乳酸测定在评估肝衰竭患者预后中的临床意义＊

周观林 ，许守连 ，罗颖敏 ，于璐 ，曾艺军 ，包龙远 ，郭声

(1、江西省赣州市第五人民医院肝病科，赣州 341000；2、江西省赣州市疾病预防控制中心预防门诊部，赣州 341000)

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高[1]，治疗难度大，费用高。乳酸是糖酵解的终末产物，产生后经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄。肝衰竭患者肝功能严重损伤，导致三大物质代谢异常，造成无氧酵解增多，乳酸产生增多，同时剩余的肝细胞对其摄取、利用、转化的能力明显下降，导致乳酸堆积。因此，当肝衰竭患者血乳酸水平升高时常常预示着患者肝衰竭已处于较严重的程度，血乳酸升高水平与病情的严重程度相一致。本研究旨在通过动态测定肝衰竭患者的乳酸水平，来评估患者的乳酸水平与患者预后、感染的发生及其与其它指标之间的关系，以确定乳酸检验在肝衰竭患者诊治中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月至2017年7月本院肝病科收治的病毒性肝炎乙型慢加亚急性肝衰竭患者30例，其中早期4例，中期10例，晚期16例。按血乳酸分三组，其中2.0-4.0mmol/L低乳酸组共12例，4.0-6.0mmol/L为中乳酸组共10例；大于6.0mmol/L为高乳酸组共8例。按照中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组2012年《肝功能衰竭诊疗指南》提出的诊断标准，排除各种休克、缺氧、其他严重疾病及严重营养不良者。所有患者均采用内科综合治疗（包括恩替卡韦抗病毒治疗）加人工肝治疗，按血乳酸2.0 -4.0mmol/L、4.0-6.0mmol/L、 大于 6.0mmol/L 分3组，分别观察各组28d死亡率、90d死亡率、检验指标情况、并发症发生情况。

1.2 检测方法 血清乳酸水平检测采用紫外酶动力学法 (正常值0.5-2.2mmol/L)。血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）采用化学氧化法，谷丙转氨酶 （ALT）采用丙氨酸底物法、谷草转氨酶（AST）采用天门冬氨酸底物法、白蛋白(ALB)采用溴甲酚绿法，肌酐(Cr)采用肌氨酸氧化酶法，C反应蛋白 （CRP）采用胶乳增强比浊法，甲胎蛋白（AFP）、降钙素原（PCT）采用电化学发光法，凝血酶原(PT)时间采用赛科希德SF-8000血凝仪，血常规使用迈瑞BC6900全自动血液分析仪，血气分析用西门子RP405血气分析仪。按血乳酸2.0-4.0mmol/L、4.0-6.0mmol/L、大于 6.0mmol/L 分 3 组，分别观察各组28d死亡率、90d死亡率、检验指标情况、并发症发生情况。

1.3 统计学方法 所有数据使用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量数据用（）表示，计数资料采用卡方检验（Fisher确切概率法）；两组间比较采用两独立样本t检验，3组间比较采用方差分析，两指标相关分析采用直线相关性分析，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 3组乳酸水平与死亡率比较 28d死亡率高乳酸组高于中乳酸组和低乳酸组，中乳酸组高于低乳酸组，(P＜0.05)；90d死亡率高乳酸组高于中乳酸组和低乳酸组，中乳酸组高于低乳酸组，(P＜0.05)，见表1。

表1 乳酸水平与28d、90d病死率之间的关系

2.2 3组乳酸水平与并发症比较 3组并发症发生率高乳酸组高于中乳酸组和低乳酸组，中乳酸组高于低乳酸组，(P＜0.05)；见表 2。

表2 乳酸水平与肝病并发症比较

2.3 乳酸水平与WBC、CRP之间的相关性 乳酸水平与 CRP正相关，Pearson相关系数 0.21，P=0.03；乳酸水平与PCT正相关，Pearson相关系数0.56，P=0.047；乳酸水平与白细胞正相关，Pearson相关系数 0.22，P=0.03。

3 讨论

乳酸是糖酵解的终末产物[2]，产生于骨骼、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄，剧烈运动、呼吸循环衰竭、细胞中毒、组织水肿、重症贫血、严重感染尤其是感染性休克等，都可导致组织缺氧，厌氧代谢增加，血乳酸水平升高[3]。研究认为，高乳酸血症被与组织缺氧、微循环灌注异常和无氧代谢增加有关[4]。肝衰竭患者乳酸增高主要是由于肝损伤导致糖、脂肪和蛋白质三大物质代谢异常，造成无氧酵解增多，乳酸产生增多，而剩余的肝细胞对其摄取、利用、转化的能力明显下降，不能及时清除过多的乳酸。同时肝衰竭患者易合并感染、出血、血糖异常、肝肾综合征，甚至休克等情况，易加重乳酸堆积。因此，当肝衰竭患者血乳酸水平升高时常常预示着患者肝衰竭已处于较严重的程度[5，6]。现已有研究发现：乳酸可作为肝功能的一项评价指标，能有效评估肝脏的氧代谢和微循环状态，持续高乳酸血症提示肝病患者预后不良[7，8]，且血乳酸值评估乙型肝炎相关慢加急性肝功能衰竭患者的灵敏度高，特异性较强，与患者的近期预后密切相关[9，10]。动态观察乳酸水平变化更能准确反映肝衰竭患者肝损伤的严重程度、病情变化及患者对治疗的反应性，可直接反映患者预后[11]。

本研究对30例肝衰竭患者进行观察，发现肝衰竭患者中高乳酸组的28d和90d的死亡率均高于中乳酸组和低乳酸组，且中乳酸组亦高于低乳酸组，提示乳酸水平越高，病死率越高；同时，高乳酸组中患者肝性脑病、感染、肝肾综合征3种并发症的发生率均高于中乳酸组和低乳酸组，这表明，血乳酸水平能够有效评估肝衰竭患者的预后。研究中发现各乳酸组中出血的发生率并无差别，可能是由于出血大多为肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，提示出血与门静脉高压有关，而与乳酸水平无明显相关。本研究中还发现乳酸水平与血白细胞、C反应蛋白、PCT的水平存在正相关性，这提示乳酸越高，越容易继发感染，病情趋于恶化。

相关研究结果显示：对危重患者进行乳酸清除率的动态监测具有重要的临床意义，当血乳酸持续增高，常反映病情恶化，当机体乳酸水平呈下降趋势，常提示病情好转，积极干预治疗措施有效[12，13]。而本研究中动态监测肝衰竭患者的血乳酸结果发现，患者的预后判断取决于治疗期间血乳酸的产生和清除、转化及利用的多少，乳酸值逐步下降提示病情趋于好转，否则则相反，这与前述结论一致。

由此可见，在一定程度上提示血乳酸水平升高与病情的严重程度相一致，与PTA及AFP一起能较为准确的预测肝衰竭患者的结局，需引起重视。