合理使用中药注射剂 减少不良反应发生

苏丽丽白城市卫生急救中心，吉林白城　137000

合理使用中药注射剂减少不良反应发生

苏丽丽
白城市卫生急救中心，吉林白城137000

中国中药注射剂的不良反应集中发生在2009—2012年，2012年以后关于中药注射剂的不良反应通报越来越少。基层卫生机构贮存使用中存在的问题主要包括药品仓库不能满足中药注射剂贮存条件、应用西医西药的理论使用中药注射剂、超剂量用药、选用溶媒不当致不良反应、联合用药引起不良反应、输液速度不当和输液温度的影响，改善药品库房硬件条件、以中医理论为指导辨证论治、严格按说明书推荐剂量使用并选择溶媒、尽量单独使用中药注射剂、加强临床用药监测等措施，避免中药注射剂不良反应的发生。

中药注射剂；不良反应；预防措施

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.11.133

［Abstract］Adverse reactions of TCM injections concentrated in 2009 and 2012，in 2012 after the adverse reactions of TCM injections informed about less and less.Grass-roots health institutions storage using existing problems mainly pharmaceuticals warehouse can not meet the traditional Chinese medicine injections storage conditions，theory of Western medicine to use traditional Chinese medicine injection，overdose，selection of vehicle caused by improper adverse reactions，the combination can cause adverse reactions，improper infusion rate and Effects of fluid temperature should be taken to improve the pharmaceutical warehouse hardware conditions，Chinese medicine theory as a guide diagnosis and treatment，in strict accordance with the instructions recommended dose and select vehicle，try alone TCM injections，strengthening clinical drug monitoring and other measures to avoid the traditional Chinese medicine injection adverse reactions.

［Key words］Traditional Chinese medicine injection；Adverse reactions；Precaution

药品在具有治疗作用的同时，必然存在不良反应。近几十年，随着我国中医药产业的不断发展，中药制剂已经从传统的汤剂、丸剂、散剂、片剂，逐渐发展出越来越多的剂型，尤其中药注射剂的临床应用，彻底改变了人们对中药的认知，也给中医药的现代化带来了一线曙光。中药注射剂在急危重症病人的抢救特别是心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤的治疗中起到了不可替代的作用，如何从实际工作出发，采取有效措施，合理使用中药注射剂，降低严重药品不良反应的发生，保障公众的用药安全是基层医疗机构面临的一个不容忽视的问题。笔者在分析中药注射剂不良反应发生现状的基础上，阐述基层卫生机构贮存使用中存在的问题以及针对问题采取的改进措施。

1　中药注射剂不良反应发生现状

笔者查询了2005—2016年间国家食品药品监督管理局药品不良发应信息通报，2009—2012年是集中发生中药注射剂不良反应的年份，主要涉及中药注射剂有莪术油注射液、莲必治注射液、葛根素注射剂、双黄连注射剂、穿琥宁和炎琥宁注射剂、细辛脑注射剂、生脉注射液、香丹注射液、喜炎平注射液、脉络宁注射剂。自2012年以后关于中药注射剂的不良反应通报越来越少，一方面是基层医疗机构对中药注射剂的不良反应有了一定的认知；另一方面可能由于中药注射剂的不良反应也影响了中药注射剂的临床应用。

2　贮存使用中存在的问题

2.1药品仓库不能满足中药注射剂贮存条件

基层医疗机构的药品仓库普遍存在着面积狭小，没有温湿度监控系统，不能够满足中药注射剂贮存条件，中药注射剂要求在常温条件下贮存，即要求室温10～30℃，湿度45%～47%。夏季室内温度超过30℃时，药品库房内没有空调等温控设备，冬季北方比较寒冷，中药注射剂有冻结的可能，从而严重影响中药注射剂的质量。

2.2应用西医西药的理论使用中药注射剂

临床医师在应用中药注射剂时，往往药不对症。清开灵注射液只适用于温邪内侵、内陷心包所致高热烦躁和小儿痰热惊厥，对于外感表征、发热恶寒的患者并不适用。但是，遇到感冒发热患者时，医生如果使用清开灵注射液，不仅会引发不良反应，而且可加重病情，延长病程，这是典型的中药注射剂滥用例子。以至于临床流行着“发热用清开灵，感冒用双黄连，心脑血管用香丹，体虚就用参麦针”的说法，这严重背离了中药辨证施治的原理，增加了发生药品不良反应的风险。

2.3超剂量用药

有一些临床医生认为中药的毒副作用比较少，用药安全范围较宽，在实际用药中往往随意加大中药注射剂用量，经常出现超说明书用药，这种超剂量用药使得单位体积内微粒个数增加，影响到溶液的澄明度，无形中增加了不良反应的发生机会。通过分析国家药品不良反应监测数据库中关于红花注射液不良反应原因的结果表明，超剂量用药是该药物临床不合理应用的主要表现，其中严重不良反应病例中，17.19%的患者涉及超说明书规定剂量用药。香丹注射液严重不良反应病例报告显示，约15%的病例超说明书规定剂量用药，在个案报告中，1例患者单次最大使用剂量超过1.5倍说明书规定最高剂量。

2.4选用溶媒不当致不良反应

中药注射剂具有较多和较复杂的有效成分，有的成分尚处于未知阶段。此时选用溶媒不当易改变注射剂的物理和化学性状，引起不良反应的发生机会显著增加。这种情况不仅多见于西药注射液，随着中药注射剂的广泛应用，其理化性状改变和不良反应的发生机会也在增加。有人将在药品说明书标示的剂量范围内的参附注射液配伍葡萄糖或生理盐水用药，结果也发生混浊、酸碱度变化和微粒数增加等理化性状改变的现象。有人在生理盐水中加入9种中药注射液，均显著增加了微粒数目；在超纯水和10%葡萄糖注射液中的复方丹参注射液的pH值发生了显著变化，显著增加了5 μm以上微粒数。这些不溶性微粒是引起过敏和热原样反应的主要因素。如研究发现丹参酮注射液与生理盐水、10%氯化钾等混合后出现沉淀，而临床应用中，使用香丹注射液的都是心脑血管疾病患者，普遍年龄较大，往往伴随有糖尿病，出于糖尿病治疗考虑，溶媒偏向选用生理盐水，导致香丹注射液不良反应增多。

2.5联合用药引起不良反应

许多临床医生喜欢中药、西药联合用药，以提高治疗效果，但是因为中药注射剂成分复杂，联合应用西药时，可能出现配伍问题，从而导致严重不良反应的发生。国家药品不良反应监测中心于2001年11月首次通报了清开灵注射剂引起的过敏反应，近年来仍陆续收到有关这种中药注射剂的严重不良反应报告。在关于该药死亡病例的研究报告表明，81%患者存在联合用药问题，8%存在混合静脉滴注多种药品的情况，个例合并1～6种药品，主要为抗病毒和抗菌药物，利巴韦林、双黄连注射剂、青霉素、头孢曲松钠、头孢唑啉钠、头孢噻肟钠、左氧氟沙星、林可霉素、阿奇霉素、阿米卡星、庆大霉素、氨茶碱、地塞米松等为主要合用药品。

使用同一输液器滴注多种混合配伍药物，或在没有其他液体间隔的情况下先后用同一输液器滴注存在配伍禁忌的药品，是联合用药引起不良反应的主要原因。

2.6输液速度不当

临床实践中，应根据药物的性质及治疗需要合理调整输液速度。尤其要合理调整体质虚弱、敏感患者及老年患者的输液滴速，避免由于滴速不适宜所致身体不适和病情恶化的发生。如静脉输注刺五加注射液的速度应在40～50滴/min（成人）之间，滴速不宜过快；又如在过快静脉输注丹参注射液可致轻度头痛的发生。

2.7输液温度的影响

液体和环境温度可影响静脉输液治疗效果。据观察，北方冬季从室外带进的输液发生不良反应的机会多于从空调室内直接取来的输液，究其原因在于液体温度偏低，当其进入体液时不能与机体体温相适应，血管受到刺激后血管壁会发生痉挛，出现寒颤、发热和高血压等不良反应的表现，常见于老年重症患者。

3　减少中药注射剂不良反应的预防措施

3.1改善药品库房硬件条件

进行库房基础设施改造，增建温湿度监控系统，保证中药注射剂在合适的环境中贮存。北方库房应该有冬季取暖系统，夏季库房内应该有空调，加湿机、除湿机等设施设备，并能够与温湿度监控系统联动，保证良好的温湿度条件，从而保证药品质量。

3.2应该以中医理论为指导辨证论治

同一种疾病可以有不同的证候，中医讲究同时辨病辨证。如果药与证相符，就会有显著的治疗效果，不良反应会相应减少；相反，药与证不符，不但疗效效果不佳，还会加重病情，提高不良反应的发生机会。

中药注射剂应在辨证施治原则下用药，不可药不对证。临床医生应加强中药中医基础知识的学习及培训，在临床诊治疾病过程中应仔细诊查患者身体状况，询问用药史以及过敏史，是否为过敏体质。辨清疾病的证型，制定合理的用药方案，防止超范围用药，过敏体质患者如必须用药可作皮试。

3.3应严格按说明书推荐剂量使用

临床医生应该对中药有正确的认识，改变中药无毒或有小毒的观点，认识到中药注射剂已经不同于传统的中药剂型，超剂量应用对人体是有害的。在使用前，临床医生应认真阅读药品说明书，除掌握药物性能外，更应该熟悉药物的用法及用量，严格按照说明书要求的剂量使用，切不可随意加大应用剂量，避免和减少不良反应现象的发生。

3.4按说明书选择溶媒

认真阅读药品说明书，严格按照说明书选择适当的溶媒，使用前注意检查注射剂澄明度，观察药品性状是否与说明书一致，如果理化性状发生改变，应立即停止使用。加入溶媒后，再一次检查澄明度，如果出现上述现象，应该立即停止使用。

3.5尽量单独使用中药注射剂

临床应用中药注射液时应尽量单独使用，不宜与其他药物在同一容器中混合使用。药物联合配伍应用时，护士要严格掌握配伍禁忌，按照“三查七对”原则做好查对工作，禁止使用有混浊及沉淀现象的配伍药品。为防止配伍药物发生化学反应，要间隔一定时间输入两组液体，更换液体时要用生理盐水冲管，避免和降低不良反应的发生机会。

3.6加强临床用药监测

应加强中药注射剂临床用药的监测工作，严格按照药品说明书用药，临床药师要强化与医生护士的沟通交流。如应用川琥宁时应注意观察血小板数量的异常变化，因为应用这种药物尤其是每天600 mg以上会降低血小板数量。临床医生应严格掌握莲必治注射液适应证，应用不合理有引起急性肾功能损害的风险避免联合应用氨基糖苷类等肾毒药物，避免用于儿童、老年、孕妇、哺乳期妇女等不同生理状态下和有肾脏疾患的患者。应强化监测患者的肾功能是否出现异常变化，如有异常变化，应立即就诊，及时检查肾功能变化情况。

综上所述，应用中药注射液时，要严格掌握药物适应证，控制好滴速，密切观察患者病情变化。有些中药注射剂明确滴速要缓慢，中药注射剂应避免或慎用于过敏体质、年老体弱和严重心肺疾患者临床应用时应严格遵守相关要求。在静脉滴注时要细心观察患者的病情变化，及时发现并救治患者出现的不良反应，使病人得到积极有效的治疗。

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Rational Use of Traditional Chinese Medicine Injection to Reduce the Incidence of Adverse Reactions

SU Li-li
Baicheng City Health Emergency Center，Baicheng，Jilin Province，137000 China

R94

A

1672-5654（2016）04（b）-0133-03

苏丽丽（1971.6-），女，吉林白城人，本科，高级讲师，研究方向：药学。

（2016-01-18）