蜗植入医生，必须具备扎实的相关基本理论知识和手术操作技巧；而系统性的理论与实践的教学培训，更是必不可少的环节。

我国聋病患者数量庞大，潜在的人工耳蜗植入手术任务给临床医师带来巨大挑战。2009年，中国残联和卫生部共同启动了“贫困聋儿人工耳蜗抢救性康复项目”，为方便患儿就近接受听力学评估和人工耳蜗植入手术，联合组织了五省(区)人工耳蜗植入技术的对口支援，上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科被选拔参与该项目的培训及教学工作，在各方积极探索与努力下，较好地完成了教学任务；本项目3年共为1 970例贫困聋儿免费植入人工耳蜗，取得了良好效果。现将人工耳蜗植入技术团队培训及教学的体会总结如下，以期为建立人工耳蜗植入及耳外科临床技能的教学模式提供参考。

1团队合作意识与人工耳蜗植入专科队伍的培养

高效的团队合作是人工耳蜗植入项目有效开展的基础，因此，树立与培养团队意识成为对口支援工作的起点。听觉康复是一项系统工程，不仅需要卫生系统的医疗服务，人工耳蜗植入儿童的术后康复还需要残联及相关康复机构等部门的多方协作[2,3]，尤其是我国大多数儿童病例有待于政府或企业层面的管理与资助。临床医师要充分认识到，医疗机构能提供的人工耳蜗植入术仅是听障患者听觉及言语康复工作的一部分，而患者身份认定、听觉初步筛查以及术后听觉言语康复训练均需要相关康复机构参与并完成；其中，听觉筛查不仅为人工耳蜗植入提供了较为明确的手术适应人群，也为具有较好残余听力、暂不适宜进行人工耳蜗植入手术的患儿提供了听觉康复指导，意义重大。对于很多人工耳蜗植入年龄超过2岁的患儿来说，术后听觉言语康复的重要性更是不言而喻，甚至是决定性的因素。这些都决定了残联及康复等机构在人工耳蜗植入工作中的重要性，各级部门细致与高效的合作也极大地推动了我国儿童人工耳蜗植入事业的快速发展[4]。通过上述理念的建立，项目组统一了工作思路，为迅速启动及顺利解决培训支援工作中遇到的各种问题奠定了良好的基础。

在拟开展人工耳蜗植入医院，教学组开展了跨学科的合作意识以及跨学科医疗团队的培养。除了医务管理部门及耳鼻咽喉头颈外科外，儿童人工耳蜗植入工作至少还涉及手术室、麻醉科、儿科、放射影像科、医学装备科等，各学科均需要掌握相应新知识、新技能，方能顺利启动人工耳蜗植入项目。近年来随着人工耳蜗植入术适应症的进一步拓展，神经内科、神经外科、心内科等学科也参与了一些复杂病例的诊治，进一步丰富了手术安全保障体系。为了快速促进受援单位相关学科人工耳蜗植入联合处置能力，在双方院级管理部门的高度重视与支持下，上述科室负责人到支援单位，采用实地考察的方式，通过与对应专业负责人的交流互动，迅速达到了相关知识拾漏补遗的效果。手术麻醉科掌握了聋哑儿童麻醉的注意事项，并进一步优化了流程，大幅缩短了麻醉等待及手术台次更替的时间，提高了工作效率；放射影像科掌握了耳蜗三维水成像及内听道斜矢状位等特殊成像技术，为耳蜗形态学评估提供了准确信息；儿科开展了针对聋儿的发育状态、智力水平的评估，以便准确把握患儿的身心发展状况；医学装备科针对耳显微手术的需求，配套了手术显微镜、动力系统及面神经监护系统。至此，项目组顺利地完成了受援单位医疗团队的教学培养。

2人工耳蜗植入专科诊疗体系的培养

在建立院级配套体系的基础上，建设一个本专业相互协作、高效准确的诊疗体系是支援工作的中心教学任务。该体系中，人力构成包括能够独立开展人工耳蜗植入手术的医师以及能够独立开展小儿听力学评估的专业技术人员，物质构成包括开展听功能评估的设备与场所。这些均需要建立在受援单位良好的科室管理及耳科临床技能的基础之上，而相关教学培训工作则起着决定性的助推作用，本次培训教学援建工作的高效完成也部分得益于此。

从人工耳蜗植入专科诊疗体系培养的角度来看，完善的听力学检测设施及评估人才的缺乏，可能是很多拟开展人工耳蜗植入单位的短板，应针对性地逐步解决。首先，在相关部门的协调下，项目组充分发挥当地既有优势资源，在起步阶段依据兄弟单位听力测试平台，进行术前听觉评估；同时派遣手术医师及听力师指导初筛患者手术适应症的正确选择。在教学培训的整个过程中，坚持执行快递患儿资料至支援单位，由支援单位的手术医师及听力师二次复核，做好术前把关；对于有疑问的检测或评估结果，提出会诊意见，供双方学习讨论。同时，加快受援单位专业技术人员与检测平台的建设，具体举措包括：采用现场教学培训的方式，邀请培养对象至上级支援单位进行听觉临床及基础知识的强化学习；针对人工耳蜗植入所需的检测技术与评估策略，安排资深临床听力医师进行一对一教学培训；由培训对象对患者作出初步的听力评估结果，考核合格后尚能完成独立评估，并在实践中跟踪完善。由此逐步累积，顺利完成了受援单位听力学评估平台的建设。

3人工耳蜗植入手术团队手术技能的培养

在维护医疗安全这一根本准则之下，如何高效、快速地培养出能独立开展人工耳蜗植入手术的队伍，成为教学工作的核心问题。受援单位经过严格的考核，选拔出具有较好耳科手术基础的医师，在受援单位项目负责人的带领下，包括手术医师、器械护士、巡回护士等手术团队事先至支援单位接受短期强化培训，采用多媒体授课、现场讲解等教学方式[5]。针对手术医师，首先进行颞骨影像资料的读片教学，培训辨别正常与异常解剖结构的能力；其次进行颞骨标本解剖训练，并针对性地讲授人工耳蜗植入的难点与要点[6]；最后是观摩与参与手术，从讲解手术室的布局、医护配合要点等基本知识开始，到手术关键步骤的传授，最终使之获得初步的独立手术体验。对于器械及巡回护士，也进行了手术室内的一对一培训并安排实习。在受援单位进行的手术教学工作中，多次派遣手术医师至受援单位现场指导，依据培养对象的成长状况开展个体化的培训[7]，首先对每例患者的影像资料再次进行术前讨论，要求培养对象结合读片结果，汇报手术中可能遇到的问题及拟采取的解决方案，对不足之处予以现场纠正指导；在手术技能培训方面，首先进行手术演示，向培养对象示范每一步手术操作，讲解要领，继而采取同台手术的模式，进行手把手的传授。经过快速的实践积累，基于“放手不放眼”的原则，采用教师台下指导为辅、培养对象独立上台手术为主的方式，术中遇到问题时教师再上台予以协助，锻炼了培养对象的独立完成手术能力。通过上述渐进性个性化实际操作培训的教学模式，使培养对象在短时期内顺利掌握了独立完成人工耳蜗植入手术的技能，在教学的两年间累计完成儿童人工耳蜗植入术200例，无一例发生相关并发症，顺利成长为合格的人工耳蜗植入医师。

4人工耳蜗植入团队培训教学经验总结

在此次教学过程中，除了必不可少的仪器设备、手术技巧等指导外，还进行了理念培训[8]。采用实地参观、对口交流、小班授课、分步教学等诸多教学模式，保障了学习的高效性和针对性。每一步工作启动之前，结合已有的规范，讲解操作要点，双方讨论交流，得到了良好效果。在解剖训练及手术操作指导过程中，指导教师通过监视器实时监督并指导培养对象的操作，每一步结束后，指导教师点评、指正，从而使培训对象获得了规范、标准的手术技能。采用一对一的授课模式，结合手术原理讲解、病例展示、实际操作指导、操作后反馈等环节，充分体现了对培养对象认真负责的态度和教学理念，收到了良好的教学效果。

如前所述，人工耳蜗植入术既不是听障患儿听觉康复的起点，也不是终点，掌握该技术并非临床医师的全部任务，必须认识到，人工耳蜗植入虽然为千万听障患者带来了听觉与言语康复的希望，但在术后康复效果的个体差异、噪声下的言语识别、复杂病例植入、听觉中枢重塑机制以及降低生产成本等诸多方面，依然面临较多的困难与挑战[9]。在微创、功能保留、疑难复杂病例处理等方面人工耳蜗植入手术仍处于不断革新之中，儿童患者是否及时行人工耳蜗植入将直接影响其听觉言语康复效果。如何通过各级部门的联动，开展多中心、大样本的人工耳蜗植入临床研究，也是目前面临的主要问题之一。

进一步提供高效、便利的人工耳蜗植入服务是耳显微外科医师的必然使命，培养更多、更优秀的人工耳蜗植入团队，系统的相关培训教学工作任重道远，还需要紧跟社会发展，适应当代医疗卫生政策和疾病诊治规范的要求，不断地进行教学改革和创新。

[致谢：感谢受援及支援地区各级医疗及残联部门的大力协助，项目组顺利完成了中残联、国家卫计委下达的对口支援西藏等五省(区)开展“贫困聋儿人工耳蜗抢救性康复项目”对口支援建设任务(卫办医政函〔2012〕1077号)。]

5参考文献

1中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华医学会耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．人工耳蜗植入工作指南(2013)[J]. 中华耳鼻喉头颈外科杂志，2014，49:89.

2江波，陶宝鸿，蔡志毅，等．人工耳蜗植入术后的调试及效果评估分析[J]．中国康复理论与实践，2012,18:1160.

3郗昕.人工耳蜗植入后听力言语康复研究进展[J]. 中华耳科学杂志,2015,13:562.

4戴朴,郗昕,孙喜斌,等.人工耳蜗植入工作指南(2013)修订解读[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,49:96.

5王承龙,冯永,赵素萍，等.多媒体在耳鼻咽喉科教学应用中的体会[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2002,8:144.

6周波，文敏，李宏伟，等．以问题为基础的学习方法在解剖学教学中应用[J].医学教育探索，2009,8：72.

7李永新，王杰，郝欣平.耳科主治医师培养思考[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19：107.

8傅媛媛,路阳,陈红,等.进修医师继续教育课程设置的研究与探讨[J].继续医学教育,2012,26:10.

9冯永.大龄语前聋患者的人工耳蜗植入—一个不容忽略的群体[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2015,21:175.

(2016-03-10收稿)

(本文编辑周涛)

【中图分类号】R764.5

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)03-0277-03

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.014

通讯作者：冯艳梅(Email:feng.yanmei@126.com)

*上海市卫生计划生育委员会“新一轮上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划”(XBR2013085)、上海交通大学医学院“高峰高原计划-研究型医师”项目(20152233)联合资助

1上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科(上海200233)