低血容量性休克容量复苏的研究进展

程　越　思永玉

(昆明医科大学第二附属医院麻醉科，云南　昆明　650101)

低血容量性休克容量复苏的研究进展

程越思永玉

(昆明医科大学第二附属医院麻醉科，云南昆明650101)

〔关键词〕低血容量性休克;容量复苏;乳酸

休克是指一种急性循环功能不全综合征。由于有效循环血容量减少、心排量不足或周围血液分布异常，致使组织灌注不良、细胞供氧不足和氧利用异常、细胞功能及代谢异常，严重时可造成重要脏器的功能丧失甚至机体死亡。低血容量性休克是休克中最常见的一种类型。由于全血的丢失、血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压的下降和微循环的障碍。为保证麻醉手术期间循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定，液体治疗是重要措施。本文将围绕低血容量性休克容量复苏的策略、目标、血乳酸测定的价值进行介绍，为后续研究提供一定的根据。

1限制性液体复苏

对于低血容量性休克早期处理以迅速查明病因并控制继续失血或失液，迅速恢复有效血容量为主，根据病情决定是否使用升压药，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展。失血性休克的患者面临许多危险，包括电解质紊乱、凝血功能异常、多器官功能衰竭、甚至死亡。在有效控制失血、失液前，快速大量的输液可能会加重代谢紊乱和酸中毒，增加并发症和病死率。限制性液体复苏治疗中，因为麻醉所导致的血管扩张和相对血容量不足、术中非显性失水以及第三间隙液体丢失量不予补充，而手术前累计液体缺失量需要谨慎的分次补充。研究显示对于大多数择期大手术采用这种治疗方法能明显减少肺感染和肺水肿风险，加速胃肠道功能恢复，缩短住院时间〔1〕。

血容量减少和失血导致微循环灌注不足,导致氧气不足以供应线粒体氧化磷酸化。在细胞层面上，白细胞和红细胞、内皮细胞和平滑肌细胞功能紧密相连,以确保足够的微循环血流运输氧气到组织。这些细胞的功能受血容量的减少而减弱。失血还会引起系统性炎症，补体系统等信号通路受损〔2〕。面对上述问题，液体管理可以通过各种机制来调节微循环功能以纠正血容量的减少。输注液体可以促进微循环灌注,也可以减低血液黏滞度促进血液流动。然而,过多的血液稀释可以导致微循环的分流和部分区域组织氧化损害〔3〕。研究表示：在活动性出血尚未得到控制时，(1)在血压平稳后，小血管内已经形成的凝血块被液体冲走，没有凝血块的作用，原始出血的部位会再次出血；(2)血压上升的过程中会导致血管扩张；(3)液体进入身体后，血液稀释，血液黏滞度下降，出血增加。所以在容量复苏策略选择上，限制性液体复苏不仅可保持重要脏器血供，而且可充分激发人体的代偿机制，达到降低患者病死率〔4〕。在Duan等〔5〕关于低血容量性休克病人的研究中，725名患者采用常规补液方法，757名患者采用限制性液体复苏，以死亡率、血红蛋白、血小板、并发症等作为评价终点，结果为限制性液体复苏提供了强有力的证据。

2容量复苏时液体的选择

在低血容量性休克的抢救过程中，关于液体的使用也一直都是争论的热点。晶体液主要可以及时补充细胞外液和其中的电解质。胶体液的优点是维持血管内容量效率高、持续时间长、外周水肿轻。在文献中没有证据支持在创伤患者中应用哪种液体更有优越性〔6〕。Perel 等〔7〕的实验证明患者创伤、烧伤或者手术后胶体的复苏与晶体相比并未降低其死亡率，此外，羟乙基淀粉的使用可能会增加死亡率，无法证明胶体液在临床试验中的使用是合理的。将晶体和胶体结合起来使用可能是更有利的〔8〕。迄今为止，并没有大量的临床研究比较晶体和胶体在抢救低血容量性休克病人时的作用并且指导液体的选择。

3低血容量性休克病人容量复苏目标

低血容量性休克患者面临的最致命威胁即“ 死亡三角”( 酸中毒、凝血功能障碍相关疾病和低温) 。近年来，目标导向液体治疗策略成为临床研究中的重点，是基于要实现某些既定目标的补液策略。目标导向治疗在动物实验上得到了验证〔9〕。在临床试验中，Corredor 等〔10〕发现严重创伤后，目标导向治疗可以降低死亡率，并减少重症监护室和总住院时间。其中，最大每搏量(SV)和心排出量是最常用的指标。目标导向液体治疗通常需要专用设备测定每搏量和心排出量，液体输注常采用滴定的方式，即补液试验。有研究表明,心脏指数和平均动脉压可以比心率变异性更可靠的反映出血性休克严重程度〔11〕。但是关于容量复苏和心排量之间的关系尚无定论,所以还需要进一步探索心排量的变化与低血容量性休克的严重程度之间的关系,为其应用于临床提供确凿的证据。

Morrison等〔12〕评估在失血性休克病人急诊手术中,低血压患者的补液策略的目标是平均动脉压维持在50～65 mmHg。对于低血容量性休克的患者，目标导向治疗是一个安全策略,可以显著减少血液产品和液体的输注并且降低术后凝血障碍。Li等〔13〕得出这样的结论：对于出血性休克已被控制的患者，其复苏目标为70 mmHg。最近，Bai 等〔14〕在实验中发现液体复苏平均动脉压在80 mmHg组较其他组可以更好地维持血流动力学稳定,组织灌注和器官功能,60 mmHg组出现了严重的代谢性酸中毒和器官组织病理性损伤,100 mmHg组表现出严重的组织水肿,器官功能衰竭、病理性损伤。但是由于Bai的实验是动物模型,具有局限性,未来还需要进一步的临床研究来证实这个结论对人类的适用性。因此，关于容量复苏的目标仍有很大的争议，这也是今后研究的热点。总之容量复苏的终点目标是改善组织灌注，保证组织氧和,减轻细胞和组织的损伤。

4血乳酸测定

自1960年以来，血乳酸就用来判断休克的严重程度，预测死亡率和评估对液体复苏的反应的指标。因其能直接反应无氧代谢，也可作为机体低灌注的指标，乳酸水平增高提示组织缺氧，无氧酵解增加，而缺氧的机制包括氧供不足和/或组织氧利用障碍。正常人体的组织代谢是有氧代谢，糖、蛋白质、脂肪均通过三羧酸循环的有氧代谢生成能量、水和二氧化碳。当组织缺氧时，三大物质通过无氧酵解来代偿生成能量物质，同时生成酮体和乳酸，当乳酸水平超过机体代偿能力，即为乳酸酸血症。所以，乳酸水平反映着组织灌注状态和氧供氧耗状态。乳酸的测定有3个目的〔15〕:(1)建立严重脓毒症的诊断(感染+乳酸升高);(2)如果血乳酸≥4 mmol/L更可能引发早期目标导向治疗;(3)如果乳酸升高,就可能把乳酸清除率作为复苏治疗的指标。动脉血乳酸正常值为1 mmol/L，在危重患者允许达到2 mmol/L。乳酸升高,不仅要考虑厌氧产物的生成〔16〕,还要考虑需氧机制和乳酸清除率的变化〔17〕。新的复苏目标是在24 h内使乳酸、酸碱度等反映组织灌注的指标恢复到正常〔18〕。然而许多因素都可以影响血乳酸的水平，最终都会导致乳酸堆积〔19〕，出现高乳酸血症，所以把乳酸作为评价组织缺血缺氧的指标可能会缺乏特异性。动态监测乳酸浓度，计算乳酸清除率和单一的乳酸浓度相比，具有更好的临床作用。

D′Alessandro等〔20〕的研究初步证实，当发生低血容量休克时，糖酵解增加并且丙酮酸和乳酸的积累增多,同时,会影响循环中间体,尤其是苹果酸、延胡索酸酯和琥珀酸等。最近有研究表明〔21〕乳酸/丙酮酸比率(LPR)可能是管理创伤失血性休克疗法的一个有用的标记。在早期的失血性休克治疗,它可能可以更好地保持心脏指数(CI)≥3.2 L·min-1·m-2和血红蛋白(Hb)≥70 g/L,以避免组织缺血。LPR对于临床输血也是一个重要的指标,它可以预测缺血的发生并有效提示组织低组织灌注。所以血乳酸的测定还有很多值得应用的方面,如果可以加以利用,就可以更好地指导容量复苏。

5结语

有关限制性液体复苏、液体选择、低血容量性休克患者的液体复苏目标、血乳酸测定的研究背景和进展，这些都为低血容量性休克的容量复苏策略的制定和完善提供了依据。但是关于低血容量性休克的容量复苏还有许多问题有待解决，比如说最优化的监测方案和治疗方案，尚需深入的基础及临床研究进行探讨，从而进一步揭示低容量性休克的病理生理机制，并制定科学有效的临床复苏方案。

6参考文献

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〔2015-07-22修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：思永玉(1972-)，男，博士，主任医师，主要从事心血管病人的麻醉研究。

〔中图分类号〕R441.9

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2817-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.116

第一作者：程越(1989-)，女，硕士，主要从事低血性休克容量复苏研究。