急诊入院病人院内护理交接记录单的设计与使用

周会兰，尹 钰，庞 飞

(川北医学院附属医院急诊科，四川 南充 637000，472260181@qq.com)



急诊入院病人院内护理交接记录单的设计与使用

周会兰，尹 钰，庞 飞

(川北医学院附属医院急诊科，四川 南充 637000，472260181@qq.com)

目的 规范急诊入院患者的交接，保证患者交接的安全、有序，降低潜在的医患纠纷，提高患者的满意度。方法 遵循明确责任、使用简便、有利病人、方便交接的原则，根据急诊抢救室病人处置常规及急诊入院病人交接关注要点等，自行设计急诊入院病人院内护理交接记录单并应用于临床。 结果 从2014年1月使用以来，无1例相关纠纷与投诉发生，病人交接时间缩短，因交接不清电话询问的次数明显减少，急诊抢救区护士在病人送入病区前的处置更加规范，患者及家属满意率上升。结论 急诊入院病人院内护理交接记录单准确反映了病人的各类信息，便于交接，可减少不安全因素，提高工作效率，同时可规范急诊抢救护理行为，提高医疗服务满意度。

急诊；入院交接；交接记录单；满意度

大部分急诊病人在急诊科经过抢救、早期处理及初步诊断后，因诊断与治疗需要，常须转至相关专科进一步住院治疗。因此，急诊科护士在工作中经常与其他科室交接急诊病人。为了进一步规范急诊与病区对急诊入院患者的交接，保证患者交接的安全、有序，降低潜在的纠纷，提高患者的满意度，笔者所在医院自行设计了急诊入院病人院内护理交接记录单并应用于临床，效果满意。现报告如下。

1 记录单的设计

1.1 设计背景

我院进入急诊科抢救室的患者每月700人次左右。患者在急诊科经过抢救、早期处理及初步诊断后，每月有近400人转至相关专业科室住院治疗。因住院床位紧张，进入急诊科抢救室的患者需经抢救待病情相对稳定或经初步处理及相关辅助检查，诊断相对明确的情况下才收入住院治疗，患者在急诊滞留时间[1,2]平均1小时左右。收入住院的近400人中仅10%左右的患者为极危重患者，此部分患者在送达病区时，将携带危重护理记录单一并交接，并签字确认，复写的危重护理记录单一份给病区存留，一份留存急诊科。收住入院的其他90%的患者在急诊有姓名、年龄、诊断、入抢救室时间、离开抢救室时间、去向等基本信息登记，不书写护理记录，送住院时，向病区口头交接患者已做处置及已做辅助检查。

此模式在运行过程中存在以下主要问题：①患者到达病区后如果短时间内发生病情突变，急诊科不能提供已做处置及患者到达病区时病情情况的文字记录，难以举证，从而产生纠纷或病区与急诊科人员间相互推卸责任。②对因繁忙或责任意识不强，而对进入抢救室的患者未行常规处置即收住入院或处置不当的行为，科室难以进行质量监控。③因口头交接不清或信息传递失误，而患者及家属因年龄、受教育程度等原因又难于完全准确表述已用药物及已做检查时，可造成重复用药或重复检查。基于此，经我科护理质控小组讨论，汇报护理部同意后，于2014年1月设计并要求抢救室患者入院时使用急诊入院病人院内护理交接记录单。

1.2 设计与内容

记录单遵循明确责任、使用简便、有利病人、方便交接的原则，在征求全科护理人员意见基础上，根据抢救室病人处置常规及急诊入院病人交接关注要点等设计而成。初稿完成后交于护理部在全院护士长会上征求各科护士长意见并进行修改完善，最后形成的使用稿以在“□”打“√”和文字记录相结合的形式，将各项内容排版在一张A4纸上，一式两份，自带复写。

记录单包括8部分内容：①病人姓名、性别、年龄、到急诊时间及生命体征；②病人去向、入院诊断、交接时间及交接时生命体征；③病人在急诊已做处置及管道通畅情况；④病人已做辅助检查及报告返回情况；⑤随同带入交接的医疗文件；⑥病人皮肤完整情况；⑦病人的专科情况描述；⑧交接护士签名。

2 记录单的应用

2.1 应用方法

记录单使用前由护理部在全院护士长会上演示、通知并要求各科配合使用，急诊科召开全科护士会统一认识和做法。记录单打印后备放在抢救室，由急诊当班护士根据病人实际情况填写完成。将病人送到病区，与病区接诊人员进行交接，病区护士对交接记录无异议后进行签名确认。一式两份，字迹清楚，内容不允许涂改，一份由病区护士夹入病历，一份由急诊科带回存档。抢救区护理组长每天跟班核查、指导，定期分析及讲评，以保证书写质量，每月整理并装订保存。

2.2 应用效果

进入急诊抢救室后收入住院的患者2013年有4704人，2014年有4716人，2015年有4644人。未使用急诊入院病人院内护理交接记录单前，因病人交接事宜，2013年急诊科与病区间发生纠纷5起，病人向护理部投诉2起。记录单投入使用后，急诊科与各部门衔接紧密、职责明确，2014年、2015年均无1例相关纠纷与投诉发生。急诊与病区交接病人的时间2013年为(10±1.2)分钟，2014年为(5.3±0.6)分钟，2015年为(4.8±0.4)分钟，交接工作效率明显提高。因交接不清电话询问2013年有83例，2014年有13例，2015年有8例，使用交接记录单后电话询问次数明显减少。对急诊抢救区工作的29名护士进行匿名调查，100%的护士反映使用交接记录单可约束其自身行为，规范其在病人送入病区前的处置。护理部每月对患者及家属进行的满意度调查显示，急诊抢救区的满意率2013年平均为91%，2014年为95%，2015年为97%。

3 讨论

3.1 交接记录单准确反映了病人的各类信息，便于交接，可减少不安全因素，提高工作效率

交接记录单记录了病人在急诊期间的基本病情及所做处置，为病区提供了患者病情动态变化信息，方便病区对患者的病情进行系统的回顾，为下一步诊疗提供依据，从而成为了急诊与病区对患者病情及治疗进行交流的重要方式，加强了急诊与病区各科之间的沟通，保持了救治的连续性。

急诊患者病情复杂多变，不可预测性强[3,4]，亲属往往对患者短时间内的病情恶化不能接受，会对医护人员的工作存在异议。在发生纠纷时，举证就成为了关键。《医疗机构病历管理规定》[5]《病历书写基本规范》[6]中对多种急诊记录的形式与归档保存要求都未作明确具体要求。因此，多年来，各医疗机构的急诊记录模式及留存方式缺乏统一标准，急诊记录意识淡漠[7,8]。加之急诊工作繁忙，时间紧，对一些非急危重症患者及在急诊抢救室时间不长的患者，部分医院未写任何护理记录[9]，缺少患者在急诊处置情况的基本信息，科室风险因此提高，医疗纠纷随之增加。交接记录单记录了急诊医护人员接诊、处理、交接等患者情况，诸项内容和护士签名均为原始资料，是重要的医疗护理信息，并与病历一同存档，成为纠纷处理中重要的依据。同时也避免了因口头交接不清、遗漏或遗忘，造成投诉时医务人员内部相互推卸，责任难以明确，从而弥补了目前医院管理中的“交接口”薄弱环节。

传统危重护理记录单书写量大，如果要求每个进入抢救室的患者都书写，因抢救室工作繁忙，在时间上通常比较困难，因此，护士的依从性差。交接记录单大多数项目以在“□”打“√”的形式表示，书写简单，较传统危重护理记录单的书写量大大缩减，护士几乎无书写压力，又能准确记录患者病情、抢救处置情况，同时还方便交接与病历保存，因此，护士书写的依从性强。而病人的基本情况、救治过程简洁明了，内容明确，交接清楚后双方签名即可，很大程度上缩短了交接时间，提高了护理工作效率。另一方面，记录单以书面形式保存，如果对病人的病情及已做处置了解有遗漏或遗忘，可随时核查，避免了病区再次打电话询问急诊，从而节约了病区与急诊双方的工作时间。

3.2 交接记录单有利于规范急诊抢救护理行为，提高护理质量

交接记录单客观记录了急诊医护人员对病人的观察及处置，对于责任意识不强，对进入抢救室的患者不行常规处置即收住入院的行为，通过交接记录单定期核查和质量控制，可以发现其工作责任心不强、不作为行为，通过批评教育可以约束和规范其行为，从而降低护理风险。

持续质量改进是现代质量管理的精髓和核心[10]。通过检查记录单可直观了解当班护士的病情观察能力及抢救水平，对病情观察能力及抢救水平欠佳、护理行为不当的护理人员，通过问题的发现及分析指导，进行讨论和经验总结，可提高其专业水平，从而实现工作质量的持续改进及工作能力的提高。

3.3 交接记录单有利于提高医疗服务满意度，促进医患和谐

为病人提供连续、优质的人性化服务是医疗服务永恒不变的主题[11]。当患者从一个科室转送到另一个科室时，患方往往希望医护人员将自己的情况交代准确、详细。口头交接容易出现项目交接不全、交接内容遗忘等现象，如果再因此向患者或家属核实信息，患者及家属对医护人员可能产生不信任，导致其产生焦虑情绪。如果因此造成重复用药或重复检查，甚至可能会导致投诉及纠纷。

交接记录单客观记录了患者的生命体征、所做检查、抢救治疗措施及专科情况，内容清楚，衔接紧密，不但可对交接双方起到督促作用，加强交接病人的管理，促使交接双方更严谨细致地交接，还可对患者及家属起到一定的心理安抚作用，从而增强其安全感及对医院的信任感，提高其就医满意度。

[1] Ding R,Mccarthy ML,Desmond JS,et al.Characterizing Waiting Room Time, Treatment Time, and Boarding Time in the Emergency Department Using Quantile Regression[J].Acad Emerg Med,2010,17(8):813-823.

[2] 盛洁,席茜,白艳,等.芦山和汶川地震中不同急诊接诊分诊流程对地震伤员急诊滞留时间的影响[J].中国循证医学杂志,2013,13(6):637-640.

[3] 于学忠.急诊医疗纠纷防范[J].中国实用内科杂志,2013,33(5):333-335.

[4] 刘翠华,刘纪宁,刘丹.急诊医疗纠纷分析及防范措施[J].华西医学,2015, 30(6):1046-1048.

[5] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，国家中医药管理局.关于印发《医疗机构病历管理规定2013年版》的通知[Z].2013.

[6] 中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知[Z].2010.

[7] 庞爱华.急诊护理抢救记录缺陷分析[J].中国病案,2016,17(2):17-19.

[8] 陈伟,陈洁,孟颖慧.用急诊抢救关键环节要素标准规范急诊抢救记录[J].中华护理杂志,2015,50(3):325-327.

[9] 周夫萍.急诊抢救工作中存在的护理隐患及对策[J].山东医学高等专科学校学报,2007,29(6):415-416.

[10] 曹桂荣.医院管理学(中)[M].北京:人民卫生出版社,2003:1805-1841.

[11] 焦玉华. 优质护理服务让人文关怀成为护士的职业信仰[J]. 医疗装备, 2016,29(3):172-173.

〔修回日期 2016-11-03〕

〔编 辑 商 丹〕

The Design and Application of Handover Record Sheet for Emergency Admission Patients

ZHOUHuilan,YINYu,PANGFei

(EmergencyDepartment,theAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China,E-mail: 472260181@qq.com)

Objective:To standardize the handover procedure in emergency admission patients, assure the safety and orderliness of patient handover, reduce the potential medical disputes and improve the satisfaction of patients. Method:According to the routine treatment of patients in emergency resuscitation room and the key points of handover, a handover record sheet was designed and applied in clinics,which abided by the rules including clarifying the responsibility, simplicity in practice, benefiting patients and convenience for handover. Results:No medical dispute or complaint was reported after the application since January,2014. The time of handover was shortened and the call inquiries because of unclear handover reduced. The treatment of nurses in emergency rescuing zone was more standard and the satisfaction of patients and their families was improved. Conclusion:The newly designed handover record sheet accurately reflects all kinds of patients' information, facilitates the handover, can reduce the unsafe factor, improves the work efficiency, standardizes nursing behavior in emergency rescuing, and improves the satisfaction of medical service.

Emergency;Admission Handover; Record Sheet；Satisfaction

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.36

R47

A

1001-8565(2016)06-1040-03

2016-07-08〕