血小板功能检测在经皮冠状动脉介入治疗患者应用新型抗血小板药物中的作用

吴思婧，赵迎新，周志明，刘巍，申华，王乐，于一，贾硕，周玉杰

血小板功能检测在经皮冠状动脉介入治疗患者应用新型抗血小板药物中的作用

吴思婧，赵迎新，周志明，刘巍，申华，王乐，于一，贾硕，周玉杰

抗血小板治疗现已成为冠心病治疗的基石，尤其是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者均须接受阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗。而不同患者对于抗血小板药物的反应并不完全一致，由此引发心内科医生的疑问：进行血小板功能检测，是否可以预判患者血栓/出血风险？能否指导患者的治疗策略？本文将从血小板功能检测方法、P2Y12受体拮抗剂的血小板反应多样性、P2Y12受体拮抗剂治疗血小板功能与临床事件关系及现有专家共识推荐等几方面进行回顾与分析。

综述；血小板功能试验；冠状动脉疾病；血管成形术，经腔，经皮；血小板聚集抑制剂

1 血小板功能检测常用方法及其临床意义

血小板生理功能为黏附、聚集，血小板功能检测即针对其生理功能进行设计实现。目前在临床工作及研究中常用的检测方法如下[1]：（1）光比浊法（LTA）：指用不同诱导剂刺激血小板富集血浆后，测定激活血小板间的聚集程度；LTA法是目前最常用的检测抗血小板药物疗效的方法，曾作为金标准评估血小板功能。但LTA法要求血标本立即检测、重复性较差、需要的样本量较大、操作时间较长等。（2）血管扩张刺激磷蛋白（VASP）磷酸化法：临床试验中应用，尚未得到大范围推广。（3）VerifyNow法可以床旁检测，使用花生四烯酸、二磷酸腺苷（ADP）或凝血酶受体激活肽来分别评估血小板对药物的反应，优势包括容易使用、与透光率集合度测定相关性较好。（4）电阻抗法（MEA）：和LTA法原理相似，但其使用全血取代血小板富集血浆，同时其聚集度由测量电极阻抗得到，而不是由测量透光率得到，优点是直接使用全血，无需富血小板血浆的制备，操作更简便快捷。但对小聚集物的形成不敏感，且每次测定后需要清洗电极。（5） 血栓弹力图（TEG）是一种通过检测全血中血凝块的物理特性而动态地分析凝血和纤溶过程的床旁检测方法，但操作较复杂，获得结果的时间较长，不适合临床大样本量检测[2]。

2 血小板反应多样性

血小板反应多样性（VPR）是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。低反应者可能存在较高血栓风险，反之亦然。

2.1氯吡格雷的血小板反应多样性

已有大量临床试验证实了冠心病患者接受氯吡格雷治疗时会出现血小板反应多样性，其影响因素包括三方面：临床情况、细胞代谢因素及基因多样性[3]。其中患者合并诸如急性冠状动脉综合征（ACS）、糖尿病、肾功能不全、肥胖/超重等，以及药物治疗依从性差、与其他药物相互作用、药物剂量差异等临床状态都可影响氯吡格雷治疗后血小板反应性。而细胞代谢状态包括细胞色素P450（CYP）3A酶代谢活性降低、ADP暴露增多、P2Y12通路及其代谢活性增加等。基因多样性则主要指代谢相关的肝药酶如CYP2C19及GPⅠa、GPⅡa等。其中CYP2C19等位基因中正常位点为*1，功能减退型最多见的表型为CYP2C19*2。已有研究提示中国人存在较高比例的CYP2C19功能丢失基因型,且与治疗后血小板高反应性相关[4]。基因多样性对临床结局的影响：已有纳入9 685例患者的荟萃分析证实CYP2C19基因功能减弱的患者（即携带1或2个突变等位基因）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后发生死亡、心肌梗死及缺血性卒中的风险较基因功能正常者显著增加，支架血栓的风险也明显上升[5]。

2.2新型P2Y12受体拮抗剂的血小板反应多样性

最新欧美冠心病治疗指南对于新型P2Y12受体拮抗剂都提高了推荐级别：2015年ESC急性冠状动脉综合征治疗指南对于替格瑞洛、普拉格雷做了Ⅰ，B级推荐，2016年ACC/ AHA双联抗血小板治疗指南对于两种新药则做出了Ⅱa，B级推荐。随着新型P2Y12受体拮抗剂在临床中的作用日益显著，临床医生亦应关注其血小板反应多样性的情况。

从药代动力学的角度来看，与身为前体药物的氯吡格雷相比，替格瑞洛与普拉格雷不需要再在肝脏中经过转化即可发挥药效，因此理论上受到个体基因、肝药酶活性等因素的干扰应当更少，血小板反应多样性的出现几率更低。已有的一些在健康人及稳定性冠心病患者中进行的研究提示，新型P2Y12受体拮抗剂发生血小板低反应性的几率较低，ONSET/ OFFSET试验[6]提示与氯吡格雷（600 mg）相比，替格瑞洛起效更快，给予负荷量（180 mg）半小时内起效并在2小时达到稳定的血小板抑制效果。

然而在ACS患者中进行的临床研究则出现了不同的结论：Laine等[7]纳入115例接受PCI的ACS患者，给予180 mg负荷剂量的替格瑞洛，服药后6～24 h 检测发现患者的血小板反应性并不一致：血小板高反应，即血小板反应指数（PRI）≥50%发生率为3.5%，有34.4%的患者出现血小板低反应性（PRI）＜16%。一项前瞻性研究[8]纳入55例接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，随机分为普拉格雷组（60 mg qd负荷量/10 mg qd维持量）和替格瑞洛组（180 mg bid负荷量/90 mg bid维持量），随访5天，结果发现接受治疗后2 h，替格瑞洛组46.2%、普拉格雷组34.6%出现血小板低反应，证实替格瑞洛与普拉格雷在ACS患者中存在起效延迟及个体间差异。RAPID研究[9]纳入症状发作12 h内的STEMI患者，行直接PCI前随机给予普拉格雷或替格瑞洛负荷量，发现替格瑞洛或普拉格雷负荷量后2 h仅半数STEMI患者达有效血小板抑制，应用替格瑞洛的患者达到P2Y12反应单位（PRU）＜240的平均时间为（5±4）h ，而应用普拉格雷的患者为（3±2）h。

亦有研究提示患者对于两种新型P2Y12受体拮抗剂的反应性有所差别。在ACS患者中进行的一项研究[10]纳入44例PCI术后接受氯吡格雷治疗存在HPR者（VerifyNow法PRU≥235），随机分为两组，一组先换药为替格瑞洛，15 d后改为普拉格雷，另一组反之；随访后发现替格瑞洛治疗的血小板反应性显著低于普拉格雷（PRU 32.1 vs 111.4，P＜0.001）。类似的结论在合并糖尿病的ACS患者中同样得到了证实。PLATO亚组分析的最新研究提示，替格瑞洛的血浆浓度及药效与某些基因（SLCO1B1、UGT2B7、CYP3A4）也有相关性[11]。

3 血小板功能与临床事件及治疗决策

3.1氯吡格雷血小板反应性的临床相关性

迄今已有多项大型注册临床试验探究血小板反应多样性与临床事件及治疗策略的关系。MEA研究[12]纳入1 608例接受PCI的患者，术前给予600 mg负荷量氯吡格雷，结果发现血小板高反应性组支架血栓发生率显著增加（P＜0.0001）。大型随机对照GRAVITAS研究[13]纳入5 429例PCI前使用氯吡格雷的冠心病患者，将HPR患者随机分为大剂量（负荷量600 mg，150 mg维持6个月）和标准剂量氯吡格雷组（负荷量300 mg，75 mg维持6个月）。结果显示，两组主要有效性终点无显著差异，出血风险无显著差异。TRIGGER-PCI研究[14]对稳定性冠心病成功接受PCI的患者中423例高血小板活性的随机分为继续氯吡格雷组和更换为普拉格雷治疗组，计划观察6个月后主要不良心血管事件（MACE）发生率。由于事件发生率过低，试验提前终止。结果表明，多数接受PCI的患者，尽管存在血小板活性对药物反应的差异，但常规筛查血小板功能并选择不同药物不能转化为临床获益。ADAPTDES研究[15]前瞻性入选8 582例接受药物洗脱支架（DES）的患者，随访1年，结果发现ACS患者对双联抗血小板药物低反应性与支架血栓发生风险显著相关，但在非ACS 患者中这种相关性并未得到证实。ARCTIC研究[16]将2 440例患者随机分为调控治疗组或常规治疗组，采用VerifyNow法监测，调控治疗组根据血小板活性调整药物或剂量。随访1年后两组间MACE、支架血栓与再次血运重建事件发生率无显著差异，提示对PCI患者检测血小板功能并根据结果调整治疗的策略并不能改善患者的临床结局。

尽管东亚人发生血小板高反应性的比例高于高加索人种，但是有前瞻性的注册研究显示东亚人PCI 术后接受氯吡格雷治疗发生缺血事件的比例和高加索人类似，甚至更低；与此同时术后出血事件的发生率则高于白种人[17]。日本一项研究纳入184例DES置入术后患者，随访16个月发现血小板高反应性患者出血风险增加，MACE发生率与其他两组无显著差异[18]。“东亚悖论”产生的机制可能是因为东亚人群本身的促凝性较西方人低，使得氯吡格雷相关血小板反应性的升高被内在促凝活性的降低所抵消。

3.2新型P2Y12受体拮抗剂血小板反应性的临床相关性

有研究提示接受普拉格雷治疗的ACS患者中血小板功能检测与临床预后相关[19]：301例接受PCI的ACS患者给予普拉格雷负荷量抗血小板治疗，随访1年观察血栓及出血事件，结果发现血小板反应性与缺血及出血风险均相关，预测血栓、出血事件的PRI值分别为53.5%和16%。

180例来自PEGASUS-TIMI研究患者，接受4周以上的替格瑞洛低剂量组（60 mg bid）和高剂量组（90 mg bid），结果发现两种剂量组患者血小板反应性无显著差异，由此得出结论，低剂量替格瑞洛与高剂量治疗的血小板抑制效果相近[20]。SWAP-3研究提示接受维持剂量双抗治疗患者，普拉格雷改为替格瑞洛治疗并无药物叠加效应。与氯吡格雷相似的，新型P2Y12受体拮抗剂同样存在“东亚悖论”，即东亚患者对于药物的反应性与欧美患者不同。日本的PHILO研究、韩国的KAMIR-NIH研究提示接受介入治疗的ACS患者，给予替格瑞洛与氯吡格雷相比缺血事件获益相近，而出血风险显著增加。

3.3血小板反应性与出血风险的相关性

总结迄今为止的相关研究，观察性临床试验多数得到血小板低反应性与临床出血风险有一定相关性，而在大型注册研究及随机对照试验中却并未得到明确的相关性结论。目前尚缺乏关于新型P2Y12受体拮抗剂血小板活性与临床出血风险相关的试验证据。

3.4血小板功能检测与临床决策

TRANSLATE-POPS研究是一项针对接受急诊PCI的ACS患者的随机临床试验，医生可以自行根据免费的血小板功能检测结果决定抗血小板治疗方案。结果证实真实世界中血小板功能检测结果的使用率并不高，临床医生相应的改变抗血小板治疗药物对临床结局无明显影响。

4 指南及共识推荐

欧美国家都曾先后发布过专家共识，对于血小板功能检测的临床应用给予指导。2014年欧洲《PCI术后患者中进行血小板功能检测的专家共识》[1]中对于PCI术后患者检查的适应证做出了如下规定：不推荐稳定性冠心病、中高危ACS及接受长期口服抗凝药物治疗的患者进行血小板检测（证据等级：A-B）。在某些ACS患者，如血栓高危，对氯吡格雷反应欠佳，可依据血小板功能检测结果换为替格瑞洛或普拉格雷（证据等级：C）；而出血高危的患者，若未检测出血小板高反应性，可继续氯吡格雷治疗（证据等级：C）。关于检查的时间选择则作出了下述推荐：首次检测应在患者住院期间，最好为给予氯吡格雷负荷量6～24 h之内；由于血小板活性可能出现波动，故在维持量治疗期间亦需进行检测；为避免假阴性结果，应在患者中止依替巴肽或替罗非班至少24 h、停用阿哌沙班1周以上后进行检测（证据等级：B-C）。同时推荐的血小板功能检测方法及相应的HPR界值为：VerifyNow法： PRU=208，VASP法：PRI=50%（证据等级：B）。在临床治疗方案方面给出了下述4条建议：ACS患者应用氯吡格雷若存在血小板高反应性，应改为新型P2Y12受体拮抗剂；ACS患者若存在血小板高反应性，不推荐增加氯吡格雷剂量；PCI术后接受长期抗凝患者，即使存在血小板高反应性也不推荐增加氯吡格雷剂量或改为新型药；不推荐根据血小板功能检测结果增加阿司匹林用量（证据等级：B-C）。

2013年美国《冠心病患者监测血小板ADP活性相关定义及出血、缺血风险专家共识》[21]中总结既往临床证据，对于抗血小板药物的血小板活性“治疗窗”进行了推荐：出血高危——VerifyNow法 PRU＜85；VASP法 PRI＜16%；MEA法 AU＜19；TEG ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度（MAADP）＜31 mm；缺血高危——VerifyNow法 PRU＞208；VASP法 PRI＞50%；MEA法AU＞46；TEG MAADP ＞47 mm。临床医生在分析血小板活性检查结果时应当全面考虑PCI术后患者的临床情况（是否为ACS、高龄、合并糖尿病、肾功能不全等，PCI术后时间）。由于PCI术后早期（即30～60 d）血小板活性与临床事件相关性更显著，故推荐此期间进行血小板功能检测。在某些高危患者如ACS、既往支架血栓中可以进行检测，合并左心功能不全、冠脉复杂病变、超重/肥胖高及糖尿病等高危因素者亦可考虑做血小板功能检查。血小板功能检测对于临床决策的意义有多大，还有待今后更多的大型临床试验证实。

《2016年美国冠心病患者双联抗血小板治疗指南更新意见》指出，迄今并无来自随机对照临床研究的证据提示血小板功能检测指导P2Y12受体拮抗剂使用可以改善临床预后。因而不推荐常规进行血小板功能检测[22]。

5 结语

目前已有关于PCI患者中进行血小板功能检测的临床研究大多提示血小板反应性与临床缺血事件具有一定的相关性，与出血事件的相关性尚未得到一致性的结论。根据血小板功能检测结果指导临床决策（如强化抗血小板治疗）的有效性，在不同的临床试验中亦得到了不同的结论。故现有共识并未对PCI患者常规血小板功能检测进行推荐。笔者认为可能有如下两方面原因，造成研究结果的不同甚至矛盾：（1） 既往大型临床注册研究得到中性及阴性结果可能部分原因在于纳入低-中-高危不同类型的ACS患者，可能将高危患者中潜在的临床相关性效果掩盖；（2）体外血小板功能检测手段毕竟难以完全模拟体内错综复杂的血栓形成/降解过程，故而可能其对于临床事件的预测及临床实践的指导作用会受到相应影响。临床医生对于血小板功能检查结果的解读，应当充分考虑到患者的临床情况，综合评判血栓-出血风险，而并非盲目依赖实验室检查的数值。个体化的抗血小板治疗仍有待更多的探索。

[1] Aradi D, Storey RF, Komócsi A, et al. Expert position paper on the role of platelet function testing in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Eur Heart J, 2014, 35： 209-215.

[2] 肖文琦.血栓弹力图法与比浊法在冠心病患者血小板功能检测中的比较.中国循环杂志,2013, 28： 318-320.

[3] Siller-Matula JM, Trenk D, Schrör K, et al. Response variability to P2Y12receptor inhibitors： expectations and reality. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6： 1111-1128.

[4] 唐宁,徐向东,朱耀武, 等.不同氯吡格雷疗效检测指标的相关性及与心血管事件的关系.中国循环杂志,2015, 30：144-148.

[5] Mega JL, Simon T, Collet JP, et al. Reduced-function CYP2C19 genotype and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI： a meta-analysis. JAMA, 2010, 304： 1821-1830.

[6] Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease： the ONSET/OFFSET study. Circulation, 2009, 120： 2577-2585.

[7] Laine M, Toesca R, Berbis J, et al. Platelet reactivity evaluated with the VASP assay following ticagrelor loading dose in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention. Thromb Res, 2013, 132： e15-18.

[8] Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Gkizas V, et al. Randomized assessment of ticagrelor versus prasugrel antiplatelet effects in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv, 2012, 5： 797-804.

[9] Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients： RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll Cardiol, 2013, 61： 1601-1606.

[10] Alexopoulos D, Galati A, Xanthopoulou I, et al. Ticagrelor versus prasugrel in acute coronary syndrome patients with high on-clopidogrel platelet reactivity following percutaneous coronary intervention： a pharmacodynamic study. J Am Coll Cardiol, 2012, 60： 193-199.

[11] Varenhorst C, Eriksson N, Johansson Å, et al. Effect of genetic variations on ticagrelor plasma levels and clinical outcomes. Eur Heart J, 2015, 36： 1901-1912.

[12] Sibbing D, Braun S, Morath T, et al. Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early drug-eluting stent thrombosis. J Am Coll Cardiol, 2009, 53： 849-856.

[13] Price MJ, Angiolillo DJ, Teirstein PS, et al. Platelet reactivity and cardiovascular outcomes after percutaneous coronary intervention：a time-dependent analysis of the Gauging Responsiveness with a VerifyNow P2Y12assay： Impact on Thrombosis and Safety (GRAVITAS) trial. Circulation, 2011, 124： 1132-1137.

[14] Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drug-eluting stents： results of the TRIGGERPCI (Testing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel) study. J Am Coll Cardiol, 2012, 59： 2159-2164.

[15] Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES)： a prospective multicentre registry study. Lancet, 2013, 382： 614-623.

[16] Collet JP, Cuisset T, Rangé G, et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med, 2012, 367：2100-2109.

[17] Jeong YH. "East asian paradox"： challenge for the current antiplatelet strategy of "one-guideline-fits-all races" in acute coronary syndrome. Curr Cardiol Rep, 2014, 16： 485.

[18] Tsukahara K, Kimura K, Morita S, et al. Impact of high-responsiveness to dual antiplatelet therapy on bleeding complications in patients receiving drug-eluting stents. Circ J, 2010, 74： 679-685.

[19] Bonello L, Mancini J, Pansieri M, et al. Relationship between posttreatment platelet reactivity and ischemic and bleeding events at 1-year follow-up in patients receiving prasugrel. J Thromb Haemost, 2012, 10： 1999-2005.

[20] Storey RF, Angiolillo DJ, Bonaca MP, et al. Platelet Inhibition With Ticagrelor 60 mg Versus 90 mg Twice Daily in the PEGASUS-TIMI 54 Trial. J Am Coll Cardiol, 2016, 67： 1145-1154.

[21] Tantry US, Bonello L, Aradi D, et al. Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding. J Am Coll Cardiol, 2013, 62：2261-2273.

[22] Bittl JA, Baber U, Bradley SM, et al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy： A Systematic Review for the 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2016, 68： 1116-1139.

2016-05-17）

（编辑：许菁）

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助（ZYLX201303）；国家临床重点专科建设项目经费资助（2013-2014年度）；北京市医院管理局“登峰”计划专项经费资助（DFL20150601）

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吴思婧 博士 研究生 主要从事介入心脏病学研究 Email：wusijing0930@163.com 通讯作者：周玉杰 Email：azzyj12@163.com

R54

A

1000-3614（2016）12-1245-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.022