近视验光是否一定要散瞳？

文/蒋顺复

近视验光是否一定要散瞳？

文/蒋顺复

1 眼镜质量现状

据2009年6月2日《楚天都市报》报道：武汉市疾病中心数据显示，对武汉市31.2万中小学生进行视力筛查发现：1.该配眼镜的学生中50%没有配镜。2.不该配眼镜的学生中却有25%配了眼镜。3.在已经配了眼镜的学生中30%眼镜度数配制不准。此外，汕头大学、香港中文大学联合汕头国际眼科中心于2007年4月至2009年12月以学校为基础，对潮汕地区青少年儿童迸行有关屈光不正和视力损害的流行病学调查研究，潮汕地区的锡场、两英和浮洋三镇共15所学校的11305名11～17岁青少年儿童接受了本项研究调查，结果显示，青少年儿童中视力损害达98.7%。视力损害的青少年儿童中屈光不正占93.0%～98.7%。其中，62.3%的人没有佩戴合适的眼镜，56.5%的眼镜度数与佩戴者的屈光度数相差在100度以上。上海静安区眼病防治所吴良成2015年对上海某高校的外地新生配镜情况进行了调查，“这些新生来自农村，他们眼镜过矫100度以上的占到65%以上。可以想象调节力更强的中小学生眼镜过矫状况更加严重。这种随意验配无疑会促进近视的发展。”我认为，以上眼镜质量状况和眼镜行业没有散瞳也没有采取相应的技术措施，又盲目追求矫正视力1.0是有一定关系的。由著名眼科专家汪芳教授主编的《近视・近视眼・近视眼病》一书中介绍了一个病例：小学生俞某，三年级时视力由1.0降至0.2，双眼配了350度近视眼镜。后由于认真做眼保健操，视力恢复到1.0～1.2，小学毕业时摘掉了眼镜。由于事迹典型(当时曾经见报)，影响很大，特由医学会组织几家医院对其进行复查，验光发现双眼均为175度远视，加上远视散光(右眼100度、左眼75度)。此后，人们陆续发现相同情况并非个别，尤见于“近视眼治疗成功”者。《现代中西医结合杂志》2008.17. （33）5197上，淅江省嵊州市人民医院黄金鸥介绍了一个病例：患者为12岁小学生，因视力下降一年来就诊。体检视力：右眼4.3，左眼4.5， 双眼位正常。

睫状肌麻痹前用带状光检影

右眼：-9.0DS∕-0.5DCA108＝5.1，

左眼：-11.0DS／-0.5DCA173＝5.1

用综合验光仪通过雾视法与检影，结果基本一致。用1%阿托品凝胶每天二次，一周后验光结果：右眼＋1.25DS ，左眼＋1.5DS。停用1%阿托品凝胶两周后，双眼裸眼视力均为5.1。综合验光仪验光结果，双眼均为＋0.25。跟踪随防半年，视力与屈光均保持稳定。从以上两例的检查结果看，请问：谁有能耐不散瞳而保证为青少年把光验准？市场上眼镜验光存在的问题很大，这是不争的事实。眼镜行业有责任面对这个问题。

2 眼镜行业怎么办？

面对眼镜行业没有散瞳验光这个医疗资质的现实，必须另辟蹊径解决问题。前提是必须保证验光准确。散瞳验光的目的是为了有效地清除调节对验光的干扰，我们不能用散瞳法有效地“清除”调节的干扰，改“清除”调节的干扰为“鉴别”调节的干扰。鉴别以后，当“散”则“散”，不当“散”则不“散”。这样是否有效呢？回答不但是肯定的，而且比一律散瞳有更大的优越之处。

下面列举数位同行有关散瞳的观点：

安徽无为老明昌眼镜总经理、资深验光师钱广来：散瞳，应该有选择地去做，不能滥用，在实际情况中需要散瞳验光的我们应该去散，不需要散瞳的，可以考虑不散用其他方法代替的，用更好的更安全的方法验光，是每个眼视光人应该努力去做的事情，因为散瞳药毕竟是药品。比如说一般的近视眼，很明确地是长期视近引起的近视眼，本人认为没有必要散瞳，如果要散瞳验光，散瞳过后的度数也不能代表真正的度数，而必须等恢复自然状态后再进行验光，以自然状态下验光的度数为准，这一点是毫无争议的。年龄很小的远视眼、斜弱视眼、AC/A失常的患者还是有必要散瞳的，此外，严格意义上的眼底检查也是必须要散瞳的。

安徽涡阳县人民医院医学配镜中心资深验光师王清：斜视、弱视的儿童，必须散瞳验光。儿童斜视、弱视基本的检查方法，其实是使眼肌放松，给出合适的屈光度数，从而让外界物体经过眼屈光系统后成像在视网膜上。在不散瞳的情况下验光，由于儿童的调节功能比较强，光度的偏差会比较大。散瞳验光是用药物促使眼睛的睫状肌完全麻痹，失去调节作用的情况下进行验光，只有这样才能准确地判定孩子真正的屈光度数，配出合适的眼镜，儿童斜视、弱视的治疗效果才能明显提高。

湖南湘潭精益眼镜视光专家、眼科医师周嫦：散瞳是通过使用药物使眼部睫状肌松弛麻痹而失去调节作用下验光，可去掉由于眼肌紧张造成的调节性假性近视。有必要散瞳的人群主要包括：16岁以下的儿童青少年第一次验光配镜必须散瞳；16岁至35岁比较复杂的屈光不正如高度近视和散光、混合性散光、远视等第一次验光配镜也应该散瞳，以获得准确的光度。第二次以后的验光配镜可根据个人情况来选择是否散瞳，例如已确定是真性近视，视功能检查正常或是调节不足的人群第二次检查就不需要散瞳了。但如果度数增加很快的，可以选择散瞳。对于远视，20岁以下的第二次或以后验光检查，应根据具体情况决定，如果伴有斜弱视或度数变化大的，最好进行散瞳。某些诊断性验光，眼底和屈光间质均无异常但视力不正常的需要散瞳验光，以排除屈光不正。小瞳验光视力矫正不良或者有轻度屈光间质混浊的，也应散瞳。

3 是否需要散瞳的鉴别方法

3.1 近点检查法

这是一种比较传统的鉴别验光度数是否偏高，是否需要散瞳的方法。

近点距离测试法：眼在使用最大调节能力时能看清的最近距离的一点称为近点。近点和主点(一般以角膜顶点代替)之间的距离称之为近点距离。不同年龄的人有不同的近点距离。近点距离随年龄增大而增大。验光以后戴着验光镜片测近点距离，如果大于该年龄的近点距离值，则说明所配度数偏高。这是一个较传统的测试方法。笔者对此作过一些研究，并曾在1979年的《武汉新医药》眼科专辑和1982年的《青少年视力保护》杂志上发表过相关文章。如果被检者近视力为5.0，则以5.0为准，在眼前，前后移动至刚好能看清5.0的最近距离。测量角膜顶点到视力表之间的距离就是该眼的近点距离。然后，查不同年龄近点距离正常值表，若增大超过5mm，即为不正常。《实用眼科杂志》1988年第2期上，我国老一辈著名眼屈光学专家、哈尔滨医大附属第一医院眼科徐宝萃教授曾发表《眼镜处方的决定和注意》一文。该文就是以测量近点距离来确定是否需要散瞳的，具有很好的实用价值。但该方法说起来很容易，测起来要以毫米计，还是有一定难度的。

3.2 负荷试验法

这是近30年来出现的一种新的鉴别方法。遗憾的是方法非常好，但普及率不够！

具体方法：在已验好度数的镜片前再加-1.5DS。加-1.5DS镜片后，矫正视力下降，为负荷试验阳性，说明原矫正镜片度数过高，有假性近视成份存在的可能，此时必须散瞳验光。加–1.5DS镜片后，矫正视力不下降或上升，为负荷试验阴性，说明原矫正镜片度数不高，有假性近视成份的可能性很小，可以不散瞳验光。

负荷试验的相关资料：吉林市中心医院李长怙、王砺、陈绍敏，吉林医学院莫芳泉、张东媛等5位医生首创，并联名在《实用眼科杂志》1990, 8期上发表了《诊断假性近视的新方法一负荷试验》一文。文中称“在过去我们验光的常规是15岁以下的青少年一律用阿托品散瞳检查，目的是避免漏掉假性近视，这样做虽然是有道理的，但给患者要带来很多痛苦和不便。为了避免散瞳的麻烦，在过去己经有很多学者提倡过一些方法，如雾视法、调节辐辏分离法等，都起到一定效果。自1981年开始我们试行一种新方法负荷试验。此法筒单有效，可以免去大部分散瞳的痛苦。资料与方法：自1985年冬至1988年秋的寒假和暑假期间，对17岁以下的中小学生近视患者（远视力＜ 1.0 、近视力≥1.0) 175人345只眼进行了临床实验。实验结果及临床应用共345只眼配镜矫正后加-1.5D负荷量观察视力变化: 视力不变或上升者为试验阴性，是属真性近视，共282只眼，占81.8%。经散瞳证实无一例假性近视。视力下降者为试验阳性，共63只眼，占18.3%。经散瞳证实其中有假性近视14只眼占4.1%，另有真性近视49只眼占14.2%（调节不足） 。根据以上实验结果，本试验可以在临床推广应用。即负荷试验阴性者可以立即决定眼镜处方，不需再散瞳检查；负荷试验阳性者则仍须散瞳检查，以区别假性近视或真性近视调节不足。” 扬州市医院眼科张学玉、高清江联名在《实用眼科杂志》1992年第10期上发表了《负荷试验在青少年近视诊断上应用》 一文。文中称“1991年7～9月暑假期间，按照实用眼科杂志90年12期介绍，我院门诊应用负荷试验、鉴别青少年近视72例，现总结如下： 结果72例144眼负荷试验阴性者50例100眼（70%），经散瞳验光无一例假性近视眼出现。阳性者22例44眼（30%），经散瞳验光，检出假性近视眼4例8眼（5.6%），远视眼4例8眼（5.6%）、真性近视眼调节不足型 14例28眼（19%）。”广东省佛山市第一人民医院眼科雷玉、梁业湘联名在《中国斜视与小儿眼科杂志》2000年第3 期上发表了《113例青少年近视负荷试验结果分析》一文。文中称“我们对1997年5月～1998年10月来我科就诊的113例青少年近视患者进行了鉴定，现总结如下: 临床资料 113例患者223眼，男48例95眼，女65例128眼，年龄9～17岁，平均13岁。裸眼视力＜ 4.5者42例83眼，4.5～4.7者59例116眼， 4.7～4.9者12例24眼。 视力减退时间: 2个月～2年，1年以内85例。眼位:正位109例，外斜视3例，内斜视1例。屈光间质清晰，眼底检查正常。结果: 113例患者223眼负荷试验阴性者81例共160眼(71.7%)，经散瞳验光无一例假性近视出现。效果能立即确诊为真性近视眼。本试验阴性者占71.7%，经散瞳验光无一例假性近视，与文献报道相符。负荷试验阴性者即可确诊为真性近视眼，这是一项极简单有效的判断真假近视的好方法。 结论：青少年近视通过负荷试验可以使假性近视得到及时治疗，而真性近视的明确诊断，可帮助患者尽早合理配镜矫正视力，以解决因视力问题而带来的学习和生活上的不便。”

以上3 篇文献通过大量临床实践，得出了同一个结论：只要是负荷试验阴性，就没有一例假性近视，验光时就无需散瞳。

3.3 二五公式验光法 （傻瓜验光法）

蒋海翔、蒋顺复两位医生在《中国实用眼科杂志》2001年第13期上，首次发表了《二五公式验光法》一文。文中在验光第四项程序上是这样写的:“四、鉴定：通过定性、初检、校对三个步骤，验光可算基本结束了。为了更准确，特别是国内青少年学生近视眼发病率大幅度增高，国内眼镜店对青少年学生验光基本上都是采取不散瞳方法，近视度数很容易偏高。因此‘二五公式验光法’有一个最后鉴定程序。鉴定可采取下面二种方法: 1.负荷试验：青少年学生近视度数基本确定以后,为了避免度数过高，可通过增加睫状肌的调节力的负荷试验来进行判断。方法：在所配镜片上再增加-1.5D。如果视力下降，称之为负荷试验阳性。说明原矫正镜片度数过高。如果视力不降或上升称之为负荷试验阴性，说明原矫正镜片度数不高。此试验为李长估最先倡导，后又经张雪玉等人重复验证，均认为效果可靠。近年来笔者用此法对每一例青少年近视配镜者常规试验，也证实作用比较可靠，使用简便，值得推广。” 《中国眼镜科技杂志》2004.4 期上,蒋顺复又发表了《二五公式验光法》（二）。文中称“通过定性、初检、校对 3个步骤，验光可算基本结束了。在国内眼镜店对青少年学生验光基本上都是采取不散瞳方法的情况下，验近视度数很容易偏高。因此‘二五公式验光法’有一个最后鉴定程序。鉴定可采取负荷试验法。青少年近视眼患者验光最常见错误为度数偏高, 而度数偏高必然对配戴者的眼睛造成伤害。为了避免这一错误，在医院里眼科常采取散瞳验光的方法。虽然散瞳验光是最为准确可靠的方法，但散瞳无论对于戴镜者或验光者均会带来很大的不便, 更何况目前国内的眼镜店基本上没有散瞳验光的条件。为了在不散瞳验光的条件下对青少年近视眼也能做到验光度数准确，可通过增加睫状肌调节力方法的负荷试验进行判断。方法：在已基本确定度数的镜片上再增加-1.5D的球镜片。如果视力下降，称之为负荷试验阳性。说明原矫正镜片度数过高。如果视力不降或上升称之为负荷试验阴性，说明原矫正镜片度数不高。此试验为李长怙等人经过8年多的临床实践最先倡导，后又经张雪玉等人重复验证，均认为是一种极简单有效的方法，按李长估等人的意见负荷试验阴性者可以立即决定眼镜处方。近年来笔者用此法对每一例青少年近视配镜者作常规试验。在数百例的实践中得出以下结论：如果负荷试验阳性，镜片度数肯定过高，球镜度数必须下降。如果负荷试验阴性，只能说大多数验光度数没有偏高。但不是绝对的，常常在下述的平衡试验中球镜的度数还可能略有减少。” 新疆乌鲁木齐解放军474医院眼科、哈密领先明月眼镜行李保江、杨振明，在《中国眼镜科技杂志》2005年第3期上发表《负荷试验原理之探讨》一文。文中称“蒋顺复先生在《二五公式验光法(二)》中写道:‘为了在不散瞳验光的条件下对青少年近视也能做到验光度数准确,可通过增加睫状肌调节力的负荷试验进行判断。负荷试验经过我们实践证明有以下优点：验光度数准确，能避免近视矫正过度，排除假性近视或调节性近视的影响，大大减少配镜后不良反应的出现，同时简便易行。使用负荷试验后，仍需用其他方法，例如平衡试验、行走试验等，必要时调整度数，再开处方。注意事项: 1.本文所讲的负荷试验用于青少年近视眼患者的验光，对40岁以上者不宜。2.在验光程序较后环节使用负荷试验为宜，以免引起调节，增加屈光力。3.使用负荷试验后，仍需用其他方法，例如平衡试验、行走试验等，必要时调整度数，再开处方。”

以上5篇文献用大量的临床实践、数据，对负荷试验鉴别近视验光，是否需要散瞳，作出了肯定、明确的答复，从而否定了所有近视验光一定要散瞳的错误做法。同时，我要指出的是部分医院，不加区别地全部散瞳，不该散瞳的也散瞳，给病人增加了额外的麻烦和经济负担，这是一种不负责任的做法，而且有过度医疗之嫌！

3.4 新的进展

近视验光要“过五关”：1.减：实际操作是加+0.25DS。2.加：–1.5DS（负荷试验）。3.平：作双眼视力平衡检查。4.问：有无不适，重点是有无“眼胀”感。5.走：走路有无步态不稳的感觉。通过“过五关”，把负荷试验阳性变成阴性。当负荷试验为阳性时，也不散瞳，而是降度数直到变成阴性为止。这时会有两种情况：一种是仍然维持视力5.0；另一种常见为视力下降成4.9或者4.8。这种情况就应当散瞳验光了。但我们有时也采用和家长充分沟通后，以负荷试验阴性为标准，视力不放在第一位进行处方，但假性近视的处理必须跟上，常有很好的效果。负荷试验阴性，度数也须调整。不以负荷试验阴性为最终处方标准，而是强调必须“过五关”。每一关都是分析是否还可减度数。我们发现少数人还可能减0.25D ～0.5D 。我们坚持追求最好视力（或者5.0）的“最低度数”。我们认为这才是“近视眼的验光标准”。

4 近视验光是否一定要散瞳？

不加区别地一律不散瞳是不对的，不加区别地一律散瞳也是不对的。应通过对是否存在假性近视的情况进行鉴别后，区别对待。

5 新的验配理念：基本上全部不散瞳

笔者通过多年的临床实践，创立了新的验配理念：“九字真经”法。“九字真经”法内容：先治疗，后配镜，再保健。先治疗即先治疗假性部分，后配镜即矫正真性部分，再保健即调整视觉功能。这个验配理念主张，除特殊情况外，全部不散瞳。有假性近视者先予治疗，治好假性近视后再验光配镜。我认为在生理状态下验光配镜，是最为合理的验配方法。

6 问题解析

有眼镜行业同道在 《中国眼镜科技杂志》2012年第11期上提出“青少年近视必须散瞳”的做法象征意义大于实际意义，有人说散瞳其实就是一种心理安慰。 还有同道在《中国眼镜科技杂志》2013年第1期上撰文，提出对8岁以上的近视患儿采用散瞳验光，其象征意义远大于实际意义，因为不散瞳和散瞳的验光结果几乎相同。

6.1 散瞳法

视觉形成过程：光线→屈光系统（角膜、房水、晶状体、玻璃体） →感光细胞（锥体细胞和杆体细胞内的感光蛋白质） →生物化学变化（产生电位差，形成生物电） →视神经→高级视皮质中枢（综合分析形成视觉图像）。然后根据视觉图像的清晰情况，高级视皮质中枢通过传出纤维（副交感神经）将中枢神经的冲动传向身体各处的效应器（睫状肌），产生调节，使图像变得清晰。阿托品为M胆碱受体阻断剂。阿托品的作用原理为竞争性对抗乙酰胆碱对M胆碱受体的兴奋，从而产生阻断副交感神经的作用。当副交感神经的作用被阻断后，调节作用就根本不能发生了。散瞳是用药物阻断神经传导，强制性地阻断调节的发生，其作用是强大、可靠的。在验光中对调节干扰的清除力度之大，雾视法是不能和其相提并论的。

但散瞳后怎么验光？何时验光？却又是一个需要斟酌的问题。散瞳后当时验？值得我们注意的是，麻痹睫状肌后的验光结果告诉我们，该眼无调节状态下的屈光不正情况。张力性调节（生理性调节）怎么处理？有人提出散瞳后，加上比较正确的最低张力性调节值，先予配镜，一个月后再进行微调。认为这是比较理想的处理方法。问题是关于张力性调节的量，不同文章中所述差异较大，基本在1.00D左右，从0.50D到1.50D的都有，最高的达2.50D。张力性调节的量怎么加？散瞳停药三周后复验？从阿托品散瞳到缩瞳这3周时间内的用眼情况，也会影响到缩瞳后的屈光度数。影响了多少？怎么确定？究竞多少度？处方怎么开？也并没有一个很准确的依据。因此，散瞳验光也不是“想象中”的准确方法。应用睫状肌麻痹剂，首先应当注意的是：瞳孔放大后明显地改变了屈光的光学特性，通过周边部的屈光介质增大了球差。其次，在药物作用期间，由于调节作用消失，患者不能看清近处物体，不能从事近距离的工作，尤其在瞳孔放大后不能阅读学习。如何根据该眼的屈光情况、主觉验光情况和该患者的具体要求作出平衡，确定最后处方，也绝非易事。另外，扩瞳药物具有诱发青光眼的潜在危险，在用药之际必须做排除检查，并于用药后密切观察相关情况。是“快散”还是“慢散”？《验光技术》62页(眼视光技术专业用) 有报道用托吡卡胺眼液及阿托品眼膏分别散瞳检影结果，发现近视（包括近视散光）符合率为82.56%，远视（包括远视散光）符合率仅 27.55%，快速散瞳剂不适合远视眼，尤其是合并眼内斜儿童患者（对于近视眼也有17.44% 不符合）。开学期间“慢散”无法进行。近视“快散”也有17.44%的不准确。

结论：散瞳验光也存在不少问题。

6.2 雾视法

原理：通过添加适量的正球镜的方法，让进入被检眼内光线的焦点向视网膜的近前方移动，使其处于人工近视状态，达到放松调节的目的。雾视的状态下，被检者如果再使用调节，焦点便会更远离视网膜，物像会变得更加模糊，故其不会再使用调节。雾视法成功的条件：1.验光师的技术。2.患者的配合。3.睫状肌的机能状态：当睫状肌存在调节过强或痉挛状态时，雾视法就“力不从心”不能成功了。所以远视和假性近视均不适于用雾视法。雾视法方法是对的，方向也是对的，但常常“力不从心”。 假性近视眼目前认为是睫状肌痉挛所致，不经治疗或者较长时间休息是不能缓解的。雾视法是一种可以减少验光时调节干扰的方法，但它的力度有限，如果调节过强或调节处于痉挛状态时，雾视法是不能成功的。在当今工作量大，电子产品无处不在，近距工作空前增多的情况下，对雾视法的作用，不宜期望过高。

雾视法和散瞳法的异同点：

相同点：都是为了清除调节的干扰。不同点：雾视法是使用物像诱导的方式，力度有限，清除常难达到目的。散瞳法是使用药剂对神经传道进行阻断的方式，虽然对调节的清除比较彻底，但破坏了生理状态，其结果也不一定理想。最好的方法是治好假性近视，使眼调节处于正常生理状态下进行验光、处方和配镜。

7 建立“眼视光整体服务”新模式

革除“头痛医头、脚痛医脚”、“视力不好配眼镜”的旧的服务理念，建立先治疗（治疗假性部分）、后配镜（矫正真性部分）、再保健（调整视觉功能）的“九字真经”理念。必须明确，配镜不是终点，要建立“眼视光整体服务”的新的服务模式！配镜后必须检查视觉功能。近年来大量的研究资料显示，近视眼在发生发展的过程中常存在调节滞后、调节灵敏度下降、正相对调节不足等视功能障碍问题。对视觉功能不正常者，必须在配镜后另作训练处理。要变“卖眼镜的”为“眼视光师”，不要仅仅为消费者“配眼镜矫正视力”，而要为消费者提供“眼视光整体服务”。这个新的服务模式必将为视光学领域开辟一片新的天地，为近视眼防控工作发挥很大的作用。笔者在郑州及武汉讲课时讲了三句话，告诫眼镜行业的同道：配镜不是终点站，不到终点非好汉，不是好汉就完蛋！这三句话您认同吗？这个服务理念您同意吗？我希望能听到来自各方面的不同意见！

8 结束语

改革开放30多年来，眼镜行业发展得顺风顺水。目前遇到了瓶颈，洗牌在所难免。跟不上形势被洗掉，这是市场规律。不要怨天、也不要怨地，“全靠自己救自己”。提高专业水平，创新服务模式，加强核心竞争力，是永远不变的真理！随着信息化时代的到来,保护眼睛越来越受重视。世卫组织曾发布人类获取信息的渠道，90%通过眼睛,而2006年影响人类生活质量的三大疾病中,眼病排到了第三位，仅次于恶性肿瘤和心脑血管疾病。眼镜直接关系到眼睛的健康，而验光质量是眼镜质量的核心。希望视光行业的同道，本着对人民健康负责的精神，学好、做好验光工作。

(作者系湖北省荆州市沙市区大明眼科门诊负责人、湖北省眼镜行业协会技术顾问)