物理与药物治疗对持续性变应性鼻炎的疗效探讨

杜经纬，刘文祥，冯俊，彭涛，李红光，苏莉莎

(1.川北医学院第二临床学院·南充市中心医院耳鼻咽喉科；2.南充市第五人民医院五官科医院，四川 南充 637100)



物理与药物治疗对持续性变应性鼻炎的疗效探讨

杜经纬1，刘文祥2，冯俊1，彭涛1，李红光1，苏莉莎1

(1.川北医学院第二临床学院·南充市中心医院耳鼻咽喉科；2.南充市第五人民医院五官科医院，四川 南充 637100)

目的：探讨物理治疗结合药物治疗对持续性变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的疗效。方法：将192例患者随机分为3组，A组72例，B组70例，C组50例，AB组分别在鼻内镜下行聚焦超声与射频消融治疗，术后应用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻1个月，C组应用糠酸莫米松鼻喷雾剂+西替利嗪片1个月。治疗后随访6个月，用计分法进行疗效评价。结果：总有效率分别为1个月：A组97.2%，B组97.1%，C组96.0%；6个月：A组90.3%，B组87.1%，C组64.0%。3组治疗后1个月症状评分比较，疗效相当，无统计学意义(P>0.05)；3组患者治疗后6个月有效率比较，差异具有显著的统计学意义，A组与B组有效率均高于C组(P<0.05)；治疗后喷嚏症状评分比较，A组优于B组，差异有显著性(P<0.05)，但鼻塞评分比较，B组优于A组，差异有显著性(P<0.05)。结论：两种物理治疗方法联合糠酸莫米松治疗持续性AR，前者改善喷嚏症状优于后者，但改善鼻塞症状不如后者。药物治疗持续性AR的远期疗效不及物理治疗联合药物治疗。聚焦超声联合糠酸莫米松治持续性AR，值得推广，尤其适合中-重度持续性AR患者。

鼻炎；变应性；持续性；物理治疗；药物治疗

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称过敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科常见的变态反应性疾病，该病发病率较高，与生活环境关系密切[1]，严重影响患者的生活质量。自2012年1月以来，本科联合南充市第五人民医院五官科医院采用CZB型超声波鼻炎治疗仪，在鼻内镜下对192例持续性AR患者随机分为3组，分别行聚焦超声联合糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗，等离子射频消融联合糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗，糠酸莫米松鼻喷雾剂联合西替利嗪治疗，对治疗结果进行比较分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在南充市中心医院与南充市第五人民医院耳鼻咽喉科门诊随机抽取中-重度持续性AR患者192例，诊断标准依据2004年及2009年AR诊断和治疗指南[2-3]。将患者随机分为3组，男性98例，女性94例；年龄18～67岁，平均年龄(39.8±7.6)岁，平均病程(6.5±3.2)年。3组患者性别、年龄、病程比较差异无显著性。纳入标准：诊断明确，愿意接受以下治疗方法的患者，所有患者均签署书面知情同意书；排除标准：排除鼻中隔偏曲影响治疗者、急慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉和严重全身性疾病患者，排除对西替利嗪过敏者。治疗前3组患者鼻阻、喷嚏、清涕和鼻痒症状无显著差异(P>0.05)(表1)，可用于后期疗效观察与分析。

表1 组间治疗前症状评分的比较(单向方差分析)

1.2 治疗方法

1.2.1 A组行聚焦超声联合糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗 采用CZB型超声波鼻炎治疗仪(重庆海扶公司)。患者取平卧位，鼻腔黏膜表面麻醉满意后，鼻内镜下，治疗头超声发射窗紧贴鼻腔黏膜扫描，扫描档位为Ⅲ档，速度为2～6 mm/s，扫描间距约4 mm，单位扫描线重复扫描1次。分别扫描双侧鼻中隔筛前神经分布区、双侧下鼻甲鼻后下神经和筛前神经分布区及双侧鼻丘(筛前神经分布区)处黏膜，扫描时间300～600 s，根据病情严重程度适当增减扫描时间。术后用糠酸莫米松鼻喷雾剂(先灵葆雅公司)喷鼻1个月，每日1次，每日晨每侧鼻孔各两喷。术后鼻内镜下复查。3例患者术后半月对疗效不满意，再次手术。

1.2.2 B组行等离子射频消融联合糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗 采用低温等离子射频消融系统(美国解析公司)。患者取平卧位，鼻腔黏膜表面麻醉成功后，鼻内镜下，刀头蘸生理盐水从下鼻甲前端插入黏膜下层直达后端，不穿透，根据下鼻甲肿胀肥厚的具体情况适当增减消融通道与时间。双侧鼻丘处黏膜下也进行消融。术后创面贴附明胶海绵。术后用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻1个月，每日1次，每日晨每侧鼻孔各两喷。术后鼻内镜下复查。

1.2.3 C组行糠酸莫米松鼻喷雾剂联合西替利嗪治疗 糠酸莫米松鼻喷雾剂(内舒拿)喷鼻1个月，每日1次，每日晨每侧鼻孔各两喷；口服盐酸西替利嗪片(比利时联合化工集团医药部)，每次10 mg，每日1次。疗效不满意者可减量继续使用1～2个月。鼻内镜下复查。

1.3 疗效评定标准

依照2004年“兰州会议”的诊治原则和推荐方案，应用视觉模拟量表，采用计分法对术后1个月、6个月进行疗效评定。根据治疗前后症状和体征计总分并计算改善的百分率(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。疗效评定：改善百分率≥66%为显效，25%～65%为有效，≤25%为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学分析

采用SPSS16.0软件包完成全部数据处理，对治疗前、后3组症状评分分别采用单向方差分析，A、B、C组有效率的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组治疗后随访6个月，鼻塞、打喷嚏、鼻痒流清涕、等症状均明显缓解，均无鼻腔黏连、鼻中隔穿孔、鼻腔黏膜萎缩等不良反应或并发症。A组鼻腔黏膜转变为淡红色，下鼻甲水肿减退或消失，打喷嚏症状明显缓解，通气好转或正常；B组鼻腔黏膜外观无明显改变，下鼻甲明显缩小，鼻塞症状明显减轻，鼻痒、流清涕、打喷嚏等症状有所减轻；C组治疗后观察，鼻腔黏膜转变为淡红色，下鼻甲水肿减退或消失，通气好转或正常。

2.1 A、B、C组有效率比较

3组患者治疗后总有效率分别为1个月：A组97.2%，B组97.1%，C组96.0%；6个月：A组90.3%，B组87.1%，C组64.0%。3组患者治疗后1个月有效率比较无统计学意义(χ2=0.97，P=0.62)；3组患者治疗后6个月有效率比较，差异具有显著的统计学意义(χ2=15.76，P=0.00)。3组患者治疗后6个月有效率两两比较，A组与B组比较无统计学意义(χ2=0.35，P=0.56)，A组与C组比较具有统计学意义(χ2=12.51，P=0.00)，B组与C组比较具有统计学意义(χ2=8.96，P=0.00)，A组和B组有效率均高于C组。见表2。

表2 A组与B组治疗持续性AR疗效比较(%)

2.2 A、B、C组间治疗后症状评分比较

3组治疗后6个月鼻塞症状评分比较，具有统计学意义，组间两两比较，AB组之间存在显著差异(P=0.01)，B组鼻塞症状改善优于A组；A组与C组、B组与C组间比较均无统计学意义(P=0.99、0.06)。治疗后6个月喷嚏症状评分比较，3组具有统计学意义，组间两两比较，AB组之间存在显著差异(P=0.00)，A组喷嚏症状改善优于B组；A组与C组、B组与C组间比较均无统计学意义(P=0.13、0.32)。治疗后6个月清涕、鼻痒症状评分比较，3组无显著差异(表3)。

表3 A、B、C组间治疗后症状评分的比较±s)

3 讨论

AR是IgE介导的以鼻塞、流清涕、打喷嚏、鼻痒为主要表现的鼻腔黏膜Ⅰ型变应性疾病，其基本病理改变为炎性介质及细胞因子的释放，炎性细胞的浸润等，导致毛细血管扩张、通透性增高和腺体分泌增加。AR需要治疗的部位是鼻腔黏膜下过度反应的血管、神经、腺体、以及局部浸润的免疫细胞。目前对AR的治疗包括避免接触变应原(环境控制)、药物治疗[4]、免疫治疗[5]、手术治疗[6]、物理治疗[7]、中药治疗等[8]。但每一种治疗都有一定的局限性：环境控制简单有效，但难以实现；药物控制，如鼻用皮质类固醇激素、抗组胺药物等虽可缓解多数患者临床症状，但仍有部分患者疗效欠佳，甚至耐药，停药后症状易反复，且有一定的药物毒副作用，轻度AR以药物治疗为主；免疫治疗仅能使部分AR患者痊愈，且其治疗时间长，治疗费用高，治疗操作要求高，很难广泛应用；中药、针灸等方式在临床应用多年，但缺乏循证医学证据；手术往往用于治疗AR伴有鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉者。因此对AR应考虑个性化及综合治疗。

聚焦超声将体外发射的超声波聚焦到体内病变组织，通过超声的机械效应、热效应和空化效应达到治疗疾病的目的。聚焦超声可穿透鼻腔黏膜作用于鼻黏膜下层过度反应的血管、神经、腺体及局部浸润的免疫细胞，定向形成凝固性坏死点，通过精准的局部破坏来达到治疗目的，但其所穿透的非治疗部位的能量不足以对局部造成损伤[9-10]。因其作用于黏膜下层，对鼻腔黏膜黏液纤毛传输功能无影响。

低温等离子手术系统基本原理是在低温下打断靶区组织细胞分子键，并分解为碳水化合物和氧化物，达到切割和消融的目的，因其使用方便，对周围组织的损伤轻，近年来广泛运用于耳鼻咽喉科，特别是下鼻甲的处理方面，在下鼻甲肥大患者的治疗上有较大优势[11]。因对下鼻甲黏膜属低温损伤，对鼻黏膜黏液纤毛传输功能无明显影响[12]。

糠酸莫米松鼻喷雾剂作为临床上常规使用的一种皮质类固醇激素，在使用24 h后就能发挥抗炎及抗变态反应的作用，减少了炎性介质的产生和释放，抑制细胞因子的产生，并能抑制炎症细胞向鼻黏膜的趋化和移行[13]，是目前治疗AR的有效药物之一。鼻用糖皮质激素、口服第二代抗组胺药物(如西替利嗪等)为广泛推荐治疗AR的一线用药方案，后者对缓解鼻痒、喷嚏症状效果较明显，且比第一代抗组胺药物安全性高，不良反应低。但中-重度持续性AR患者，往往药物治疗效果欠佳，且担心长期用药出现的不良反应，很难坚持长期用药。

结果显示，3种方法治疗持续性AR，治疗后1个月均疗效满意，疗效比较无显著差异，但治疗后6个月的前两种治疗方法的疗效均比药物治疗组(C组)好，说明前两种治疗方案治疗持续性AR均有效，但物理治疗结合药物治疗比药物治疗远期效果更佳。经聚焦超声治疗的患者，治疗后喷嚏等症状评分明显低于等离子治疗对照组，说明其改善打喷嚏症状方面比较明显，优于等离子治疗组；两种治疗后鼻塞评分比较，A组明显高于B组，而鼻痒及清涕症状比较3组均无差异性，说明改善鼻塞症状方面比较明显，等离子治疗优于聚焦超声治疗。考虑聚焦超声的组织消融效果不及等离子射频消融，但对鼻腔黏膜下的血管、神经、腺体的破坏性强于等离子射频消融。对喷嚏症状明显的中-重度持续性AR患者，可考虑聚焦超声联合药物治疗，对于鼻塞表现明显的中-重度持续性AR患者，可考虑等离子射频消融行下鼻甲减容联合药物治疗[14]。而对于轻度间歇性或季节性AR患者，仍然推荐药物治疗。因此，笔者认为治疗AR，应根据其临床症状、持续时间、药物的耐受情况等进行综合分析与治疗，不能局限于单一的治疗方案。

综上所述，用聚焦超声联合皮质类固醇激素鼻喷剂治疗AR，物理治疗结合药物治疗，微创、安全性高、近期疗效可靠[15]，值得临床推广[16-17]，尤其适合中-重度持续性AR患者。对于持续性AR患者聚焦超声治疗后联用糖皮质激素是否能够改善其远期疗效，有必要进行进一步观察与分析[18]。治疗AR这一全球性高发疾病，目前仍然仅限于考虑有效而非治愈，仍然任重而道远。

[1] Zuraimi MS，Tham KW，Chew FT，etal．Home air-conditioning,traffic exposure,and asthma and allergic symptoms among preschool children[J]．Pediatr Allergy Immunol，2011，22(1)：112-118.

[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004年，兰州)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3)：166-167.

[3] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会鼻科组，中华耳鼻喉头颈外科杂志编委会鼻科组．变应性鼻咽诊断和治疗指南(2009年，武夷山)[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(12)：977-978.

[4] 赵勇，石青彦．孟鲁司特钠联合布地奈德鼻喷雾剂治疗变应性鼻炎的近期疗效观察[J]．中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14(6)：388-390.

[5] 卢川，邱前辉，陈少华，等．变应性鼻炎免疫治疗中VAS评分波动情况分析[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26(2)：65-67.

[6] 张田，陈剑秋，林家峰，等．鼻内镜下手术治疗变应性鼻炎伴鼻中隔偏曲疗效观察[J]．山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27(3)：27-29.

[7] 杨海波，黄定强，徐艳红，等．超声聚焦联合布地奈德鼻喷雾剂治疗变应性鼻炎[J]．西部医学，2013，25(4)：519-520.

[8] 李全生，魏庆宇．变应性鼻炎临床实践指南：美国耳鼻咽喉头颈外科学会推荐[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22(9) ：482-486.

[9] 朱瑾．变应性鼻炎治疗新技术：聚焦超声治疗[J]．中国医学文摘(耳鼻咽喉科学)，2006，21(1)：26-30.

[10]李强，杨盈坡，安伟．鼻腔自主神经临床解剖研究——鼻内镜下高能量聚焦超声治疗变应性鼻炎的靶点选择[J]．重庆医科大学学报，2013，38(7)：795-780.

[11]周成勇，刘达根．低温等离子射频消融治疗鼻塞疗效评价[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2005，12(2)：159-161.

[12]Ottaviani F，Capaccio P，Cesana BM，etal．Argon plasma coagulation in the treatment of nonallergic hypertrophic inferior nasal turbinates[J]．American Journal of Otolaryngology，2003，24(5)：306-310.

[13]顾之燕，顾瑞金．变应性鼻炎的药物治疗[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(6)：73-75.

[14]潘芳名，周洁，李泽文．射频消融治疗变应性鼻炎的临床疗效观察[J]．中华全科医学，2012，10(1)：42-43.

[15]陈红江，高明华，李劲松，等．鼻内镜下聚焦超声治疗变应性鼻炎的临床应用[J]．第三军医大学学报，2012，34(13)：1350-1352.

[16]温蓓，何刚．药物和聚焦超声治疗变应性鼻炎的随机对照研究[J]．实用医院临床杂志，2012，9(6)：70-72.

[17]朱晶，洪苏玲，李东，等．聚焦超声治疗变态反应性鼻炎175例疗效观察[J]．激光杂志，2013，34(4)：88-89.

[18]张静茹，魏宏权，夏炎，等．聚焦超声治疗变应性鼻炎患者的2年随访分析[J]．中国医科大学学报，2014，43(3)：263-264.

(学术编辑：唐嗣泉)

Therapeutic effects investigation of physical therapy and pharmacotherapy in the treatment of persistent allergic rhinitis

DU Jing-wei1,LIU Wen-xiang2,FENG Jun1,PENG Tao1,LI Hong-guang1,SU Li-sha1

(1.DepartmentofOtolaryngology,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege;2.NTHospital,NanchongFifthPeople’Hospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the therapeutic effects of physical therapy and pharmacotherapy in the treatment of persistent allergic rhinitis.Methods：192 patients were randomly divided into 3 groups,A group 72 cases,B group 70 cases.A and B group were treated with focused ultrasound and radiofrequency ablation respectively under the endoscope and using spraying Mometasone Furoate Nasal Spray for 1 month after the operation.Patients of C group use the Mometasone Furoate Nasal Spray and Cetirizine Hydrochloride Tablets for 1 month.Follow up for 6 months after treatment and evaluate the curative effect with scoring method.Results：Total effectiveness was as followed:1st months:A group 97.2%,B group 97.1% C group 96.0%;6 months: A group 90.3%,B group 87.1%,C group 64.0%.The curative effect score of three group after the treatment for 1 month have no significant difference(P>0.05).Comparing the efficiency of patients in three groups after treatment for 6 months,there was significant difference of statistically significance.The efficiency of A and B group were higher than group C (P<0.05).A group was better than B group with the score of sneezing after the treatment,the difference was significant (P<0.05).But B group was better than A group with the score of nasal congestion,the difference was significant (P<0.05).Conclusion：The curative effect of treatment with two physical therapy methods combined with mometasone furoate for persistent allergic rhinitis,the former is better than the latter for sneezing,but the improvement of nasal congestion is less than the latter.Long-erm therapeutic effect of drug with AR is less than physical therapy in combination with drug.The treatment with focused ultrasound combined with mometasone furoate for persistent AR is worth promoting, especially suitable for medium and severe persistent AR patients.

Rhinitis；Allergic；Persistent；Physical therapy；Pharmacotherapy

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.011

四川省教育厅基金资助(13ZB0241)；川北医学院博士科研启动基金(CBY13-QD-08)；南充市科学技术和知识产权局(16YFZJ0021)

2016-03-17

杜经纬(1980-)，男，硕士，主治医师。E-mail：djw_2001_2001@126.com

冯俊，E-mail：fjlx8888@163.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.022.html

1005-3697(2016)06-0820-04

R765.21

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