控制血糖对糖尿病及非糖尿病患者冠状动脉旁路移植术后并发症的影响

梁 恒 朱雄凯 朴知含

控制血糖对糖尿病及非糖尿病患者冠状动脉旁路移植术后并发症的影响

梁 恒 朱雄凯 朴知含

糖尿病；冠状动脉旁路移植术；手术后并发症

随着人民生活水平的提高，我国冠心病的发病率逐年升高，越来越多的患者需要进行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting，CABG）[1]，无论患者是否存在糖尿病，术后多会出现血糖升高[2]。本文总结分析CABG术围手术期有效控制血糖对糖尿病及非糖尿病患者CABG术后相关并发症的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月—2014年10月浙江绿城心血管病医院心脏外科共完成冠心病CABG手术96例，其中非糖尿病患者60例，为未经饮食控制及降糖药物治疗，术前检查空腹血糖≤6.1mmol/L的患者。糖尿病患者36例，诊断均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准[3]。两组患者年龄、性别、基础疾病、左室射血分数情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 术后并发症诊断 切口并发症指各种原因造成胸部、下肢切口愈合不良者。肺部并发症指肺部感染、气胸及各种原因引起的低氧血症、高碳酸血症需辅助呼吸＞72h者。肾功能不全定义为术后48h内血肌酐值上升≥26.4μmol/L；或较基础值增加≥50%；和（或）尿量减少（尿量＜0.5mL/（kg·h），时间＞6h）[4]。术后神经系统并发症指术后新出现的神经系统症状,包括有定位体征的脑梗死,不清醒需呼吸机辅助呼吸72h以上或有明显的昏迷、谵妄症状等[5]。心律失常指术后新出现的心房纤颤、室上性心动过速、频发室性早搏、室性心动过速、心室颤动、二度以上房室传导阻滞等较严重心律失常。围术期心肌缺血（perioperational myocardial ischemia，PMI）指心电图改变出现ST段弓背样抬高，Q波形成等进行性变化，或出现心绞痛,同时伴有酶学检查异常来判定[6]。术后高血糖指手术后在ICU期间出现的高血糖；应激性高血糖指无糖尿病史的患者在应激状态下出现的高血糖，其诊断标准皆为随机测定两次以上，空腹血糖≥7mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L[7]。

表1 两组患者术前情况比较[例（%）]

2 方 法

2.1 手术方法 采用气管插管内静脉复合（芬太尼为主）全身麻醉，放置经食管超声监测心室壁活动。获取大隐静脉备用,经胸骨正中切口获取左侧乳内动脉备用。所有患者手术在体外循环下进行，静脉使用肝素,保持激活凝血时间（activated coagulation time，ACT）在750s以上。建立体外循环后中度低温，心脏停跳下先行左乳内动脉与冠状动脉左前降支血管吻合术，优先恢复左前降支血供，再采用大隐静脉行对角支、钝缘支及右冠血管吻合术。

2.2 围术期血糖控制 糖尿病患者于术前分别采用口服降糖药（格列吡嗪、格列齐特、格列美脲、二甲双胍、阿卡波糖）治疗，5例采用胰岛素治疗,手术前空腹血糖均稳定于4.9～7.0mmol/L。术后所有患者只要血糖＞11.1mmol/L，即给予短效胰岛素泵入控制血糖，在ICU 24h内每2h监测1次指尖血糖，其后为每4h监测1次，根据血糖变化调整胰岛素输注速度，维持空腹血糖5.6～11.1mmol/L（100～200mg/dL）。术后患者进食后恢复期血糖控制参照术前方案重新调整。术后非糖尿病患者血糖5.0～8.1mmol/L。

2.3 统计学方法 使用SPSS12.0软件。正态分布计量资料以（±s） 表示，计数资料采用率表示。计量资料采用非参数检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者手术情况比较 糖尿病组搭桥支数（3.31±0.78）支，体外循环时间（126.91±16.56）min；非糖尿病组为（3.22±0.90）支、（122.73±17.83）min，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组患者术后并发症比较 糖尿病组术后发生高血糖22例（61.11%），非糖尿病组为31例（51.67%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。糖尿病组术后胰岛素使用量（2.01±1.12）U，非糖尿病组为（1.29± 0.85）U，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后切口并发症、肺部并发症、肾功能不全、神经系统并发症、心律失常等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[例（%）]

4 讨论

糖尿病是公认的CABG手术的一个独立危险因素，可明显增加术后感染、低心排血量和神经系统等并发症的发生及死亡率[8]，术后严格控制血糖可改善糖尿病对CABG的不利影响[9-10]。但研究[11-12]发现，非糖尿病患者CABG术后高血糖发生率同样较高，CABG术后急性期严格控制高血糖的重要性越来越受到重视，并被认为可显著降低术后并发症，改善预后。

CABG术后高血糖的常见原因是手术创伤、体外循环肝素化影响及术中降温与复温等应激条件下机体发生一系列神经内分泌、脏器功能和代谢改变[11]，胰岛素反向调节激素如胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌过多，而胰岛素分泌相对减少，从而使糖异生和糖原分解增加，导致血糖增高。此外，心脏术后可能发生胰岛素抵抗[12]，使胰岛素的外周靶组织（主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织）对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，从而引起高血糖。高血糖可发生渗透性利尿，从而影响组织灌注，加重组织缺氧，引起脏器功能障碍；对于冠心病患者，应激性高血糖致胰岛素分泌相对不足，导致心肌细胞糖酵解减少及游离脂肪酸过剩，损伤心肌细胞膜[13]，增加耗氧、降低心肌收缩力而导致泵衰竭，促进心律失常的发生。高血糖影响患者自身免疫，损伤机体抗感染的能力，高血糖给细菌、真菌感染提供能量，增加其繁殖空间，使患者更易出现感染、切口不愈合等并发症[14]。感染则更易导致血糖进一步升高，故在抗感染的同时，控制血糖才是关键，未能控制的血糖升高是CABG手术的主要危险因素。

Furnary等[15]使用连续静脉注射与间断皮下注射胰岛素控制血糖发现，静脉持续注射胰岛素能有效将血糖控制在5.6～11.1mmol/L，明显改善CABG的疗效，减少并发症及死亡。糖尿病患者CABG术后持续给予胰岛素控制血糖，可通过提高中性粒细胞功能预防术后感染的发生[16-17]。术后感染是威胁患者CABG手术效果的重要并发症，高血糖是影响切口愈合的重要因素之一，研究[18]显示，严格控制术后血糖，可降低糖尿病患者感染、切口并发症的发生率。糖尿病会降低肾脏对手术打击、肾毒性药物及低血压的耐受能力，增加术后发生肾功能不全的机会，术后积极预防和处理严重心律失常，维护围手术期肾功能，预防脑部并发症均是降低CABG手术并发症的关键。

本组资料显示，在术前情况基本相当的情况下，糖尿病组与非糖尿病组患者术后高血糖发生率比较，差异无明显统计学意义（P＞0.05），与既往研究相似[11-14]。术后所有患者均按照治疗方案严格控制血糖＜11.1mmol/L，从而减少高血糖对手术的不良影响,两组切口并发症、肺部并发症、肾功能不全、神经系统并发症、心律失常、围术期心肌缺血比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究结果显示，无论糖尿病与非糖尿病患者CABG术后高血糖发生率均较高，围手术期严格控制血糖＜11.1mmol/L（200mg/dL），可明显降低术后并发症。

［1］吴清玉，许建屏，高长青，等.冠状动脉旁路移植术技术指南［J］.中华外科杂志，2006，44（22）：1517-1524.

［2］中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究—中国心脏调查［J］.中华内分泌代谢杂志，2006，22（1）：7-10.

［3］廖志红，孟栋栋，翁建平.糖尿病的诊断标准及新建议［J］.实用医学杂志，2004，20（11）：1212-1213.

［4］杨晓梅，王春生，刘岚，等.成人体外循环心脏手术后急性肾损伤的危险因素分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2013，29（3）：147-150.

［5］杨明山，方思羽，阮旭中.神经系统急症诊断治疗学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1995：535-539.

［6］吴洪斌，胡盛寿，吴清玉，等.冠状动脉旁路移植术后围术期心肌缺血［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9（4）：237-239.

［7］张黎瑛，刘莉，胡莉娟，等.冠状动脉旁路移植术后高血糖临床分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7（2）：116-119.

［8］Jessen ME.Glucose control during cardiac surgery：How sweet it is［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（5）：985-987.

［9］Kadoi Y，Saito S，Fujita N，et al.Risk factors for cognitive dysfunction after coronary artery bypass graft surgery in patients with type 2 diabetes［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2005，129（3）：576-583.

［10］刘岚，赵强，王春生，等.糖尿病对冠状动脉旁路移植术患者术后疗效的影响［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（6）：386-389.

［11］李雅琼，徐东，尚学斌，等.体外循环心脏手术患者围术期血糖及乳酸变化［J］.首都医科大学学报，2015，36（1）：137-140.

［12］熊霞霞，王道庄，邓硕曾.心脏外科手术围术期高血糖的不良影响和治疗［J］.四川医学，2014，35（1）：176-178.

［13］谭今，白连松，张仁宇，等.体外循环术后血糖与预后［J］.重庆医科大学学报，2009，34（10）：1418-1420.

［14］殷嘉晟，姜雷，胡必杰，等.心脏手术围术期严格控制血糖对预防手术部位感染的荟萃分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（12）：2539-2542.

［15］Furnary AP，Gao G，Grunkemeier GL，et al.Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery by-pass grafting［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（5）：1007-1021.

［16］Finfer S，Chittock DR，Su SY，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients［J］.The New England journal of medicine，2009，360（13）：1283-1297.

［17］卢家凯，卿恩明.心脏手术中高血糖的不良影响与控制方法［J］.心肺血管病杂志，2009，28（6）：431-433.

［18］宋保华，蒋平君，王志红.心脏手术患者围手术期严格控制血糖与常规控制血糖比较疗效的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2012，12（10）：1229-1234.

（收稿：2015-10-11 修回：2015-12-11）

浙江绿城心血管病医院重症监护室（杭州 310012）

梁恒，E-mail：liangheng781204@sina.cn