准分子激光斑块消蚀术治疗股浅动脉支架闭塞一例

车武强，蒋雄京，邹玉宝，严治涛，熊洪亮，王鹏，杨瑶瑶，徐波

准分子激光斑块消蚀术治疗股浅动脉支架闭塞一例

车武强，蒋雄京，邹玉宝，严治涛，熊洪亮，王鹏，杨瑶瑶，徐波

1 临床资料

患者男性，63岁，因“间歇性跛行2年余，加重3个月”入院。患者2年前开始双下肢跛行，连续步行100米后出现症状。于2014-12在我院行外周血管造影示：左侧股浅动脉近中段闭塞；左胫前动脉近段狭窄99%；右侧股浅动脉近中段闭塞。于左股动脉近中段串联置入自膨支架2枚，左胫前动脉近段单纯球囊扩张成功。4个月后于右侧股浅动脉全程串联置入自膨支架3枚。此后双侧下肢症状完全缓解。2015-10症状复发，血管造影示：左股浅动脉近段闭塞，左股深动脉近段狭窄70%，右股浅动脉支架闭塞。于左股浅动脉闭塞处行球囊扩张术后置入自膨支架1枚，并左股深动脉球囊扩张，术后左下肢症状明显缓解。3个月后双下肢跛行症状再发，以左下肢为重。以“双下肢动脉支架置入术后再狭窄”收入院。患者有长期高血压病、2型糖尿病、高脂血症和吸烟史。入院后体格检查：体温36℃，心率68次/min。神志清，无神经系统病理征。双下肢皮肤色泽正常，双侧腹股沟区可闻及血管杂音。行血、尿、便常规，生化，X线胸片等检查，未见明显异常。四肢血压：右上臂133/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左上臂127/67 mmHg，右下肢0/0 mmHg，左下肢0/0 mmHg，右侧踝肱指数为0，左侧踝肱指数为0；下肢动脉计算机断层摄影术（CT）血管造影：双侧股浅动脉支架闭塞，左侧股浅动脉远段弥漫重度狭窄。

2016-8-12在局麻下行右侧股动脉穿刺，置入6F下肢鞘，肝素50 mg，在260 cm超滑导丝的牵引下将5F JR4造影导管推送至左侧股总动脉，造影可见左侧股浅动脉支架全程闭塞，腘动脉弥漫狭窄85%。交换为6F，90 cm长鞘，在5F JR4的支撑下推送超滑导丝穿过闭塞段，用Iris 5.0 mm×150 mm球囊由近至远依次扩张后，造影示残余狭窄弥漫严重（＞75%），交换为300 cm V-18导丝，将1.7 mm Turbo Elite激光光纤导管沿V-18导丝推送至支架内，光纤导管尾端连接CVX-300®激光发生器（Spectranetics公司生产），以30 mJ/mm3的能量密度，25 Hz的频率，1 mm/s的推进速度推送光纤导管在支架内狭窄区域由近到远进行第一次激光消蚀（图1），随后以60 mJ/mm3的能量密度，60 Hz的频率，1 mm/s的推进速度进行第二次消蚀。复查造影示左股浅动脉支架腔管腔内容量负荷明显减低，血流通畅；中段可见局部残余狭窄达到50%，遂植入Zilver 6.0 mm×120 mm支架1枚，并给予Advance 6.0 mm×140 mm球囊全程后扩张两次，复查造影示支架通畅，无明显残余狭窄。术后患者症状明显改善，复查左侧踝肱指数为0.75；提示左侧下肢动脉血流基本恢复通畅。

图1 准分子激光斑块消蚀术治疗股浅动脉支架闭塞

2 讨论

对于慢性外周动脉疾病，镍钛合金支架因能克服单纯球囊扩张的一些局限（如弹性回缩、血管夹层、残余狭窄等），成为其目前的主流治疗方法。虽然支架技术在不断改进，但股腘动脉支架置入术后2年内再狭窄（ISR）高达50%以上。治疗支架再狭窄是目前临床的巨大挑战。传统的治疗方法为球囊扩张（PTA）联合或者不联合支架置入术。然而由于ISR患者血管内膜和细胞外基质增生显著，容量负荷较大，严重影响二次手术的效果。

准分子激光斑块消蚀术（ELA）通过激光去除残余的增生组织，能显著有效地增加股腘动脉支架闭塞开通的维持时间。EXCITE ISR多中心前瞻性随机对照研究（n=250）表明：激光消蚀+PTA 组（n=169）较单纯PTA组（n=81）手术成功率（93.5 % vs 82.7%；P=0.01）更高，6个月免于靶血管重建的比例更高（73.5 % vs 51.8 %；P＜0.005），而30天主要不良事件发生的比例明显降低（5.8% vs 20.5%；P＜0.001）。激光消蚀+PTA联合使用使靶血管重建比例下降52%。通过文献检索，我们未发现国内有类似的报道。本病例为国内首例报道采用激光消蚀+ PTA治疗长段股浅动脉支架闭塞病变。本例通过激光消蚀大量的支架内堵塞物，可见容量负荷明显减轻，明显改善了单纯球囊扩张术的残余狭窄。对于股腘动脉病变，因其血管直径较大，条件允许时建议换成更大直径的激光光纤导管（1.9 mm及2.3 mm） 进行消蚀，同时联合使用药物球囊，应能进一步改善疗效。我们也将开展系列研究予以证实。

2016-08-20）

（编辑：曹洪红）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科

车武强 博士研究生 主要从事外周血管疾病及高血压的诊断及治疗 Email：chemokel@163.com 通讯作者：蒋雄京 Email：jxj103@hotmail.com

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1000-3614（2016）12-1224-01