胎盘植入诊疗的研究现状

杨健红 姚毓筠 董 瑜

作者单位：543002 广西梧州市红十字会医院产科



胎盘植入诊疗的研究现状

杨健红 姚毓筠 董 瑜

作者单位：543002 广西梧州市红十字会医院产科

【摘要】胎盘植入是容易引起严重后果的产科并发症之一，甚至需切除子宫来保存产妇生命。临床常用B型超声来诊断胎盘植入，对难以诊断的病例，可使用磁共振成像辅助诊断。目前对胎盘植入的治疗有了更多新的选择，该文就此予以阐述。

【关键词】胎盘植入；诊断；治疗

胎盘植入是容易引起严重后果的产科并发症之一，甚至需切除子宫来保存产妇生命。临床上很少能在产前获得明确诊断，往往在产后发生严重产后出血时才被发现。近年来，随着胎盘植入发生率的升高，国内外许多医疗工作者对此进行了新的探索，对胎盘植入诊治方面有了更多新的选择，现就此进行阐述。

1 胎盘植入的流行病学调查

随着胎盘植入发生率的逐年增加，其发生率各家报道不一，最近国内临床报道的发生率为0.86%～1.93%［1-2］，较30年前发生率增加了10倍［3］。国外文献报道发生率为0.001 4%～0.20%［4］。Solheim等［5-6］认为引起胎盘植入发生的原因有：剖宫产史、胎盘植入病史，子宫肌瘤手术史、子宫内膜损伤或缺失、前置胎盘、疤痕妊娠、多胎妊娠、高龄等。随着国内由于各种原因导致剖宫产率的不断升高，腔镜技术的广泛开展而指征把握不严，子宫肌瘤手术患者不断增多，是引起胎盘植入不断升高的主要原因。

2 胎盘植入的诊断

胎盘植入是指子宫肌层被胎盘绒毛异常侵入，并根据侵入的深浅程度分为胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入。按植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。由于产前无临床症状及监测指标，很少能在产前获得诊断，往往在产后发生严重产后出血时才被发现，最后通过病理检查才能明确诊断。因此，对有高危因素者需加强辅助检查，尤其是凶险型前置胎盘。临床常用B型超声来诊断胎盘植入，如二维超声、彩色多普勒超声、三维B型超声及磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI），这些辅助检查项目对产前诊断较为重要，各有优缺点。

2.1 二维超声、彩色多普勒超声

超声检查在临床上应用较为广泛，它价格低廉、操作简便、安全、无创，是一种较好的产前筛查方法。Chou MM等［7-8］认为目前在诊断胎盘植入方面，应用最多的辅助检查是二维超声联合彩色多普勒。施华芳等［9］研究发现，二维超声联合彩色多普勒诊断胎盘植入的敏感性为95.24%，特异性为94.74%，在诊断胎盘植入时，彩色多普勒显示：膀胱壁与胎盘之间可见漩涡样的异常血流，胎盘基底部存在大量的异常无回声区，其次为胎盘后间隙消失。但超声检查也存在一定的缺陷，由于超声本身的局限性，在产前它难以清楚观察到位于子宫后壁的胎盘。另有学者认为，超声检查在诊断胎盘植入的敏感性不高，国外学者Lam等［10］研究发现，在诊断胎盘植入方面，彩色多普勒的敏感性只有33%。

2.2 三维超声

三维B型超声比二维超声的图像更立体、直观、清晰，更能清楚显示子宫肌层与胎盘之间的异常血管重建，以及胎盘植入损伤的程度。即使缺乏经验的超声医师在诊断胎盘植入时，使用三维B型超声比二维超声诊断符合率高。Chou等［11］研究也证实在胎盘植入的部位及程度的显示方面，三维B型超声比二维超声分辨能力更强。

有国外学者［12］研究认为，三维超声的胎盘植入特有征象如下：（1）胎盘周围血管增多、增粗，排列不规则；（2）在回声暗区伴有脉冲式灌注或湍流，形成了胎盘腔隙血流。而Shin等［13］研究认为，三维B型超声诊断胎盘植入的标准：从底部的角度探测到的多血流信号，其灵敏度、特异度可达97%、92%。

2.3 三维能量多普勒超声（3D power doppler ultrasound，3D-PDU）技术

3D-PDU是近年来出现的一种新型的多普勒技术，对胎盘内血流有高度敏感性，可对血管的分布及类型进行定性评估［14］。其探测到的影像不受入射角度的影响，可再现血管的空间位置及完整的血管网，能较好的判断胎盘植入。因此，3D-PDU比二维超声及彩色多普勒超声在诊断胎盘植入方面更具优势，可观察到异常血管重建及侵入，包括其部位、范围、深度，不但提供了更多的诊断信息［15］，还提高了产前诊断率。国外学者［13］研究结果显示，胎盘植入的产前诊断，3D-PDU、二维灰阶及彩色多普勒超声阳性预测值分别为76%、51%、47%。但3D-PDU技术也存在一定的缺陷，受胎儿阻挡、孕妇呼吸、胎动、后壁胎盘、胎盘面积过大等影响，从而遗漏一些重要诊断信息［16］。

2.4 磁共振成像（MRI）

虽然超声检查在胎盘植入诊断方面是目前主要的筛查方法，但由于技术的局限性，其产前诊断率仍受一定的影响。当超声检查诊断困难时，MRI可以起到重要的补充作用。在诊断胎盘植入的定性及定位方面较超声检查更具优势，而且评价指标稳定、技术成熟［17］。典型的征象为: 子宫结合带低信号消失，胎盘在T2WI上出现低信号条状影，胎盘侵入子宫肌层;胎盘侵入膀胱或周围组织结构等表现得到普遍学者的认同。Eller等［18］报道MRI诊断的灵敏度超过80%，但由于胎盘植入的MRI诊断标准尚未统一，而且检查价格较高，基层医院尚未普及，难以广泛开展。

此外，用于诊断胎盘植入的筛查方法：血清甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）、血清游离胎儿DNA、胎盘信使RNA和DNA微阵列检查，因方法复杂和费用高，缺乏特异性，尚不能常规用于临床。

胎盘植入诊断的金标准：病灶切除或子宫切除后病理检查发现子宫肌层内可见胎盘绒毛膜血管。

3 胎盘植入的治疗

胎盘植入常引起严重的产后大出血，往往需切除子宫以保全孕妇的生命，给社会和家庭造成极大的压力及痛苦。国内外医疗工作者对此进行了许多新的探索，近年来，对胎盘植入的保守治疗有了更多的选择，并得到广大医务工作者的高度重视。。

3.1 保守治疗

3.1.1 药物治疗 临床上常用药物有米非司酮、甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶、天花粉及中药等。

药物治疗的必备条件：一般情况好，血常规、肝肾功能、凝血功能正常，要求保留生育能力，仅限于粘连性胎盘及部分植入性胎盘，并能随时、定期随访者［19］，没有使用药物的禁忌症。

米非司酮是一种类固醇的抗孕激素制剂，具有抗孕激素及抗糖皮质激素作用，能增强妊娠子宫对前列腺素的敏感性，与孕酮竞争受体，导致蜕膜组织变性、坏死，使绒毛膜蜕膜中的细胞处于凋亡状态，最终使残留的植入性胎盘组织坏死剥落。有研究［20］显示单独口服米非司酮50 mg，每天2次，定期复查β-HCG及B型超声，治疗时间视植入性胎盘剥离情况而定，最终治愈率达95.2%，B型超声显示无胎盘组织残留于宫腔内。

甲氨蝶呤（MTX）甲氨蝶呤是一种抗代谢性抗肿瘤药物，是叶酸还原酶抑制剂，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸还原酶不能转化成含有生理活性的四氢叶酸，导致DNA生物合成受阻，并抑制RNA与蛋白质的合成，能选择性抑制增殖中的细胞，从而阻止胎盘滋养细胞分裂、增生，最后引起植入性胎盘组织坏死、脱落、吸收。目前MTX使用方法及用量报道不一。袁春桃等［21］研究认为，单纯使用MTX 50 mg，肌肉注射，隔日1次，连用3～5 d，也取得一定效果。屠京慧等［19］研究显示，MTX 50 mg，肌肉注射，隔日1次，连用3 d，之后配合米非司酮25 g，2次/d，用药时间视随访情况而定，有效率达100%。另外超选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术，可提高局部MTX在血液中的药物浓度，增加药物效价，提高疗效［22］。也有学者［23-24］报道，MTX也可以在超声指导下植入胎盘局部多点注射，注射剂量为50～80 mg，同时配合使用米非司酮，或再加用活血化淤中药，总有效率达81%～100%。连岩等［3］报道使用该方法治疗100多例胎盘植入，取得较好的效果，子宫切除率仅3%。当使用MTX效果不佳时可以改用氟尿嘧啶。

天花粉及中药生化汤：天花粉含有天花粉蛋白，天花粉蛋白可作用于胎盘绒毛滋养层细胞，使之变性坏死，使绒毛膜性腺激素下降，前列腺素合成增加，发动宫缩，促进变性坏死的植入胎盘组织排出。田德明等［25］报道天花粉在胎盘植入的保守治疗中取得了较好的效果，但是注意天花粉的毒副反应，尤其是过敏反应，必要时加用地塞米松以降低其毒性反应。由当归、黄芪、红花、益母草等药组成中药生化汤，几种中药共同作用可促进宫缩，利于子宫内膜的血栓及残留的植入胎盘组织脱落、排出，促使子宫复旧，现多辅助应用于胎盘植入保守治疗［3］。

3.1.2 保守性手术治疗 传统的保守性手术治疗有植入病灶予以刮匙搔刮、剪除，可吸收缝线“8”字或环形缝合结扎出血点，B—lynch法缝合术，宫腔水囊或宫腔纱条填塞，子宫动脉或髂内动脉结扎术止血等，若无效者可行局部病灶肌壁切除并子宫整形。从而免于切除子宫。近年来，随着妇产科介入治疗的进一步发展，动脉栓塞已成为治疗胎盘植入的重要方法，临床上已广泛应用。目前介入技术比较常用的有：血管球囊阻断、子宫动脉或髂内动脉栓塞，宫腔镜电切术。

血管球囊阻断指应用球囊导管阻断供血血管，即在手术中将球囊膨胀，使动脉血流阻断，使术中出血暂时性减少、术野更清楚，手术止血操作顺利，缩短了手术时间，为保留子宫提供更多机会。杨厚林等［26］研究结果显示应用血管球囊低位临时阻断腹主动脉联合双侧子宫动脉塞技术治疗胎盘植入能有效减少术中出血，降低子宫切除率。刘毅等［27］报道，在产前确诊胎盘植入者，在术中使用子宫动脉栓塞联合双侧髂内动脉球囊封堵可使手术出血量减少，从而使保留子宫的机率大大增高，发生并发症的机率也降低。因此，很多学者认为，血管球囊阻断联合动脉塞技术可减少手术出血量和降低子宫切除率。但也有学者认为，由于植入性胎盘的血管分布异常并增生明显，有丰富的侧支循环及新生粗大密集的静脉丛，单纯阻断动脉很难达到止血目的，但能减少手术出血量，提供更多保留子宫的机会，其临床应用价值有待进一步探讨。

宫腔镜电切术是胎盘植入保守治疗的新选择，其优点是可在直视下正确判断植入胎盘组织的大小、部位、并进行取材和组织病理活检，可准确切除植入的胎盘组织，同时可使正常内膜组织免受损伤。有学者［2,28］研究认为对诊断胎盘植入者，先进行药物保守治疗，使用米非司酮或甲氨蝶呤，待血β-HCG降至100 U/L，残留的胎盘组织直径小于5～6 cm，患者阴道流血少时，使用腹腔镜或B型超声监视下行宫腔镜电切术切除植入胎盘组织，可避免操作中发生子宫穿孔，有效率达85.7% ～100%。

3.2 手术治疗

保守治疗中的胎盘植入患者，出现难以控制的出血或危及生命的严重感染时，需立即行切除子宫，以挽救患者生命。有国外学者［30］研究显示，凶险性前置胎盘病例中，发生产前产后出血量＞2 000 ml者占66%。因此，临床上发现凶险性前置胎盘时，术前必须做好一切预防措施及血源的准备，多科协助配合，尽可能保留子宫。因子宫切除将使患者永久丧失生育能力，所以子宫切除应根据病情及患者意愿个体化考虑 。

4 小结

为减少产时和产后发生的并发症，早期以切除子宫为胎盘植入治疗的主要手段，但切除子宫将使患者永久性丧失生育能力，临床上可根据患者的具体病情，对其危险因素早期判断、准确诊断，完全可能在条件允许的情况下采取保守治疗，但必须有严密随访的条件，随时监测出血和感染的发生，严重时予以切除子宫，挽救生命。

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Progress for Diagnosis and Treatment of Placenta Accreta

YANG Jianhong YAO Yujun DONG Yu Department of Obstetrics，Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

【Abstract】

Placenta accreta is a serious complication of obstetrics，the patients with severe placenta accreta need to be the uterus excised. B-scan ultrasonography is a routine method of diagnosis of placenta accreta，magnetic resonance imaging is applied to be assisting examination for case that diagnoses hard，conservative treatment for placenta accreta has achieved a great advance recently，this article is a summary of progress for diagnosis and treatment of placenta accreta.

【Key words】Placenta accreta，Diagnosis，Treatment

【中图分类号】R714

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）03-0063-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.03.045