支气管动脉CTA对介入栓塞治疗咯血的指导及应用价值

笪彬彬 赵卫 姜永能 石潆

·血管介入·

支气管动脉CTA对介入栓塞治疗咯血的指导及应用价值

笪彬彬 赵卫 姜永能 石潆

目的 探讨支气管动脉CT血管成像（CTA）对咯血介入治疗的指导作用及效果。方法 将34例咯血患者按介入栓塞治疗前是否行支气管动脉CTA检查分为单纯DSA组及术前CTA组，每组17例。比较两组检出可疑出血动脉情况、手术时间及术后一年复发率，分析术前CTA组的CTA血管检出率。结果 术前CTA组共检出可疑出血动脉28支，单纯DSA组检出31支，并全部予以栓塞。术前CTA组的手术时间为（28.33±7.68）min，低于单纯DSA组的（40.55±10.01）min，差异有统计学意义（t=4.03，P＜0.05）。结论 支气管动脉CTA可以客观评价咯血相关血管的起源、数目及走形，可为术中寻找出血动脉提供准确的定位。并且能减少手术时间及医患人员的辐射剂量，避免漏栓，降低复发几率，对指导咯血的介入治疗有重要的临床应用价值。

咯血； 支气管动脉； CT血管造影； 介入治疗

咯血为最常见的一种临床急重症之一，多由于支气管扩张、肺结核、肺癌及肺血管畸形引起，严重者可危及生命。在未得到及时治疗的情况下其病死率较高[1-4]。支气管动脉栓塞术（Bronchial arterial embolism，BAE）因其止血迅速、可重复操作以及保留患侧肺功能等优点，已在临床上广泛应用，但往往因支气管动脉起源、数目的变异及非支气管动脉参与病灶供血，给栓塞带来一定的难度，也是栓塞术后再次咯血的原因之一[5-6]。本文旨在探讨支气管动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）对咯血介入治疗的指导作用及效果。

对象与方法

一、研究对象

收集2011年8月—2014年8月在我院行BAE的患者34例，男24例，女10例，年龄17～79岁。其中21例反复咯血，13例首次出现急性咯血，咯血量为100～1000 ml/24 h不等，且经内科治疗均无明显改善。原发病为支气管扩张19例，肺结核8例，肺动静脉畸形4例，外周型肺癌2例，膈下动脉肺动脉瘘1例。17例于介入栓塞术前行CTA检查，寻找出血责任动脉，之后行介入栓塞治疗（术前CTA组）；17例单纯行介入栓塞术（单纯DSA组）。CTA检查前需评估患者基本情况体征，特别是大咯血的患者，确保在患者病情平稳情况下进行检查，避免耽误最佳治疗时机。

二、方法

1.检查方法：采用德国西门子双源炫速128层螺旋CT行胸部增强扫描，扫描范围自肺尖至腰1椎体下缘。扫描参数：管电压120 KV，管电流260～300 mAs，螺距0.985，对比剂使用碘海醇（350 mgI/ml），对比剂注射速率4～5 ml/s，注射总量70～90 ml。采用阈值触发技术扫描，触发层面选择降主动脉起始部，触发阈值为120 HU。重建层厚0.6 mm，层距0.6 mm。将重建图像传至工作站进行后处理，采用最大密度投影(MIP)和容积重建(VR)处理来显示所有可能参与病灶区供血的动脉。

2.介入治疗方法：术前完善相关检查（CTA、凝血功能检查，心电图等），对于术前行支气管动脉CTA检查的患者，根据CTA图像资料及患者个体差异，选择cobra、RH或Yashiro导管等，超选至双侧支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉及膈下动脉造影，根据造影明确出血责任动脉后，使用progreat微导管超选至出血动脉远端（避开脊髓前动脉），根据造影表现选用聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵条及弹簧圈进行栓塞，直至出血动脉血流停滞，再次造影复查确认病灶出血血管栓塞良好，手术结束后拔出导管，压迫止血。

三、统计学方法

数据采用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料术中接触射线时间用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

17例术前CTA组的咯血患者中，以动脉增粗、迂曲、 向病灶方向走行等征象视为可疑出血动脉，共检出可疑出血动脉28支，单纯DSA组检出出血动脉31支，以术中DSA检出出血动脉为标准，术前CTA检出率为90.32％（表1）。所有CTA检出的出血动脉通过VR及MIP重建的图像均能观察其起源、开口位置和走形。术中检出出血动脉均能看到出血直接或间接征象（如对比剂外溢，动脉增粗、迂曲，肺部供血区异常染色等），见图1～2。手术时间采用术中射线时间表示，术前CTA组的时间为（28.33±7.68）min，低于单纯DSA组的（40.55±10.01）min，差异有统计学意义（t=4.03，P＜0.05）。术后一年随访，术前CTA组17例患者中，1例再次咯血，复发率为5.88％。单纯DSA组17例患者中，4例再次咯血，复发率为23.52％。再次介入栓塞治疗后，均未再次出血。所有34例咯血患者均栓塞成功，即刻止血率100％。所有病例均未出现截瘫、皮肤局部坏死、脑梗死等严重并发症。

表1 术前CTA组与单纯DSA组检出动脉比较（支）

讨 论

咯血患者的治疗主要有内科、外科及介入3种治疗手段。内科治疗主要是应用止血药物及对症支持治疗，但其效果不稳定。外科手术切除治疗的优点是从根本上切除病变组织，但外科手术一方面创伤大，另一方面部分病人因不能判断出血部位而难以采取手术，造成治疗困难，耽误抢救时机[7]。由于咯血大部分源于支气管动脉（BA）损害，BAE因其止血迅速、微创、可重复操作等优点已成为治疗咯血的重要手段。但是由于支气管动脉异位起源较多，以及非支气管动脉参与病灶供血，给寻找出血责任动脉带来困难[8-9]。

随着CT技术的不断发展以及CTA在支气管动脉的应用，介入检查及治疗前应用CTA观察支气管动脉的影像学特点，能对支气管动脉的起源和走行，尤其是异位起源和畸形的支气管动脉走行路径有充分的认识和相对准确的定位，同时也能发现其他非支气管动脉参与病灶供血，为介入治疗过程提供有价值的信息和指导[10-13]。而CTA图像质量及检出率，可能与对比剂的浓度、流率及重建层厚有关，对比剂浓度大、流率高、重建层厚薄，得出图像质量较好，检出率高。本组采用对比剂为碘海醇（350 mgI/ml），流速为4～5 ml/s，重建层厚为0.6 mm，层距为0.6 mm，保证了检出效果。

本组34例患者中，单纯DSA组的术中射线时间为（40.55±10.01）min，术前CTA组为（28.33±7.68）min，表明术前行CTA检查患者的手术时间短于单纯行DSA介入治疗的患者，术前行CTA检查可缩短手术时间，减少患者及医务人员的辐射时间。但数据标准差较大，考虑与介入手术熟练程度有关。术后一年随访中，术前行CTA检查的17例患者中，1例术后4月再次咯血，原因为侧支循环形成。单纯行DSA治疗的17例患者中，4例再次咯血，3例为术后7天内复发，行CTA检查发现病灶由多只动脉供血，第一次手术未能栓塞完全，1例为术后2周复发，原因为栓塞动脉再通。术后复发虽然与原发病、栓塞材料，手术方法等因素有关，但漏栓是咯血介入治疗术后复发的主要原因之一。可见术前行CTA检查可降低漏栓几率，从而降低术后复发率。

图1 男性患者，24岁，咯血10天。

图2 男性患者，47岁，诊断为支气管扩张症。

术前行CTA检查的17例患者检出可疑出血动脉28支，均可观察其起源和走形。检出率为90.32％（28/31）。经术中造影证实均参与病灶供血，术中DSA检出31支出血动脉，术前CTA未检出的3支责任动脉均为正常起源，但管径较小，分析CTA未检出原因，考虑为对比剂进入小动脉的压力与剂量不足，导致软件无法重建，个体循环快慢差异影响图像采集时间，也是未能检出的原因之一。

综上所述，术前行CTA检查虽未能显示所有病灶供血动脉，但其较高的检出率足以满足临床工作需要，术前应用CTA评估出血动脉，可以为支气管动脉栓塞治疗中寻找出血动脉提供准确的定位作用，有助于介入医师术前明确诊断出血原因及介入手术中有据可依的寻找出血动脉，降低漏栓和咯血复发的风险。术前CTA检查还可缩短介入手术时间，减少医患人员的辐射剂量。总之，术前CTA可作为咯血介入治疗的术前常规检查，能为咯血的介入治疗提供良好的术前指导，具有广泛的临床应用价值。

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Clinical value of bronchial artery CTA on interventional embolization in the treatment of hemoptysis

Da Binbin, Zhao Wei, Jiang Yongneng, Shi Ying.Department of Medical Imaging,First Affliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan 650032,China

Zhao Wei,Email: kyyyzhaowei@foxmail.com

Objective To evaluate the role of bronchial artery CTA on interventional embolization in the treatment of hemoptysis. Methods 34 cases treated with interventional embolization for hemoptysis was included in the study. They were divided into two groups according to whether bronchial artery CTA was performed. Group A (n=17) is those who performed DSA directly without preoperative CTA, while group B (n=17) is those with preoperative CTA peformed.The results of CTA and DSA, technical and clinical outcomes were compared and analyzed. Results 28 hemorrhage arteries were identifed in group B while 31 in group A. All these identifed arteries were embolized successfully. The ray time of group B is shorter than group A ( min:28.33±7.68 vs. 40.55±10.01, t=4.03, P ＜0.05). Conclusions Bronchial artery CTA can objectively evaluate hemoptysis associated vascular origin, number and shape, but the bleeding artery to provide accurate positioning for intraoperative fnding. And can reduce the radiation dose of operation time and the doctors and patients, to avoid leakage bolt reduce the recurrent rate of hemoptysis interventional therapy guidance has wide clinical application value.

Hemoptysis, Bronchial artery, CT angiography, Interventional therapy

2015-11-12)

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.004

650032 昆明医科大学第一附属医院医学影像科

赵卫，Email：kyyyzhaowei@foxmail.com

笪彬彬，赵卫，姜永能，等.支气管动脉CTA对介入栓塞治疗咯血的指导及应用价值[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（1）：13-16.