走出医学伦理困境：要规则，也要德性

杜治政

(《医学与哲学》杂志社，辽宁 大连 116044，dzz1932@163.com)



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走出医学伦理困境：要规则，也要德性

杜治政

(《医学与哲学》杂志社，辽宁 大连 116044，dzz1932@163.com)

我国20世纪80年代开启的思想解放运动将个人权益从种种束缚中解放出来，极大地调动了医务人员的积极性，但同时在另一方面或者说客观上也诱发了无节制的自由的产生与私欲的极大膨胀，促成了去道德化倾向的形成。而规范伦理适应了新兴市场的需要，能够发挥调节人们之间相互关系的作用，但它的诸多弱点，需要德性伦理的补充。而推动规范伦理与德性伦理的结合，有助于医学走出伦理困境。

去道德化倾向；德性伦理；规范伦理；情感主义；道德多元；道德权威

近几十年来，得益于广大人文学者和社会各方人士的努力，医学伦理已经受到普遍重视，在尊重患者自主权、维护医患双方的合法利益，以及在临床、公共卫生和生物医学研究等方面，立下了不少伦理规矩，在保障医学技术、造福于人民健康方面，发挥了重要作用。但这一切却无法掩饰我国医学道德总体下滑的事实，我国医学道德处于某种困局和危机中。

1 困局与危机

美国著名哲学家阿拉斯代尔·麦金泰尔在1981出版的《德性之后》一书中提出，当代人类道德处于深刻的危机中，表现在以下三方面[1]2：①社会生活中道德判断的运用，是纯主观的和情感的；②个人的道德立场、道德原则和道德价值的选择，是一种没有客观依据的主观选择；③从传统意义上，德性已经发生了质的改变，并从以往社会生活中所占据的中心位置退居到生活的边缘。麦金泰尔的这一判断有助于认识当前医学伦理面临的现实。

当代道德危机的出现有其时代背景。20世纪80年代开启的思想解放运动将个人利益与权利从种种束缚中解放出来，对个人利益和权利的张扬，极大地调动了医务人员的积极性，医疗卫生事业得以迅速发展，医学技术得到迅速提升，但同时也诱发了无节制的自由与私欲的极大膨胀，出现了古今中外少有的医院以赚钱多少论英雄、患者殴打医生等奇怪现象导致了医学道德的严重滑坡、医患关系持续紧张。当今中国的大量现实情况说明，麦金泰尔所说的这种危机，在我国医学界也是存在的，主要表现在如下诸多方面。

1.1 去道德化倾向的出现

“所谓去道德化倾向就是在特定社会实践领域驱除道德，使该领域中的实践摆脱道德的束缚，超越用‘善’与‘恶’这样的范畴进行的评价，或宣称该领域的实践中立于道德，即无所谓道德上的对与错、善与恶。”[2]去道德化就是在人们的各种生活实践中不要道德。

当前医学领域中，去道德化倾向表现在如下方面：①医院不是慈善机构论。近些年来，一些人营造医院不是慈善机构的舆论，为医院的市场化经营辩护。的确，医院不是慈善事业，但医院是一种买卖、一种商业吗？同时，谁又能否认医院不是从慈善事业起步的？谁能否认医学至今仍是一种具有人道主义性质的事业？医院为了持续运营和医务人员获得体面的收入，不能无偿服务，需要收取合理的费用，但难道可因此而否认医院的人道主义救死扶伤的根本宗旨吗？医疗服务产品的公共属性与公立医院的公益性以及我国卫生事业带有一定福利性质的社会公益事业属性决定了医院的运营必须坚持道德导向。②医生也是人，也是经济人。的确，医生和所有的社会人一样，有衣食住行和改善物质福利的需求，医生关注自身的物质生活是天经地义的，社会也应支持医生们有体面的生活，但医生同时也是在长期历史发展中形成的特殊的社会角色，承担着救死扶伤的光荣使命，不能简单的以医生也是人、也是经济人等理由淡化医生的职业使命和道德责任。医生有自己的经济生活，但不能因此认为医生是普通经济人，这与政府公务员、教师不能成为普通经济人一样；③技术无善恶论。为抵制技术的伦理约束，某些学者提出技术无善恶论，这是典型的去道德化倾向。技术与科学不同，科学的任务是认识世界，科学没有善恶之分，但技术的目的是改造客观世界，当然就有应否改造和改造后果良恶的不同，技术是有善恶之分的。核武器就是一种恶技术，所以要禁止，不允许扩散，已经有的要销毁。克隆人技术也不是好技术，所以联合国通过决议禁止；④改名换姓。一些科学家为了逃避伦理约束，将某些存在伦理风险的技术项目“改名换姓”，以逃避技术的伦理审查。如将“人造生命”改称为“合成生物学”，将“转基因作物”改称为“生物技术作物”，将“转基因食品”改称为“生物技术食品”[3]，但这种“改名换姓”的办法并不能摆脱可能遇到的伦理风险，相反可能带来更严重的后果；⑤先干起来再说。当某些技术开发出现伦理争论时，有的学者主张放下争论，先干起来再说，以绕过伦理追问和伦理审查。当今许多医学尖端技术，需要很大的投入，常涉及人类的重大利益和前途，我们怎能不问其未来的风险而贸然行事？怎能接受将来在既成事实面前的被迫认可？任何行为是否正当，首先要有行为正当性的理由，这是人类行为的常规，医学技术的开发不能背离这一常规。⑥自动解决论。有的学者认为，科学技术面临的伦理问题，无需研究讨论，它会在其发展进程中自动解决。对此，著名科学史专家萨顿曾作过精辟的反驳，他说：“技术专家可以如此深深地沉浸在他的问题之中，以至于世界上其他的事情在他的眼里已不复存在，而且他的人情味也可能枯萎消亡。于是在他的心中可能滋长出一种新的激进主义：平静、冷漠，然而是可怕的。”他还说：“如果不经过人性的改正和平衡，激进主义将埋葬文明，并使文明反过来反对自己。”[4]何况在今天，技术已经获得独立自主发展的可能，它已成为一种权力，一种巨大的物质财富，有极大的吸力，怎能在没有伦理干预的情况下自动放弃？

去道德化倾向是一股社会逆流。现代社会由于密切的人际交往，人人都处于多种社会关系中，为使人们的各种社会关系和谐发展和人们的诉求得到满足，对人们行为的德性与规范提出了更多、更高的需求，但去道德化倾向与此反向而行，竭力淡化道德、贬低道德，因而，形成了某些时候对道德的强烈诉求和抵制道德两种倾向对峙的困局，出现了一些人人埋怨他人不讲道德而自身却屡屡以无德行为对待他人的奇特现象，这也正是当今医疗面临的困难所在。一方面，医方要求患者信任医生和医院，患者希望医方忠实于他们的健康利益；而另一方面，医方却将医疗当作买卖，尽可能更多地获利，而患者也时时紧防医方，唯恐自己受骗上当。这就是当前医疗去道德化所造成的现实。

1.2 道德观念多元与无序并存，道德权威沦丧

道德观念多元无疑有助于医学伦理学的繁荣，但无序的多元却是一种灾难。多元存在有序与无序之分。无序的多元，就是没有主导的多元，不产生统一、没有终点的多元，是为多元而多元；无序的多元必然形成无休止的争论，形成各行其是、互不相容、无法找到共识的困局；一种无从对话、无法对话的道德争论，说明当代道德处于严重无序中；无条件地提倡多元，往往成为不负责任和中庸哲学的护身符。什么是有序的多元？就是在多元碰撞中相互取长补短，在相互取长补短中形成某种共识并逐步演化成核心理念，在尊重共识的价值理念前提下，同时保持适应特殊情境下的多元；就是多元与主体理念并存；就是众星拱月。

多元不是目的，而是手段。人们欣赏多元，是因为在多元的环境中，人们可以自由地发挥聪明才智，可以心情舒畅地生活。就道德多元而言多元环境有利于各种道德思想相互交流、取长补短，促进伦理道德的良性循环。人们期望经过多元，经过相互比较，寻求更好的道德理想，有助于人们在相互交往的生活中形成更完美的共识，建设有意义的精神生活，营造和谐团结的氛围。只有一元而无多元，就会是死水一潭；只有多元，而无协调与一致，就会是各自为政，杂乱无章。

无序的道德多元是一种社会灾难。在无序的道德多元环境中，人们处于各种道德观念的“大杂烩”中，各行其是，谁都有理，社会公共秩序无法维持，社会被撕裂；无序的道德多元，必然导致道德权威的丧失，而一个没有道德权威的社会，人们就是一盘散沙，社会就会失去凝聚力；无序的道德多元，必然是社会正气难以发扬，歪风邪气泛滥成灾。在当今医疗保健工作运行中，我们深受无序多元之苦。医生认为患者在诊疗中录音、录像，是对医生的不尊重、不信任；而患者说我们不录像、不录音，你们不承认怎么办？打官司时证据从何而来？患者认为医生不应收红包、收回扣，医生则说我们的工资太低，如何改善自己的生活，我们也是人呀；社会一般认为，医院不应该商业化，不应该用市场的办法经营医院，医院则说，国家投入太少，不用市场的办法医院怎能办下去？如此等等，各方都有自己的理由，找不到彼此接受的道德共同点，各方力量就是在此种困局中博弈和挣扎，这就是当前医疗卫生事业困局的现实。无怪乎麦金泰尔[1]11认为：“这种多元无序并不值得人们欣慰，因为只能把它看成是社会的灾难。”

必须指出，当今的道德危机，并非是没有道德的危机，而是没有道德权威的危机。各种各样的如功利主义，情感主义，道义论、正义论，审丑主义等呈现在世人面前的伦理思想很多，但在如此多的形形色色的伦理思想中，没有在实际上形成社会和医界普遍应遵守的权威伦理，如医疗中的诚信、关爱，医患彼此以己度人。明明是医生尽了力，有些人却要无理取闹，以闹谋财；有得患者明明只应置一个支架就可满足治疗的需要，却要被安置多个。人们的行为不受道德权威的约束，各行其是，社会撕裂为没有共同语言的不同人群，这是当今道德绝对多元无序的悲剧。

1.3 情感主义倾向

当今社会道德危机的突出表现之一，就是道德是非判断完全失去理性，以情感指挥行动，情感主义开始流行。

情感主义是没有理性的伦理决策。“感情主义是这样一种学说：所有的评价性判断，尤其是所有的道德判断，就其在本性上，它们是道德的或是评价性的而言，都不过是爱好、态度或情感的表述。”[1]16无理性的情感主义，将道德判断和选择变成个人爱好、态度或情感的表达，个人的喜恶、爱好，成为行为取舍的标准；在情感主义视域中，道德的理性被挖空，而没有理性驾驭的道德常常意味着对道德的反判。“核心的德性是智慧”，“智慧是一种理智德性；没有这种智慧德性，品格中的任何德性就难以践行。”[1]16“情感主义自我的第二个关键特性：缺乏任何终极标准。不论情感主义自我声言忠于什么标准、原则或价值，这些东西都解释为态度、偏好和选择的表达。”[1]43

静观当前医学领域，这种以情感、爱好为出发点决定自己行为的事例比比皆是。例如，为何要开展克隆人的研究？因为研究者有这种兴趣，想有一鸣惊人的突破，至于为何要克隆人？实现什么目的？有何后果？是从不考虑的；再如，为什么要开展“换头术”？因为研究者有这种兴趣，想要在这方面造就突破，至于将来有谁要求换头？有谁贡献头颅？换头成功后的人是谁？至于说到这种换头研究是为进一步认识颈动脉、神经与颈椎进而为医治类似疾病做准备，但我们可以开展活体人体试验的研究吗？这些都是研究者不予考虑的；无怪乎宾夕法尼亚大学移植研究所所长的外科学教授亚伯拉罕·沙凯德称这种换头计划“与其说是疯狂，不如说是愚蠢”[5]。

1.4 德性被贬损和边缘化

这是当前道德危机的突出表现，也是前者的必然结果。坚持德性、坚持良心的行为被嘲讽、受孤立；维护医生和医院德性的呼声，常被认为是不合潮流的行为，被视为医疗市场化的绊脚石；呼吁不要收红包、不要收回扣的人，被视为是医院的异类，常被调离或辞退，也不为其他医生所欢迎。如此种种道德被贬损和边缘化的现象，表明医学道德已经走向溃败的边缘。

当前道德危机有其外在的原因，但也与诸多因素导致当代人自我规定性丧失的内在因素密切相关。突破传统对个人的束缚是一种历史进步，但其另一后果则是出现了没有任何规定性的自我，即不具备必然的社会内容和社会身份必然性的稳定的自我。今日的许多医生，既是医生、老师、科学研究者，同时也是医院创收、销售医疗服务的商业角色，有的医生本身就担任公司经理，担任医药开发企业的顾问，有的甚或还持有公司的股份。这种失去稳定的，有时甚或是彼此相互矛盾的自我，必然导致客观的、非个人道德标准丧失，道德判断的标准只能出于多个自我，对任何事情都可从不同的自我出发，每个自我都从自身利益出发选择个人所喜爱的东西，这种社会现实必然导致道德解体和道德相对主义。这正是当代道德危机最深刻的内在根源。

2 对规范伦理的反思

17世纪后，适应近代民主国家的需要，“基于古典自然法理论和社会契约论所逐步生成的现代性的规范伦理学开始兴起，并逐步取代了古代美德伦理学的主导地位”[6]，创立了一种具有普遍意义的规范伦理学。规范伦理学适应当代社会多元化、个人角色碎片化和人际交往密切化等特点，以对社会的利害和公正为取舍标准确立人们行为的准则，无疑为当代社会生活正常秩序提供了支撑；没有规范伦理，现代社会的正常生活难以运行。

规范伦理对当代医学具有重要意义。当代的医学实践远比古代、中世纪更为复杂，对死亡、生命技术干预的取舍，对高新技术应用利弊的权衡，对公共卫生问题的行政与技术干预的界限，传统的美德伦理满足不了这方面的要求，以自主、功利、公正、正义为基点的规范伦理学适应时代的需要，为医学技术的应用开辟了道路，为医生、患者提供了共同语言。规范伦理对当代医学功不可没。

但规范伦理存在一定的局限性。普遍规范伦理的践行，必须以人们具有共同遵守普遍规范的德行作为前提，而现代社会对个人自主、自由和利益的张扬，恰恰有形或无形地驱除了应当遵守规范的德行，因而使得规范伦理难以兑现，当今社会许多基本道德规范和医学中的诸多伦理规范，不少常常成为一纸空文，就是人们基本德性缺失的结果。这是因为，行为和行为者的德性是密不可分的。行为是否正确，不仅和行为的道德判断规则有关，也与行为者的禀性是高尚还是卑劣有关。规范伦理忽视了行为规范与行为者的德性的互动关系，忽视了行为不能脱离行为者的动机，而行为者的动机正是行为者意愿诉求的体现。德性不良的人很难切实依照规则本意履行规则。一旦没有德性的支持，规则这种加于人的外在力量就可能变质走样。例如，尊重患者自主、履行知情同意手续，如果失去了对患者生命的敬畏与尊重的品德，就会沦为一纸护身符。在干细胞研究中，韩国出现了黄禹锡，日本发生了“小保方晴子事件”。不是因为他们不知道干细胞研究的伦理规则，而是因为他们的德性缺失致使其践踏了伦理规则，导致了他们有望成功的研究荡然无存。但规则不直接创造美德，美德需要人性的内在提升，规则需要有德性支持。

德性缺失常使规范在某种意义上成为实现目的的手段，成为实现某种目的的附庸。规范伦理以遵守规范为条件为人们的行为开绿灯，只要某种行为的条件满足了，行为就可以放行无阻了，至于行为的目的是什么，规范伦理是不追问的，伦理规范因此而成为实现某种目的的条件或工具，伦理这个本应体现技术等各种行为的宗旨反而成为技术等各种行为的附庸。

当今医学中的一些高新技术，如辅助生殖技术、变性手术、干细胞技术等获得认可后，某些情况下，在无德性的人们心目中，规范可能或在事实上已经成为谋利甚或作恶的手段，2012年北京海淀区人民检察院一处，起诉了由郑某组织的包括医生、护士在内的16人组成的大型出卖人体器官的案件，他们先后盗卖了51枚肾脏器官[7]，就是技术滥用的证明。

道德实践需要理智，也需要情感。道德的基本问题，是不损害人和帮助人[8]17，这两点都离不开情感，不伤害人和帮助人，都是个人情感的延伸，但规范伦理没有为情感留下充分空间。当前医疗实践发生的问题，很多不是没有伦理规范，而是情感的缺失，许多患者对医生没有情感，不少医生对患者也没有情感。双方彼此无情感，规范只会成为形式和空文。规范伦理与德性伦理的结合，也许是拯救当前伦理危机并使之摆脱困境的较好选择。

德性伦理是建立在高度理性基础上的。苏格拉底提出“美德就是知识”的观点，认为美德是一种善，知识就是一切的善，所以美德是知识[9]107。因而，有的学者认为，正是这种扎根于理性基础的德性规劝，应当成为规范伦理学的核心。美国A·R·Jonsen 与A·E·Hellegers两位学者说：“正是这些规劝组成了准则伦理学的核心。正是这些规劝，这些准则才有理由被称作‘伦理学’。这些规劝给予了实用须知以实质性的道德内容，要不是这些内容，这些准则也真不过是一些摆设了。这些规劝在准则中消失，不仅仅意味着引人入胜的、古雅的真、善、美的信念有点感到悲伤的衰亡，它还反映了一个要当医生的人需要什么样的品德根本没有明确的看法。”[10]

3 德性伦理的短与长

德性伦理自古希腊以来，长时间作为调节人们相互关系的道德体系，一直处于道德的主体地位，但由于族群社会、城邦社会的消失和近代市民社会的兴起，以亚里士多德为代表的德性伦理传统发生了中断，规范伦理成为伦理学的主轴。鉴于规范伦理面临上述的诸多困难与矛盾，以麦金泰尔为代表的一批学者倡导的德性伦理，自20世纪80年代以来，引起了人们的广泛关注。

但德性伦理并非万能的，德性伦理学也存在自身的缺陷。德性伦理只是一种价值理念，一种心理状态，在某些特殊情况下，它本身无法也不能告诉我们应该做什么，无法提供行动准则，当今医学高新技术所遇到的种种伦理难题，如基因编辑的伦理问题，德性伦理是难以“给力的”；更重要的是在现代资本社会下，稳定共同体的消失，人们的角色多元多变，“功利”如日中天，要重视和践行德性伦理，面临社会实践方面的难题。“现在只有傻子才追求道德高尚”——某些功利主义者对美德的讥讽，就反映了当前德性伦理的艰难。

美德存在人群上的局限性。美德伦理常被认为是社会精英或其他人群中少数人的品质，它主张人更重要的是“内在好”，主张人应当追求高尚的精神世界，但时下伦理学面临的首要任务，是芸芸众生如何处理基本生活领域的伦理问题，而非自我精神的实现；在当前世俗化的社会环境下，要求芸芸众生以美德处理生活中的问题，需要经历一个长时间的转换过程，这也正是当前一些学者呼吁发扬我国传统医德未能引起医界热切反应的原因。但德性是一个伸缩性较大的概念，美德有高、中、低之分，毫不利己、专门利人，是高尚的美德；利己不损人，不害人，取之有道，也是一种美德；资本社会容不得过多的圣人，但资本社会不能没有最基本的德性支持，如诚实、不偷盗、公平等，应当是社会公民的必备的德性。

德性伦理的应用存在局限性与模糊性。德性伦理在应对医学高新技术面临伦理两难问题时，存在明显的局限性。如呼吸机的撤除、代孕的可行性、安乐死的取舍、基因编辑的伦理决策，仅靠德性伦理是难以定论的。同时，德性、美德，是对人们某种行为的概括和提升，德性伦理存在道德评判的模糊性和难以操作性；如何判断德性的高低，如何评判美德、中德和基本德性，都是难以具体化的。德性伦理常是描述性的，但描述是很难以用于评判的。

德性伦理是以行为者为中心、而非以行为为中心的伦理学，它所关心的是人在being而非行为doing的状态；它强调“我应该是什么样的人”而非“我应该做什么事”；它采用特定的具有德性的概念，如好、善、恶，弥补了规范伦理道义、正义、责任、公平作为基本概念的不足；它基于行为者的德性，从个体的内在特质动机和个人特有品格出发，做出对人类行为的评价，而动机与品质是这种评价不可缺少的。德性伦理在人类社会长期发展中起了重要作用。

但德性伦理也有其诸多优势。首先是它体现了伦理的自律，而任何道德行为都是自律与他律的结合；没有自律，仅有他律，难以构成理想的伦理秩序；规范伦理尽管规范做得很好，如果没有行为者的自律，规范是很难得到执行的。当前医疗实践中许多科学规范和伦理规范，未能得以切实的执行，未能收到预期的效果，很多是由于执行者缺乏自律精神所致。

美德的特质是自我超越，因而具有无穷的魅力，能做出在常态情况下难以做到的事。在医疗实践中，具有美德的医生能将个人利害置之度外，将死亡边缘的患者救过来，能想方设法以最少的消耗收到最好的医疗效果，这些都是只按规范办事难以做到的；德性伦理强调行为者的品质，而行为者的品质是一种具有无穷潜力和广泛道德意义的道德品质，它能在所有一切平凡的无人监督的情境下使行为至善。就医学而言，大量日常的、平凡无特的医疗事务，更需要的是美德。上海第六人民医院普外科副主任黄新余医生，眼见一位因车祸多处骨折、肝脏破裂、腹腔大出血的年轻患者，在医治无望、其哥哥正在办理出院手续、准备回家安排后事时，毅然赶到住院处，和患者的哥哥商量说：他太年轻了，我们再博一把！也许有希望。在黄医生的努力下，终于将这个处在死亡边缘的患者抢救过来[11]。这是什么力量？这就是医师美德的力量。

德性伦理另一优势在于它的情感力量。道德的践行离不开情感，没有情感的道德是僵化的、短命的、肤浅的；德性伦理的优势正在于它是理智、力量与情感的统一，德性伦理中的情感，能驱使人们尽一切努力使事情止于至善。我们反对道德判断的情感主义，但不反对道德中的情感，相反十分重视道德情感的作用。“美德的根本向度是理智，但是必须有情感的参与。”“美德中一定含有情感因素，这种情感性品质有着与他人相通的向度，能够相互感染，并且相互信任。”“没有情感的响应，只有理智的计算，我们则无法相信任何人，我们的合作也将难以维持。”[8]18规范伦理的短处之一，就是规范伦理缺乏情感的支持。

麦金泰尔[1]343在其《德性之后》一书中还提出了他的内在利益观，他说：“我对德性的论述有这样三个阶段：第一，把德性看作是获得实践的内在利益的必需的品质；第二，把德性看作是有益于整体性生活的善的品质；第三，把德性与对人而言的善的追求相联系。”他认为人们在实践中获得的利益，有内在利益和外在利益之分，外在利益就是指通过实践所得的权势、地位和财富，它的特征是此人得到多，意味着彼人得到少；所谓内在利益，如果是可以借用“利益”两字来表示的话，是指在通过行为者的卓越追求和努力，在事业中得到的业绩成功和精神宽慰，这种内在利益不具排他性。有的医护人员十天甚或几十天日夜守护在患者身旁，虽精疲力竭，经济收益所获无多，但挽回了患者的生命，他们因此得到极大的精神充实和享受。一位医生在回味自己的工作时说：“历尽艰辛，在成功中享受快乐”；“一个正确诊断的确立，一个合理的临床决策的实施，一个手术的顺利完成，患者一天天好转的笑脸都让我们有成就感”；“每天下班离开医院时回味一天的工作，成就多多是一种无法比拟的快乐。”[12]这位医生所感悟到的成就感和快乐，也许正是麦金泰尔所说的内在利益。德性伦理的内在利益观，亦即人们的成就感和快乐感，过去、现在，乃至将来，都是催人奋进的无穷力量，这种成就感和快乐，是整体性生活善的品质表现，是一种对善的追求和满足，与那种金钱与财富的满足根本不同，也是任何金钱和财富代替不了的。它是医学事业的宝贵财富，对医疗实践具有重要意义。

4 促进规范伦理与德性伦理的结合

在今天，要恢复由亚里士多德、柏拉图和孔子、孟子建立的、并深深扎根于古代城邦制和家族社会的德性伦理是很难的，但德性伦理并未丧失它在今日社会的生存条件。当今人们仍然是生活在不同社会历史条件下的社会共同体中，特别是由于当今种种新公共领域兴起所形成的种种共同体，只不过现今共同体的稳定性、密切性不同于以往。为使这些空间交往关系正常，不仅需要规则，也需要德性，需要“善”与“仁”这类美德调节诸多利益冲突，化解利益纠葛。

德性伦理与规范伦理是构成医学道德整体的两个方面。道德有两个源头：一是通过个人长期所受教育和实践养成的品性，道德首先是从这种德性伦理起步的；二是对行为的道德性质判断。医学道德的形成和发展也是如此，而且在很长时间的医德主要表现为医生个人的品德，医疗干预行为的道德研究，是伴随医学技术发展而产生的；只是由于医学技术的快速发展及其带来的复杂性，医疗干预的伦理规范才更加引起重视，这却导致了在一定程度上忽视了医生的德性，但医生的德性至今依旧是医学道德的重要支撑。对罹患疾病的患者深感同情，发自内心地为患者解除病痛，它的基础正是医师的美德。正是这两种不同方面的道德行为，构成了医学道德的整体，至今维护着医学的神圣和尊严。我们今天在建设医学道德时，不应忽视其中的任何一方。

德性伦理与熟人社会是紧密相连的，但时下的陌生人社会同样需要德性伦理。现代社会对个人生活最重要的切割是公共领域与私人领域的分化，陌生人成为城市生活中必然相遇的基本人群。由于患者的流动性和医生精细的专业分工，当今医患间基本上是陌生人的关系，并因此产生了许多新的伦理问题；构建医患间陌生人伦理，首先要有一般性的规范，但同时也需要德性伦理，以消除陌生医患间的隔膜、猜疑与疏远，需要仁、诚、善这些德性伦理化解矛盾、调节纠纷、弥补裂缝、融洽关系，进而使生变熟，治理医患无序漂流所造成的紊乱。当今，我们深感陌生医患关系所带来的困苦，而化解这种困苦，除了建立必要的规范以约束越轨的行为外，也需要德性伦理的调节与融和。这也是从许多医患纠纷实践中深深感受到的。

现代社会的重要特点是人的碎片化，人分裂为不同的自我，同一自我可以是“此”又可是“彼”，但这并不意味自我人格的碎片化。通过长期生活、习惯和教育养成的个人精神心理人格特质是相对稳定的，自我碎片化并不意味基本德性的碎片化；那些沉浸在历史长河中的人类德性，只是由于某些原因，如有的人觉得举世该濯，自己的德性暂时不宜张扬而被休眠；有的由于个人利益的一叶障目而被遮蔽；有的因为担心自己言行被认为“不切时宜”而将之压抑在自己的心房；有的由于利欲熏心，良心被污染了。挖掘、发扬人性中那些因种种原因一时处于被休眠、被遮蔽、被压抑、被污染的德性，无论在医者或患者中，都是大有潜力的。如前些年，一家三甲医院的一位骨科医师周末回家，将年终分到的一袋子钱丢在妻子身旁，对妻子说，我不知这钱是不是良心钱，随后倒在床上睡了起来。尽管当前拜金主义肆虐横行，但同样有许多事实表明，人性并未泯灭，德性并未消亡，正义之声仍不绝于耳，提倡以美德处人处事，仍是可能的，并非不着边际的幻想。

医师是以其对世人负责的专业精神赢得广大公众信任，而医师的专业精神，实际上正是医师德性的集中表现，正是这种职业德性转化为医师的内心自愿，才有医师对患者健康忠诚不移的高贵品质，美德是医师专业精神的本质和核心。包括医师在内的各种专业领域，责任与义务处于中心地位，但这种责任、义务的外在强制，如果没有德性将它转化为内在的自觉要求，就很难真正执行这些规则，甚或是背道而驰；德性与规则的区别在于，德性是个人品格，规则是外在强加于医师的要求，是实现某种目的的条件，当某些情况下规则妨碍其实现目的时，人们就不遵守规则了，或者将规则改头换面。现代的职业生活，其中也包括医疗职业，一刻也不能离开德行。当今医学中经常遇到的种种尴尬，正是德性丧失的后果。

尽管市场与医疗保健服务格格不入，但时下市场在我国的医院经营中却大行其道，颇为走红，因而医疗市场化的弊端屡为社会公众所不齿亚当·斯密在他的《国富论》一书中曾强调，经济发展离不开利己，但他在《道德情操论》一书中同时强调，只有“利他才是问心无愧的利己”[13]。如果我们市场经营中多一点德性，按“利他才是问心无愧的利己”的原则办事，难道不能减少医院市场经营的一些弊端么？要知道，市场社会也是需要德性支持的。私有财产制度的完备和商品交易的成功，是以个人诚信的美德为前提的；当今市场社会的种种欺诈及由此产生的市场运转失灵，并非只是规范的缺失，同时也是基本德性丧失的结果。医疗领域出现的医患关系的恶性事件和医疗运转的失序，也与医学美德消失密切相关。美德对于今日之中国社会，对中国的医疗，不仅需要，而且可能。没有德性，人类社会的生活就会变质；失去德性，只意味着一个黑暗世界的来临，也意味着医疗的变质。

美德崇尚英雄主义，始终追求人类完善与完满的目标，因而具有震撼的威慑的特点。当今世人虽然常常回避德性，甚或远离德性，但谁都不愿背上缺德的名声，若有谁说某人缺德，他是要火冒三丈的，因为即使是再不重视德性的人，对缺德的帽子都是不会置若罔闻的，更不愿意自身沾上为世人唾骂的缺德污名。在当今社会如此迫切呼唤德性的时刻，我们应将做有德的医生、有德的医院，有德的患者的口号喊得响亮一些，使那些缺德的行为受到震撼。我们应当高扬德性与规范相结合的旗帜，发扬德性传统，推进规范与德性的结合，呼唤医师和医院的美德，呼唤患者对医生和医院的信任，是拯救当前医学走出困境的一剂良药。不仅要遵守规则，而且也要用美德充实规则，充实医学的全部。要创造舆论和其他各种条件，让更多具有美德的医生成为医生的楷模；让更多坚持患者利益第一的医院院长成为医院院长的标兵；让尊重医生、信任医院成为患者的良知；医学的社会信任、医师尊严、医疗成功的基础，医生和医院要以对患者健康利益的忠诚论英雄，而不只是以收入多少亿论英雄。

我们要大力弘扬医疗实践中广泛存在的种种医师美德行为和形象，大力宣传那些不计个人得失、夜以继日抢救患者的事迹，让医师的美德成为医疗行业的正气歌和主旋律；在医学伦理学的教学中，增加德性伦理的教育，向学生讲授德性伦理的悠久历史、内容、特点，在医疗实践中的作用；要广泛开展德性伦理的理论研究，组织专题学术研讨会，撰写论文和专题著作。

[1] 麦金泰尔. 德性之后[M]. 龚群，译.北京：中国社会科学出社，1995.

[2] 卢风.现代人为什么不重视美德[J]. 道德与文明，2010(2)：30-34.

[3] 杨焕明.个体基因组学[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009, 30(10):1-4.

[4] 刘兵.新人文主义的桥梁[M].上海：上海交通大学出版社，2007：157.

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[9] 罗国杰，宁希仁.西方伦理思想史：上[M].北京：中国人民大学出版社，1985：107.

[10] 邱仁宗.医学的思维和方法[M].北京：人民卫生出版社，1985：457.

[11] 施嘉奇，沈艳.一个“冒险抢救”而挽回生命的案例[N].报刊文摘，2010-11(22).

[12] 朱宁，钱宗鸣. 尽历艰辛，在成功中享受快乐[J].医学与哲学，2014，35(4A)：59-60.

[13] 斯密.左手《国富论》 右手《道德情操论》[M]. 焦亮，编译. 北京：中央编译出版社，2009：3.

〔修回日期 2016-10-03〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Get Out the Medical Ethics Dilemmas: Dual Pursuit of Norms and Virtue

DUZhizheng

(PressofJournalofMedicineandPhilosophy,Dalian116044,China,E-mail:dzz1932@163.com)

The enlightenment movements began from 1980’s in the 20th century, and it liberated personal rights and interests from all sorts of fetters. This movement boosted enthusiasm of the medical workers. Meanwhile, it brought out unlimited freedom, expansive individualism and inclination of discarding morals. The norm ethics adapted to the need of the markets and democratic societies, and it played a role in regulating the relationship among people. However, it still bears many weak points and need the supplement from virtue ethics. Pushing the combination of the normal ethics with virtue ethic may promote the process of getting out the predicament of ethics.

To Moralize the Tendency；Virtue Ethics；Normative Ethics；Emotionalism; Moral Pluralism；Moral Authority

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.01

R192

A

1001-8565(2016)06-0917-07

2016-08-27〕