通心络胶囊联合替罗非班对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉血流灌注和炎性因子的影响

刘纯丽，王 彬，王怀希

·中医·中西医结合·

通心络胶囊联合替罗非班对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉血流灌注和炎性因子的影响

刘纯丽，王 彬，王怀希

目的 观察通心络胶囊联合替罗非班对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后冠状动脉血流灌注和炎性因子的影响。方法 选择昭通市第一人民医院2014年12月—2015年7月收治的行PCI的急性心肌梗死患者86例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组43例。对照组患者PCI前后给予常规药物治疗，观察组患者在对照组基础上于PCI当天给予替罗非班联合通心络胶囊治疗；6个月为1个疗程，两组患者均连续治疗两个疗程。比较两组患者中医综合疗效、治疗后冠状动脉血流灌注情况、治疗前后血清炎性因子水平及治疗期间不良反应发生情况。结果 观察组患者中医综合疗效优于对照组(P<0.05)；治疗后观察组患者TIMI血流分级优于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、细胞间黏附因子1(ICAM-1)、白介素6(IL-6)、氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者血清CRP、TNF-α、ICAM-1、IL-6、NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)；治疗期间两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 通心络胶囊联合替罗非班能有效改善急性心肌梗死患者PCI术后冠状动脉血流灌注，降低血清炎性因子水平，缓解局部炎性反应，且安全性较高。

心肌梗死；通心络胶囊；替罗非班；冠状血管；血流灌注；炎性因子

刘纯丽，王彬，王怀希.通心络胶囊联合替罗非班对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉血流灌注和炎性因子的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(12)：77-80.[www.syxnf.net]

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急性心肌梗死是指冠状动脉供血急剧下降或完全阻断，心肌出现持续且严重的缺血症状，可导致心搏骤停，严重者可导致猝死。急性心肌梗死的主要临床表现有胸骨剧烈疼痛、心律失常、心力衰竭等，其病死率较高，可严重威胁患者的生命安全[1]。近年来，随着介入技术不断发展，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已广泛用于治疗急性心肌梗死，其极大地提高了复杂病变和高危急性心肌梗死患者的临床治愈率[2]，但PCI术后患者普遍存在炎性反应及支架内血栓形成等棘手问题，增加了心血管事件发生风险及死亡风险[3-4]。目前，临床上主要采用抗血小板聚集药物、β-受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂防治PCI术后并发症，其虽能明显降低冠状动脉支架内血栓形成发生率，但患者病死率仍未得到有效改善[5]。中医学在冠心病治疗方面历史悠久、经验丰富，中医学遵循“整体、辨证”的治疗理念，通过调整患者整体功能而改善局部病变，从而达到保护受损心肌、改善预后的目的。本研究旨在观察通心络胶囊联合替罗非班对急性心肌梗死患者PCI术后冠状动脉血流灌注和炎性因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合《内科学》中急性心肌梗死的诊断标准[6]：患者有急性胸痛、胸闷的临床症状，心电图表现符合急性心肌梗死的动态演变，心肌坏死标志物升高；(2)符合《中医内科学》中胸痹心痛的诊断标准[7]，患者以胸部刺痛、绞痛、憋闷为主症，以心悸气促、倦怠少言、头晕乏力、面色苍白等为次症，舌淡紫，脉细涩；(3)近2周内未使用其他药物、未接受其他治疗；(4)年龄20～70岁。排除标准：(1)伴有严重肝脏、肾脏、神经系统及造血系统等原发性疾病者；(2)有脑出血、消化道出血及泌尿系统出血等活动性出血史及凝血机制障碍者；(3)合并急性心肌炎、感染性心内膜炎、风湿性心脏病及血液系统疾病者；(4)合并恶性肿瘤及精神疾病者；(5)妊娠期或哺乳期妇女；(6)对本研究所用药物过敏者；(7)治疗依从性较差而不能配合治疗者。

1.2 一般资料 选取昭通市第一人民医院2014年12月—2015年7月收治的行PCI的急性心肌梗死患者86例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组43例。对照组中男27例，女16例；年龄48～67岁，平均年龄(53.8±2.4)岁；发病至入院时间3～28 h，平均发病至入院时间(5.7±0.6)h；梗死位置：前壁23例，下壁12例，前间壁8例。观察组中男25例，女18例；年龄47～68岁，平均年龄(55.5±2.3)岁；发病至入院时间3～30 h，平均发病至入院时间(5.5±0.7)h；梗死位置：前壁22例，下壁10例，前间壁11例。两组患者性别(χ2=0.195)、年龄(t=3.353)、发病至入院时间(t=1.422)及梗死位置(χ2=0.678)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准,患者对本研究均知情同意。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 (1)PCI术前：给予阿司匹林肠溶片(生产厂家：江苏平光制药有限责任公司；国药准字H32025901；规格：50 mg)治疗，100 mg/次，1次/d，连续治疗3 d，行急诊PCI患者给予阿司匹林肠溶片300 mg顿服；氯吡格雷〔生产厂家：赛诺菲(杭州)制药有限公司；国药准字J20080090；规格：75 mg〕75 mg/次，1次/d，连续治疗2 d，行急诊PCI患者给予氯吡格雷300 mg顿服。(2)PCI术中：使用肝素以保证患者激活凝血时间>300 ms，初始剂量为7 000～10 000 U，手术操作时间每延长1 h则追加剂量1 000 U。(3)PCI术后：低分子肝素0.4 ml/次皮下注射，1次/d，连续治疗3 d；阿司匹林肠溶片100 mg/次，1次/d，终身服用；氯吡格雷75 mg/次，1次/d，连续治疗9个月。

1.3.2 观察组 在对照组患者治疗基础上，观察组患者于手术当天给予替罗非班(生产厂家：杭州中美华东制药有限责任公司；国药准字H20060265；规格：5 mg)治疗，初始剂量10 μg/kg，3 min内推注完毕，之后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度静脉滴注36 h；通心络胶囊(生产厂家：石家庄以岭药业股份有限公司；国药准字Z19980015；规格：0.26 g)4粒/次，3次/d。6个月为1个疗程，两组患者均连续治疗两个疗程。

1.4 观察指标 比较两组患者中医综合疗效、治疗后冠状动脉血流灌注情况、治疗前后血清炎性因子水平及治疗期间不良反应发生情况。

1.4.1 中医综合疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]拟定的临床疗效判定标准。显效：治疗后临床症状、体征得到明显改善，疗效指数>70%；有效：治疗后临床症状、体征有所好转，疗效指数为31%～70%；无效：治疗后临床症状、体征改善不明显，疗效指数为0～30%；加重：治疗后临床症状、体征均出现加重，疗效指数<0。疗效指数= (治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

1.4.2 冠状动脉血流灌注 根据冠状动脉造影TIMI血流分级评估患者冠状动脉血流灌注情况。0级：冠状动脉闭塞，冠状动脉远端无前向血流；1级：部分造影剂能够通过闭塞区域，但不能充盈冠状动脉远端；2级：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但其充盈速度和清除速度较正常冠状动脉延迟超过3个心动周期；3级：造影剂可充盈冠状动脉远端，且在3个心动周期内能够完全清除[9]。

1.4.3 血清炎性因子水平 采集患者清晨空腹静脉血5 ml，分离血清，采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平，仪器为全自动生化仪；采用酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、细胞间黏附分子1(ICAM-1)和白介素6(IL-6)水平；采用电化学发光免疫法检测血清氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平。

1.4.4 不良反应 观察两组患者治疗期间药物不良反应反生情况。

2 结果

2.1 中医综合疗效 观察组患者中医综合疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=1.737，P=0.041，见表1)。

表1 两组患者中医综合疗效比较〔n(%)〕

Table 1 Comparison of TCM comprehensive therapeutic effect between the two groups

组别例数显效有效无效加重对照组4313(30.2)18(41.9)7(16.3)5(11.6)观察组4317(39.5)22(51.2)3(7.0)1(2.3)

2.2 TIMI血流分级 治疗后观察组患者TIMI血流分级优于对照组，差异有统计学意义(u=5.678，P=0.000，见表2)。

表2 两组患者治疗后TIMI血流分级比较〔n(%)〕

Table 2 Comparison of TIMI blood flow grade between the two groups after treatment

组别例数0级1级2级3级对照组4314(32.6)17(39.5)9(20.9)3(7.0)观察组431(2.3)3(7.0)23(53.5)16(37.2)

2.3 炎性因子 治疗前两组患者血清CRP、TNF-α、ICAM-1、IL-6、NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者血清CRP、TNF-α、ICAM-1、IL-6、NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 不良反应 治疗期间对照组患者出现胃部不适2例(4.7%)，观察组患者出现胃部不适3例(7.0%)，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.212，P>0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死是临床常见的急危重症之一，其起病急骤、发病快，可严重危害患者的身体健康。PCI是目前治疗急性心肌梗死的主要方法，其能快速疏通闭塞的冠状动脉，促进缺血心肌再灌注，有效缩小心肌梗死面积。PCI较适用于治疗单一重度斑块，但大部分心肌梗死患者同时存在多个“易损”斑块，且多数患者存在广泛炎性反应[10]；此外，支架内血栓形成极易导致心肌严重缺血，也是心肌梗死患者PCI术后致残、致死的主要原因。因此，加强PCI围术期抗炎及抗血栓治疗可有效提高急性心肌梗死患者手术效果，降低心血管事件再发风险，进而改善患者的生存质量[11]。目前，临床上关于PCI术后支架内血栓形成的具体发病机制尚不完全明确，普遍认为其

表3 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

注：CRP =C反应蛋白，TNF-α=肿瘤坏死因子α，ICAM-1=细胞间黏附分子1，IL-6=白介素6，NT-proBNP =氨基末端B型利钠肽前体

与血管病变类型、支架类型、抗血小板药物治疗及血管内膜受损有关。PCI期间支架置入及球囊扩张等操作会不同程度地损伤血管，导致血管内皮剥落并释放大量炎性因子，继而引发血管重构及支架内血栓形成。CRP、TNF-α、IL-6和ICAM-1是参与免疫及炎性反应的多效性细胞因子，可反映机体炎性反应情况。赵雅琳等[12]研究结果显示，中毒、炎症、感染、创伤后24～28 h内CRP水平明显升高，CRP是参与支架置入术后急性血栓形成的重要炎性因子，能反映冠状动脉病变严重程度；TNF-α和IL-6与机体动脉粥样硬化及血栓形成有关，当TNF-α和IL-6水平升高时，心肌细胞及胞外基质易发生重构，并促进机体炎性细胞黏附聚集，加重炎性反应。罗玮等[13]研究结果显示，NT-proBNP水平与心肌梗死面积具有一定相关性，NT-proBNP水平越低则患者心功能越好。

替罗非班是一种新型的抗血小板药物，其作为GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，对PCI术后血栓形成具有良好的预防作用[14-15]。姜述斌等[16]研究认为，急性心肌梗死患者PCI术后静脉推注大剂量替罗非班能有效降低急性或亚急性支架内血栓形成发生率，并对支架内血栓具有一定清除作用。冯军鹏等[17]研究发现，替罗非班能有效减少急性心肌梗死患者PCI术后支架内血栓形成及并发症的发生，且对改善患者预后具有积极作用；而替罗非班虽具有明显的抗血栓作用，但其抗炎作用较差，难以从根本上改善患者局部病理生理状态。

中医辨证理论认为，急性心肌梗死PCI术后患者为本虚标实、虚实夹杂之证，以心气、血、阴、阳不足为本虚，以痰热、阴寒、痰浊、气滞为标实。故在PCI术后应以益气养阴、通络止痛为主要治疗原则，从整体上调理机体阴阳平衡，改善脏腑功能。通心络胶囊是根据中医络病学说研制出的复方中药制剂，主要成分包括人参、水蛭、赤芍、土鳖虫、蜈蚣、冰片等，具有活血益气、通络止痛等功效[18-19]。方中人参可“补五脏、安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智”，其性温而不燥，药性中和，可大补元气而无伤阴耗血之弊，补益脾肾更兼有生津安神之功效；水蛭性平味微苦，主治血滞经闭、癥瘕积聚等证，具有破血逐瘀、散癥通经之功效；赤芍主邪气腹痛，除血痹，破坚积，止痛，具有凉血活血、通络止痛之功效；土鳖虫性寒味咸，主心腹寒热，具有软坚散结、活血祛瘀之功效；蜈蚣性善走散、通经疏络，具有通络止痛之功效；冰片能走能散，使壅塞通利，则经络条达，具有通络活血之功效。全方以人参为君药，水蛭、赤芍、土鳖虫、蜈蚣为臣药，可助君药充分发挥活血化瘀、通络止痛的功效，冰片为佐使之品，诸药配伍，标本兼施，共奏益气养阴、通络止痛之功效[20]。

本研究将通心络胶囊和替罗非班联合用于行PCI的急性心肌梗死患者，结果显示，观察组患者中医综合疗效、治疗后TIMI血流分级优于对照组，治疗后血清CRP、TNF-α、ICAM-1、IL-6、NT-proBNP水平低于对照组，提示通心络胶囊联合替罗非班能有效改善急性心肌梗死患者冠状动脉血流灌注，降低血清炎性因子水平，缓解局部炎性反应，且安全性较高，值得临床推广应用。

【本文点评】

中医学理论认为，急性心肌梗死属"卒心痛"范畴，包括"厥心痛"和"真心痛"，可分为寒凝心脉、痰浊闭塞、瘀血阻滞、阴血亏虚、阳气虚损等证型。随着现代制药技术及中成药研发水平的不断进步及提高，中药服用方法得以改进、疗效得以提升，但与此同时中医辨证论治原则逐渐弱化，中成药缺乏随症加减及个体化干预等不足逐渐凸显。本研究纳入的急性心肌梗死患者以胸部刺痛、绞痛、憋闷为主，兼有心悸气促、倦怠少言、头晕乏力、面色苍白、舌淡紫、脉细涩等，辨证应属瘀血阻滞、阴血亏虚、阳气虚损等，临床应用通心络胶囊等中成药时仍需斟酌患者辨证分型，以取得最佳治疗效果，不能一概而论。

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(本文编辑：谢武英)

657000云南省昭通市第一人民医院

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.020

2016-09-07；

2016-12-16)