关节软骨损伤的非手术治疗进展

胡小卫， 韩照岐，姚新苗

(1.杭州市彭埠街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310017;2.浙江体育职业技术学院 附属体育医院，浙江 杭州 311231;3.浙江中医药大学 附属第三医院，浙江 杭州 310009)



·运动人体科学·

关节软骨损伤的非手术治疗进展

胡小卫1，2， 韩照岐2，姚新苗3

(1.杭州市彭埠街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310017;2.浙江体育职业技术学院 附属体育医院，浙江 杭州 311231;3.浙江中医药大学 附属第三医院，浙江 杭州 310009)

关节软骨自身修复能力有限，一旦受损，难于恢复，因此早期干预重于后期修复治疗。早期通过一些非手术的疗法，预防关节软骨损伤、延缓软骨损伤的进程、促进关节软骨修复尤为重要。文章对近十年来临床医学及运动医学关于关节软骨损伤的非手术疗法进展作简要综述，主要从药物治疗、物理因子疗法、中医药治疗及肌内效贴的运用等四方面阐述，尤其对近几年国内新出现的肌内效贴在关节相关疾病与损伤中的运用进行详细阐述，有利于该项新技术在临床及运动队中更好地推广。

关节软骨；软骨损伤；肌内效贴；保守治疗

关节软骨具有复杂的生物力学特征和高度的耐用性，能够通过变形扩大关节负重面，传递载荷，缓冲振荡；光滑的软骨表面还可以在关节面相对运动时把摩擦和磨损降低到最小限度, 减少骨与骨之间的冲击, 进而保护机体免受损伤。然而其自身修复能力有限，自然退变或创伤引起的损伤会导致其结构与功能上不可逆的损害。如何修复关节软骨缺损一直是骨科领域研究的重要问题之一[1]。

当前临床上治疗软骨损伤的方法繁多，主要分为非手术疗法和手术修复疗法。目前主流手术中的微骨折术在直径小于2.0 cm的软骨损伤中(年龄小于35岁)能得到良好的修复，近期效果理想，但修复物是纤维软骨，且远期疗效有待进一步长期随访[2]；骨软骨移植术也存在供体组织来源不足, 受软骨缺损大小的限制, 异体移植还可能有免疫排斥反应及传播疾病的可能, 且术前处理较复杂。Makino等[3]通过动物实验发现, 修复的软骨与正常软骨有组织学差异。目前在软骨组织工程学方法治疗关节软骨缺损方面，已取得了许多的成果，但迄今为止尚未形成一种被广泛认可的治疗方案，在种子细胞、支架、生物因子方面都需要深入研究[4]。Jakobsen等[5]总结大多数软骨研究的方法质量不高，如今没有任何一项技术在临床研究中证明能够使正常的透明软骨再生。因此，早期通过一些非手术的疗法，预防关节软骨损伤、延缓软骨损伤的进程、促进关节软骨修复尤为重要。研究发现，超声刺激、激光刺激及持续被动运动等均能促进软骨修复，适用于轻度患者[6]。近年亦有报道，关节内注射细胞因子以刺激软骨细胞的修复，发现软骨细胞有明显修复反应[7]。祖国医学通过辨证论治在关节软骨的早期治疗中发挥了一定作用。近年来，肌内效贴在运动领域被广泛应用，通过改变关节异常的生物力学结构达到预防损伤的关节软骨进一步恶化的作用。现对关节软骨损伤的非手术疗法研究作简要综述。

1 药物治疗

药物治疗关节软骨损伤主要分为口服和关节内注射两大类。其中,口服非甾体类抗炎药可起到缓解疼、改善症状的作用,但没有促进软骨修复的作用，只作为其它治疗方法的一种补充。氨基葡萄糖是透明质酸和其它黏多糖合成的重要前体[8]，可刺激软骨细胞合成软骨中缺失的蛋白多糖,提高关节液中的透明质酸含量，抑制导致疼痛、组织损伤和关节退行性改变的相关因子的产生,从而可以延缓关节软骨损伤的病理进程，目前临床上应用较广泛。Clegg DO等[9]通过一项多中心、双盲研究，比较了安慰剂、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、盐酸氨基葡萄糖合用硫酸软骨素治疗膝骨性关节炎的临床效果，结果表明对中、重度疼痛的患者，合用盐酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素治疗能使79.2%患者的WOMAC评分显著改善。

关节内注射透明质酸钠补充黏弹性的疗法已被临床广泛应用。透明质酸钠具有改善关节内环境、润滑及缓冲应力、促进合成玻璃酸，起到保护关节软骨并能促进愈合和再生[10]。黄培科等[11]运用玻璃酸钠关节腔内注射结合丹紫康膝冲剂治疗髌骨软化症，总有效率91.7%，取得满意效果；认为中西药物联合使用可起到标本兼治的效果。动物实验证实[12,13]，关节内注射医用O3可改变膝关节腔的内环境，可打断关节软骨损伤的恶性循环，从而促进关节软骨修复再生，延缓关节退行速度。陈付强等[14]观察了玻璃酸钠联合臭氧或复方倍他米松治疗膝骨关节炎的疗效，认为关节腔注射玻璃酸钠联合复方倍他米松治疗膝骨关节炎可明显提高近期疗效，臭氧注射治疗可作为一种补充疗法。有研究表明[15]，糖皮质激素联合使用透明质酸可以发挥抗炎作用的同时，避免激素对关节软骨的损伤。

近年来，富含血小板血浆(PRP)成为治疗关节软骨损伤非手术疗法的一种方向，PRP具有促软骨生成作用[16]。Cugat等[17]采用富含生长因子的血小板治疗运动员软骨缺损和软骨病变，取得较好疗效。Filardo等[18]报道了100例慢性膝关节软骨退行性疾病患者关节内注射PRP治疗随访2年的令人满意结果。李明等[19]发现PRP治疗组与玻璃酸钠组在治疗4个月内均能有效缓解疼痛和改善关节功能，但6个月时PRP治疗组效果明显优于玻璃酸钠组。

2 物理因子治疗

在物理治疗方面，目前研究比较热门的是脉冲电磁场(pulsed electromagnetic field, PEMF)和低强度脉冲式超声波 ( low- intensity pulsed ultrasound, LIPU )。PEMF能诱导骨髓间充质干细胞分化为软骨细胞[20]，还能促进软骨母细胞增殖并向软骨细胞分化[21]。Boopalan等[22]在研究PEMF对兔膝盖全厚度关节骨软骨缺陷的影响时发现，PEMF照射组兔膝盖的骨软骨缺陷得到完全修复。在一项临床研究中，Massari等[23]发现对进行自体软骨细胞移植术的患者施加PEMF照射60d，其临床恢复情况较对照组要好。在接下来的两年时间内，治疗组在日常生活及运动能力的表现上较对照组有明显改善。

贾小林等[24]用LIPU对兔关节软骨损伤的修复作用研究表明, LIPU不仅促进修复组织中纤维母细胞向软骨细胞分化和软骨细胞的成熟,而且促进修复组织中Ⅱ型胶原和蛋白多糖的合成, 有利于软骨缺损内修复组织向透明软骨方向转化。Cook 等[6]认为每天进行LIPU治疗对骨关节软骨缺损修复有明显的积极作用。唐进等[25]通过动物实验表明，LIPU能降低关节软骨及滑膜水通道蛋白3的表达，从而缓解关节肿胀，延缓软骨及滑膜的退变，具有软骨及滑膜保护作用。

3 中医药治疗关节软骨损伤

关节软骨损伤在祖国医学中属于“痹证”、“骨痹”等范畴，“ 痹者闭也，以气血为邪之所闭， 不得通行而痛也” ，气血不足为之本，气滞血瘀为病机之关键。姬军风等[26]实验研究发现地黄膝龙颗粒在一定程度上可以降低骨性关节炎时氧自由基的含量,从而阻止氧自由基对软骨细胞及其基质的损害，保护软骨，防止退变，达到治疗骨关节炎的目的。侯炜等[27]通过动物实验证实“益气化瘀方”通过抑制MMP-13的水平，刺激TIMP-1的合成，从而促进和维持软骨细胞合成Ⅱ型胶原和蛋白多糖，达到保护软骨、延缓关节软骨退变的作用，并在临床上取得满意效果。张洪美等[28]通过中医辩证施治治疗早期膝骨关节炎取得了比塞来昔布联合氨基葡萄糖口服对照组更好的疗效，MRI显示关节软骨改善率中医辨证组为80.0%，对照组为57.6%，有显著差异；认为中医辨证治疗膝骨关节炎能够减少关节滑液分泌, 在软骨破坏区出现大量幼稚软骨细胞, 确有修复软骨作用。另外，艾灸[29]、电针[30]都被证明可以抑制软骨细胞的凋亡，减轻膝关节炎软骨的损伤。

4 肌内效贴的运用

肌内效贴(Kinesio tape, KT)技术起源于上世纪70年代的日本，由日本医师加濑建造(Kenzo Kase)发明并在1973年首次公开其理论和使用方法[31]。目前在运动医学、康复医学中运用越来越普遍。Kase等[32]指出KT是一种有高弹性的贴布，它的作用机理主要取决于贴布的方向和拉力；方向从肌肉的起点开始贴向止点方向，并使用能使贴布原始长度增加50%～75%的拉力，则起到增强肌肉力量(支持肌肉)的作用；相反，方向从肌肉的止点开始KT起点方向，使用能使贴布原始长度增加15%～25%的拉力，则起到抑制肌肉力量(放松肌肉)的作用。KT能使贴扎的皮肤形成皱褶，增加皮肤与肌肉之间的空间，使局部的血流量增加和促进淋巴回流[33]。减轻局部水肿、改善循环、减少局部炎症反应等作用[34]。临床研究表明，KT可以缓解骨骼肌肉疼痛[35]、促进旋转运动[36]、改善矫形外科及神经科患者的功能表现[37]。

近年来，KT作为一种对异常骨骼肌的干预措施越来越流行[38]。用于髌股关节综合征，KT有缓解疼痛、改善活动范围、增加肌肉力量和提高功能表现的作用[39,40]。当对患有髌股关节疼痛的患者作股四头肌促进贴法时，能改善股内、外侧肌肌力平衡状态，使两者的发力更协调[41]。Slupik等[42]用肌电图观察肌内效贴对股四头肌肌力的影响 , 发现贴扎后 2 4 h股四头肌的最大峰值有显著的提高，特别是股内侧肌，而且在移除贴布4 8 h后效应依然存在。由于肌内效贴在临床上没有统一的贴扎方法，起止点、贴布的拉力和数量没有确定的标准，各文献的报道疗效不尽相同。但KT对疼痛的即刻疗效已被很多研究证实，E. Kaya Mutlu等[43]认为KT对膝骨性关节炎疼痛和功能有短期的确切疗效，中长期的疗效有待进一步研究，对肌肉力量的改善不明显。Vercelli S等[44]也认为KT对健康者股四头肌峰力矩没有明显作用。也有学者持肯定的观点，Sudarshan等[45]指出治疗性KT贴扎对提高膝骨性关节炎患者的股四头肌峰力矩有作用，可以改善患者的疼痛和SSCT功能。Oscar M.H. Wong等[46]用等测试仪对健康膝关节贴扎肌内效贴后的关节功能测试后发现，肌内效贴通过皮肤感觉的持续刺激，使肌肉收缩的募集反应更有效，从而缩短股四头肌达到最佳峰力矩的时间，但对提高峰力矩没有明显作用，对被贴扎的股内侧肌有支持作用，可运用到运动损伤的预防和康复治疗。Cho H-y等[47]研究发现适当拉力的肌内效贴能有效地缓解老年膝关节骨性关节炎的疼痛症状，对运动诱发的软骨损伤疼痛效果明显，增加主动活动度和提高关节的本体感觉，是一种安全、有效、便捷的方法，但长期疗效不清楚。肖冰等[48]运用肌内效贴增加肌肉力量、恢复软组织力学平衡、消肿等原理，采用股四头肌、腘绳肌及髌骨支持贴扎法，配合理疗治疗运动员髌骨软化症取得了满意的短期疗效，认为贴扎即刻就能改善局部关节软骨力学平衡，缓解疼痛，有利于运动员早期恢复训练。在另一项膝关节骨性关节炎临床研究中[49]，肌内效贴扎后采用Lequesne肿胀评分和WOMAC功能评分于治疗各时段对两组患者进行疗效评定，在治疗第3天患者肌内效贴组比对照组有显著差异，疗程第7天，两组肿胀度评分比较趋向一致, 但WOMAC功能评分治疗组仍优于对照组。

5 结 论

通过查阅文献发现，目前临床上对关节软骨损伤治疗的方法很多，但没有一种疗法能完全修复软骨。中医药在保守疗法上有很大的优势，在机理方面有待深入研究。目前的研究主要集中在软骨损伤后带来的临床症状上。肌内效贴对改善膝前痛患者的疼痛和功能障碍是有效的，但本身没有直接修复软骨的效果。尽管有研究表明KT对健康者的股四头肌力量及最大力矩是无明显意义的，但也有研究证明对膝骨性关节炎或髌骨软化等膝前痛患者的股四头肌力量和力矩是可以明显改善的。所有的这些研究都指出KT的这种效果仅仅在短期内有效，并没有研究表明中长期的效果如何，有待进一步的研究。

[1] Smith GD, Knutsen G, Richardson JB. A clinical review of catilage repair techniques [J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(4):445-449.

[2] Mithoefer K, McAdams T, Williams RJ, et al. Clinical efficacy of the micro-fracture technique for articular cartilage repair in the knee [J].Am J Sports Med,2009,37(20):53-63.

[3] Makino T, Fujioka H, Kurosaka M, et al . Histologicanalysis of the implanted cartilage in an exact fit osteochondra1 transplantation model [J].Arthroscopy,2001,17(7):747-751.

[4] 罗文,范建楠,叶川.软骨组织工程学方法修复关节软骨缺损[J].中国组织工程研究,2012,16(37):7009-7014.

[5] Jakobsen RB, Engebretsen L, Slauterbeck JR, et al．An analysis of the quality of cartilage repair studies[J]．J Bone Joint Surg Am，2005，87(2):2232-2239.

[6] Cook SD, Salkeld S L , Popich-Patron LS , et al . Improved cartilage repair after treatment with low-intensity pulsed ultrasound [J].Clin Orthop Relat Res,2001,391(10):S231-243.

[7] Moore EE, Bendele AM, Thompson DL, et al . Fibroblast growth factor-18 stimulates chondrogenesis and cartilage repair in a rat model of injury-induced osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2005,13(7):623 -631.

[8] Mc Carty MF. Enhanced synovial production of hyaluronic acid may explain rapid clinical response to high-dose glucosamine in osteoarthritis [J].Med Hypotheses,1998,50(6):507-510.

[9] Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis [J].N Engl J Med,2006,354(8):795-808.

[10] 闫立,梁朝,温建明,等.透明质酸钠黏弹性补充治疗膝骨性关节炎的远期疗效观察[J]．中国骨伤,2010,23(7):547-551.

[11] 黄培科,孙绍裘.丹紫康膝冲剂口服配合玻璃酸钠关节腔注射治疗髌骨软化症60例临床观察[J].中医药导报,2011,17(3):52-53.

[12] 张红宇,高岩峰,赵卫东,等.医用臭氧与透明质酸钠治疗兔膝骨性关节炎的疗效比较[J].中国介入影像与治疗学,2008,5(5):338-341.

[13] 任芹,赵序利,万燕杰.医用臭氧治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].实用疼痛学杂志,2006,2(2):67-69.

[14] 陈付强,刘慧松,胡丹,等.玻璃酸钠联合臭氧或复方倍他米松注射治疗膝骨关节炎临床观察[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(6):325-327.

[15] 王余山．透明质酸钠与糖皮质激素治疗膝骨性关节炎的疗效分析[J].实用临床医药杂志,2007,11(5):138-140.

[16] Akeda K, An HS, Okuma M, et al. Platelet-rich plasma stimulates porcine articular chondrocyte proliferation and matrix biosynthesis[J].Osteoarthritis Cartilage,2006,14(12):1272-1280.

[17] Cugat R, Carrillo JM, Serra I, et al. Articular cartilage defects reconstruction by plasma rich growth factors. In: Zanasi S, Brittberg M, Maracci M, eds. Basic Science, Clinical Repair and Reconstruction of Articular Cartilage Defects: Current Status and Prospects[M]. Timeo: Bologna,2006:801-807.

[18] Filardo G, Kon E, Buda R, et al. Platelet-rich plasma intra-articular knee injections for the treatment of degenerative cartilage lesions and osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(4):528-535.

[19] 李明,张长青,艾自胜,等.关节内注射富血小板血浆对膝关节软骨退行性变的治疗作用[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(10):1192-1196

[20] 邱飞远,何学令,姚晓琳,等.低频脉冲电磁场诱导大鼠骨髓间充质干细胞软骨样细胞分化[J].生物医学工程学杂志,2012,29(3):501-507.

[21] 丁然,游洪波,李锋,等．脉冲磁场与前软骨干细胞向成熟软骨细胞的增殖与分化:与Ihh/PTHrP信号通路活性有关吗?[J].中国组织工程研究与临床康复，2010,14(20)：3615-3619.

[22] Boopalan PR, Arumuqam S, Livinqston A, et al. Pulsed electromagnetic field therapy results in healing of full thickness articular cartilage defect[J].Int Orthop,2011,35(1):143-148.

[23] 周彬,田京.脉冲电磁场治疗关节软骨损伤的研究进展[J],中国临床解剖学杂志,2014,32(1):112-114.

[24] 贾小林,陈文直,司海鹏,等.超声对兔关节软骨损伤的修复作用[J].中华创伤杂志,2004,20(2):97-99.

[25] 唐进,黄良库,彭李华，等.低频脉冲超声干预膝骨关节炎模型兔关节软骨及滑膜水通道蛋白3的表达[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(11):1941-1944.

[26] 姬军风,关建军,张智慧,等.地黄膝龙颗粒治疗兔实验性膝骨关节炎的实验研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(2):296-298.

[27] 侯炜,梁倩倩,何建新,等.益气化瘀方对膝骨关节炎大鼠关节软骨退变的防治作用[J].中西医结合学报,2009,7(2):163-168.

[28] 张洪美,荆琳.自体软骨细胞移植治疗膝骨关节炎的临床研究与应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(8):1509-1511.

[29] 王松,沈霖,肖琳.艾灸疗法影响兔膝骨性关节炎软骨细胞凋亡的效应[J].中国临床康复,2006,10(39):55-58.

[30] 汤剑斌,圣小平,樊天佑.电针治疗对膝骨关节炎兔膝关节软骨细胞凋亡的影响[J].中医正骨,2012,24(4):12-15.

[31] Tsai HJ, Hung HC, Yang JL, et al. Could Kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer-related lymphedema[J].Supportive Care in Cancer,2009,17(11):1353-1360.

[32] Kase K, Wallis J, Kase T. Clinical therapeutic applications of the Kinesio Taping method[M].Tokyo: Ken Ikai Co Ltd,2003:1st ed.

[33] Yoshida A, Kahanov L. The effect of Kinesio taping on lower trunk range of motions[J].Research in Sports Medicine,2007,15(2):103-112.

[34] 郑悦承.软组织贴扎技术[M].台北:合记图书出版社,2007：6-26.

[35] Kalichman L, Vered E, Volchek L. Relieving symptoms of meralgia paresthetica using Kinesio taping[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2010,91(7):1137-1139.

[36] Gonzalez-Iglesias J, Fernandez-de-Las-Penas C, Cleland JA, et al. Short-term effects of cervical Kinesio taping on pain and cervical range of motion in patients with acute whiplash injury [J]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy,2009,39(7):515-521.

[37] Jaraczewska E, Long C. Kinesio taping in stroke: improving functional use of the upper extremity in hemiplegia[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2006,13(3):31-42.

[38] Williams S, Whatman C, Hume PA, et al. Kinesio taping in treatment and prevention of sports injuries[J].Sports Medicine 2012,42(2):153-164.

[39] Aytar A, Ozunlu N, Surenkok O, et al. Initial effects of kinesio? taping in patients with patellofemoral pain syndrome[J].Isokinetics and Exercise Science,2011,19(4):135-142.

[40] Kuru T, Yaliman A, Dereli EE. Comparison of efficiency of Kinesio? taping and electrical stimulation in patients with patellofemoral pain syndrome[J].Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica,2012,46(5):385-392.

[41] Lee CR, Lee DY, Jeong HS, et al. The effects of kinesio taping on VMO and VL EMG activities during stair ascent and descent by persons with patellofemoral pain[J].Journal of Physical Therapy Science.2012,24:153-156.

[42] Slupik A, Dwornik M, Bialoszewski D, et al. Effect of Kinesio Taping on bioelectrical activity of vastus medialis muscle. Preliminary report[J].Ortop Traumatol Rehabil,2007,9(6):644-651.

[43] EK Mutlu, R Mustafaoglu, AR Ozdincler. The effects of kinesio taping on pain, muscle strength and function in subjects with knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis and Cartilage，2015,23(2):A391.

[44] Vercelli S, Sartorio F, Foti C, et al. Immediate effects of kinesiotaping on quadriceps muscle strength[J].Clinical Journal of Sport Medicine，2012，22(4):319-326.

[45] Sudarshan Anandkumar, Shobhalakshmi Sudarshan, Pratima Nagpal. Efficacy of kinesio taping on isokinetic quadriceps torque in knee osteoarthritis[J]. Physiotherapy Theory & Practice，2014,30(6):375-383.

[46] OMH Wong, RTH Cheung, RCT Li. Isokinetic knee function in healthy subjects with and without Kinesio taping[J].Physical Therapy in Sport,2012,13(4):255-258.

[47] HY Cho, EH Kim, J Kim, et al. Kinesio Taping Improves Pain, Range of Motion, and Proprioception in Older Patients with Knee Osteoarthritis[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation,2015,94(3):192-200.

[48] 肖冰,厐杰.肌内效贴扎配合理疗治疗运动员髌骨软化症短期疗效观察[J].中国运动医学杂志,2014,33(1):64-67.

[49] 余波,冯能,祁奇,等.肌内效贴短期缓解膝关节骨性关节炎症状的疗效研究[J]中国康复医学杂志,2012,27(1):56-58.

Progress in Conservative Treatment of Articular Cartilage Injury

HU Xiaowei1，2, HAN Zhao-qi2,YAO Xin-miao3

(1. Pengbu Community Health Service Centers, Hangzhou 310017, China；2. Sports Hospital of Zhejiang Sports Vocational College, Hangzhou 311231, China；3. Zhejiang Chinese Medical University Third Hospital, Hangzhou 310053, China)

rticular cartilage repair ability is limited, once being damaged, it is difficult to restore. So early intervention is better than late repair treatment. Through non-surgical therapy, early prevention of articular cartilage damage, delay the development of cartilage damage, promote the repair of articular cartilage is particularly important. In this paper, the clinical medicine and sports medicine about non-surgical therapy progress of articular cartilage injury are reviewed in the recent ten years. There are four aspects will be elaborated, such as drug therapy, physical therapy, Chinese medicine treatment and the use of the kinesio tape, especially a detailed description is given of the kinesio tape's effect on the joint related diseases and injuries in recent years the domestic, and beneficial to promote the new technology in sports teams.

articular cartilage; cartilage injury; kinesio tape; conservative treatment

浙江省教育厅科研项目(Y201534789)

2016-09-13

胡小卫(1980—)，男，主治医师，硕士，主要研究骨与关节的运动损伤治疗与康复.

姚新苗

G804.7

A

1004-3624(2016)06-0107-05