蠲痹汤加减联合局部封闭治疗肩撞击综合征65例

何 生 郭定聪 陶青云

蠲痹汤加减联合局部封闭治疗肩撞击综合征65例

何 生 郭定聪 陶青云

肩撞击综合征；蠲痹汤；局部封闭

肩撞击综合征，又称为肩峰下疼痛综合征，是指肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征。据统计，由肩撞击综合征引起的肩关节疼痛约占肩关节疾病的44%～65%[1]，好发于经常肩上举、中年以上者，常误诊为肩周炎。近年来，笔者采用蠲痹汤加减联合局部封闭治疗肩撞击综合征，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年6月我科门诊诊治的肩撞击综合征患者130例。随机分成治疗组65例，男42例，女23例；年龄25～67岁，平均年龄（45.4±8.6）岁；病程0.5～24个月，平均（5.7± 5.7）个月；右肩44例，左肩21例。对照组65例，男43例，女22例，年龄24～68岁，平均年龄（45.1±8.3）岁；病程0.5～30个月，平均（5.2±5.8）个月；右肩46例，左肩19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（孕＞0.05）。

1.2 诊断标准 根据临床症状及体征满足以下5项标准中的3项，即可诊断为肩撞击综合征[2-4]:（1）肩峰前下至肱骨大结节区域内压痛阳性；（2）肩关节疼痛弧征阳性；（3）肩撞击试验阳性；（4）肩关节主动活动时疼痛比被动活动更明显；（5）肩峰下表面骨赘形成，肱骨大结节硬化、骨赘形成，冈上肌腱钙化或肩袖撕裂。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准:（1）符合肩撞击综合征诊断标准患者；（2）明确诊断的单一肩关节疾病患者；（3）能遵医嘱治疗患者。排除标准:（1）肩袖全层撕裂患者；（2）肩骨性关节炎或有多种肩关节疾病患者；（3）神经根型颈椎病所致肩部疼痛患者；（4）伴同侧上肢其他疾病患者。中医诊断证候分型[5]:参考《中医病证诊断疗效标准》中冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎及肱二头肌长头腱腱鞘炎诊断依据及症候分类，分为寒湿型、瘀滞型和气血不足型。

2 治疗方法

对照组:患者坐位，常规消毒后，在肩峰外侧前1/3下方1～1.5cm略微凹陷处，顺着肩峰方向进针2～4cm（肥胖患者进针深度可达4～6cm），回抽无血后，缓慢注射封闭液（复方倍他米松注射液1mL+2%利多卡因针2mL），注射时若有较明显阻力或患者有剧烈疼痛时，退出1～2cm后重新调整方向再进针。若2周后仍有疼痛，再次行痛点局封治疗1次。

治疗组:在对照组的基础上,予以中药蠲痹汤加减，基本方:生黄芪20g，羌活、秦艽、海风藤各10g，桑枝15g，姜黄10g，桂枝6g，当归、川芎、乳香各10g，木香、炙甘草各6g。辨证加减，寒盛加附子3～6g，细辛3g；风盛加防风、荆芥各6g；湿盛加防己、萆薢各10g；痛甚加没药10g，延胡索15g；久病入络加蜈蚣1～3条，全蝎3～5g或地龙10g；体虚加党参15～30g。1 天1剂，水煎400mL，分早晚两次饭后温服。2周1个疗程，可服1～2个疗程。

两组治疗期间停用其他止痛类药物，并指导患者进行肩关节负重摆钟牵张训练和内外旋肌肉紧张性等长收缩训练[6]。

观察指标:记录治疗前及治疗4周后肩部疼痛程度及肩关节活动度。肩部疼痛程度采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评价，0分表示完全无痛，10分表示疼痛剧烈难以忍受，患者根据自身肩部疼痛程度评分，VAS评分越高，表示疼痛程度越严重；疼痛改善率=[（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分]×100%。肩关节活动度观察前屈、后伸、外展、内旋及外旋。

统计学方法:应用SPSS17.0统计软件分析处理，治疗总有效率采用百分比表示，组间比较采用χ2检验；人均局封次数采用（s） 表示，组间比较采用t检验，以孕＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[7]治愈:疼痛改善率为100%，肩关节活动度恢复正常；显效:疼痛改善率≥75%，肩关节活动度明显改善，患肢前屈、上举达145°，后臂伸虎口达第12胸椎；有效:疼痛改善率≥25%且＜75%，肩关节活动度部分改善；无效:疼痛改善率＜25%，肩关节活动度无改善。治愈率、显效率、有效率合计为总有效率。

3.2 结 果 治疗组总有效率为93.8%，高于对照组的81.5%，差异有统计学意义（χ2=4.561，孕=0.033）；治疗组人均局封次数（1.26±0.44）次，对照组人均局封次数（1.58±0.50）次,差异有统计学意义（孕＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

4 讨论

肩撞击综合征是由于肩峰下间隙组织病变所致，病理上可分成三期，肩峰下软组织水肿出血期、纤维变性及肌腱滑膜炎期、肩袖撕裂和骨性改变期[2]。早中期患者，以非手术治疗为主，后期部分肩袖撕裂患者或因年老拒绝手术治疗患者，非手术治疗也能获得一定的疗效。本局封液中使用的复方倍他米松含二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠均具有高度的糖皮质激素类活性，可发挥强力的抗炎和抗风湿作用，减轻组织水肿，有效缓解或消除无菌性炎症，根据其代谢特点，两周后决定是否需再次局封治疗。利多卡因是中效局麻药，可阻断疼痛感受的传导，缓解因疼痛所致的局部组织痉挛，有助于改善肩关节活动度。两者联合使用，能够迅速有效消除肩峰下滑囊炎症性渗出和间隙组织水肿，防止组织粘连和纤维化；但准确注射至肩峰下病灶是治疗有效的前提。

肩撞击综合征属于中医学痹证范畴，气血不足、筋骨失养是其内因，劳损、外伤和六淫等是常见外因。该病是在气血不足或退变劳损等基础上，导致肩部筋失濡养与筋骨不健，不荣则痛，又感受风、寒、湿外邪，瘀阻肩部经络，致活动不利；外伤致肩部气血瘀滞亦可发为本病。治疗上以补益气血、祛风散寒、除湿通络为主，拟蠲痹汤加减内服治疗。方中以生黄芪益气固表，利血通痹；羌活、桑枝、海风藤、秦艽祛风除湿，通利关节；当归、川芎、乳香活血止痛，取“血行风自灭”之意；姜黄、桂枝、木香温通经络，行气止痛；炙甘草调和诸药；全方有温而不燥，袪邪而不伤正之优点。

本组结果显示，局部封闭治疗肩撞击综合征能够缓解肩部疼痛和改善肩关节活动度，联合蠲痹汤加减内服治疗，其疗效优于单纯局封治疗。局封联合蠲痹汤加减治疗，不但能减少局封治疗次数，降低局部组织变性萎缩的潜在风险，还能缩短治疗周期，对于病程较短且关节活动无明显障碍者尤为适合。但仍存在样本量较小、评分标准不够量化、无长期随访观察、治疗后未予影像学检查佐证等缺点，还需进行多中心、大样本的临床研究进一步分析总结。

［1］Michener LA，McClure PW，Karduna AR.Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome［J］.Clin Biomech（Bristol Avon），2003，18（5）: 369-379.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第4版.北京:人民军医出版社，2012:1899-1904.

［3］苏江华，张鹏，秦星.肩撞击综合征疼痛特点临床研究［J］.临床误诊误治，2014，27（8）:78-81.

［4］崔国庆，敖英芳，于长隆，等.肩峰下撞击综合征38例临床症状体征分析［J］.临床研究，2000，20（8）:467-469.

［5］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:192-193.

［6］（美）Bruce Carl Anderson著，崔庚译.门诊骨科基础治疗学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2008:22-25.

［7］李杰.透明质酸钠局部注射治疗肩峰下疼痛弧综合征［J］.中医正骨，2004，16（6）:30-31.

（收稿:2015-12-27 修回:2016-04-22）

浙江省台州骨伤医院筋伤科（台州 317500）

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