乙状结肠冗长之虚秘治验

孙 娟 张敏青 王 艳

(山东省济南市中医医院，250012)



·古方今用·

乙状结肠冗长之虚秘治验

孙 娟 张敏青 王 艳

(山东省济南市中医医院，250012)

患者，女，8岁，2014年4月18日初诊。大便秘结1年8个月，加重半年。

自2012年8月起无明显诱因大便4～5 d一行，最长10 d一次大便，曾给予饮食调理、推拿按摩、贴肚脐、服用乳果糖、双歧杆菌及中药清热润肠、理气导滞通便等治疗，症状稍有缓解，大便约3 d行1次。2013年10月再现4～5 d大便一次，甚则10 d一次。2014年3月11日就诊于青岛某医院，行钡灌肠检查，见：灌前腹平片示腹部肠管内气粪影较多，结肠扩张，未见气液平。常规插管顺利，注入稀释钡剂约700 mL，钡到达肝曲，直肠及所显示结肠扩张，乙状结肠较长，拔管后未见排出钡剂。检查诊断：乙状结肠冗长，直肠及所显示结肠扩张。请结合临床，建议隔期复查。医生建议每天用开塞露，训练排便习惯，定期复查，认为根治办法是手术治疗，建议必要时手术。家长希望能保守治疗，故求治于我处。现患儿大便先干而后软，4 d内无便意，需用开塞露协助排便，食欲欠佳，无腹胀及腹痛，余无特殊不适。形体消瘦，面色晦暗，郁郁寡欢，心肺无明显异常，舌体偏瘦，舌质淡苔薄少，脉细弱。中医诊断：便秘(脾气虚、脾阴虚)。西医诊断：乙状结肠冗长症。

四诊合参，辨为脾气虚、脾阴虚之便秘证。脏腑娇嫩，禀赋不足，后天失调，偏食炙煿，因病而用燥热通利之品，皆耗气损阴伤津。法当健脾益气，养阴润下。方以补中益气汤、慎柔养真汤加减。处方：升麻6 g，柴胡6 g，黄芪9 g，生白术15 g，当归9 g，太子参9 g，山药12 g，火麻仁9 g，郁李仁9 g，炒枳实9 g，炒杏仁9 g，白芍12 g，麦冬9 g，鸡内金6 g，炙甘草6 g。免煎剂7剂，水冲服。嘱：1剂分2～3次服完。饮食清淡，宜食红薯、蔬菜等食物，忌油腻炙煿，适当户外活动，起居有时，定时排便。

二诊：2014年4月25日。药后患儿未用开塞露，于第3天自行排便1次，第6天又自行排便1次，大便先干后软。家长喜出望外。查体同前。效不更方，继进14剂。

三诊：2014年5月11日。服药后大便3～4 d一行，有时仍需用开塞露。形体消瘦，面色偏暗，光泽欠佳，精神转佳，舌质红苔薄少，脉细弱。虑其阴虚为主，减升提补气之品，防其温燥生热伤阴，加强养阴润燥之力。调方如下：上方去升麻、柴胡，加生地黄9 g，石斛9 g。取14剂。加芒硝9 g(单包)另服。

四诊：2014年5月25日。上方服用第3天，家长来电述，服上药出现上课时大便解出而不自知。急嘱停用芒硝，余方继服，并告知家长解除其便秘的思想负担，转移其注意力，告知患儿中药为强身健体之用。来诊时神情开朗，笑容满面，大便3 d行1次，舌体偏瘦，舌尖红苔薄少，脉细弱。宜健脾益气，养阴润下，兼顾心肾。调方如下：升麻6 g，黄芪9 g，太子参9 g，生白术15 g，山药12 g，郁李仁9 g，生地黄9 g，麦冬9 g，白芍12 g，炒枳实9 g，炒杏仁9 g，鸡内金6 g，酒肉苁蓉9 g，益智仁9 g，柏子仁9 g。14剂。

五诊：2014年6月8日。现大便2～3 d一行，2 d一行为多，可以自行解大便，形体、面色较前略有好转，精神好，舌体偏瘦，舌质淡红，苔薄少，脉细弱。上方微调，去枳实、杏仁，加陈皮9 g，莲子12 g。继进28剂。

六诊：2014年7月7日。大便保持1～2 d一行，2 d一行为多，可自解大便，形体较前略胖，面色较红润，精神好，舌体偏瘦，舌质淡红，苔薄白略少，脉象有力。其后间断服用中药28剂，排便情况至今稳定。

按：便秘一证，总由大肠传导功能失常而致。究其根源，多责之于脾胃。结构上，胃肠相连，“大肠小肠皆属于胃”。功能上，脾胃是人体气机之枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾主运化，胃主受纳。如脾胃健运，则“清阳出上窍，浊阴出下窍”，水谷清气上行，糟粕浊气下降，身体元气充沛，气机升降出入正常；若脾胃失健，清气不升，浊气不降，就可出现脾气不升、胃气不降的便秘证。如脾胃健运，则“清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，阳气精血津液各自发挥其正常功能，面色红润，精神饱满，形体健硕；否则面色不泽，形神俱病。《灵枢·口问》载：“中气不足，溲便为之变。”《脾胃论》载：“脾胃虚则九窍不通。”皆说明大便的病变和脾胃关系最为密切。

初诊之时，首辨虚实。《万氏家藏育婴秘诀》有言:“夫饮食之物，有入必有出也。苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得入也。然有实秘者，有虚秘者，临病之时，最宜详审。”[1]观此患儿病程较长，体质较弱，病情反复，粪质先干后软，曾用清热润肠通便或理气导滞通便之品效果差，且神志、精神、面色、舌脉皆为虚象，断为虚秘无疑。

次定病位。大便先干而后软，纳差，舌淡，脉弱为脾气虚；形瘦，面暗，苔少，脉细为脾阴虚。脾气虚则清阳不升，浊阴不降，大肠传导无力，脾阴虚则肠道津液不足，失润干涩，无以行舟。“气虚不能推送，阴虚不能濡润”[2]，二者叠加更致便秘难愈。故辨为脾气虚、脾阴虚之便秘证。法当健脾益气，养阴润下。方以补中益气汤、慎柔养真汤化裁治之。

补中益气汤为《内外伤辨惑论》方，功效补中益气、升阳举陷，常用于脾胃气虚，气虚发热，或气虚下陷、久泻脱肛等症。笔者用此治便秘取其补中益气、升清降浊之旨，用黄芪、太子参(未用人参或党参，用太子参益气养阴效果更佳，以下同理)、白术、甘草补气健脾，使后天生化有源；以升麻、柴胡协同黄芪升举清阳，恢复中焦升降之职，清升则浊阴降；用当归补血和营润肠。笔者体会，升麻可升阳明清气，柴胡可升少阳清气，用量宜小，中病即止，达到使气机斡旋之效即可。如同拉拉锁，欲使其拉下，很多时候，需稍微提一提，即可顺利拉开。

慎柔养真汤出自《慎柔五书》，原方由人参、甘草、茯苓、白术、黄芪、山药、莲子、白芍、五味子、麦冬组成，是治疗脾阴虚的代表方剂[3]。笔者取太子参、甘草、白术、山药、白芍、麦冬等甘平甘凉、质地濡润之品，意在补而不燥，滋而不腻。未用茯苓，恐健脾渗湿而伤阴；未用五味子，恐其酸敛固涩。

以上二方合用，更加火麻仁、郁李仁、杏仁润肠通便；枳实理气导滞，鸡内金消食健脾。共奏益气健脾、养阴润下、升清降浊之效。

三诊时，辨脾阴虚为主，减升提补气之品，防其温燥生热伤阴，加强养阴润燥之力，上方去升麻、柴胡之升提，加生地黄、石斛养阴润肠，方证相应。为图速效，加芒硝润燥软坚。然服药后出现大便解出而不自知的现象。盖本为虚秘，芒硝虽润燥软坚，更泻热通便，实热便秘宜用之，虚秘断不可用，吾犯虚虚之戒矣！至为重要的是，笔者对“魄门亦为五脏使”(《素问·五脏别论篇》)有了更深的理解：魄门的启闭功能与心神的主宰、肝气的条达、脾气的升提、肺气的宣降、肾气的固摄有密切关系[4]。心主神志，为君主之官，若心失主宰与统摄，指令不达，肠失君命，则大肠失司而发生便秘或便不自知。肾司二便，《兰室秘藏》云：“肾主二便，主五液，津液盛则大便如常，若饥饱劳役，损伤胃气，及过食辛热浓味，则火邪伏于血中，耗散真阴，津液不足，故大便燥结”[5]。肾阴不足，不能滋润，大便干结；肾气不足，关门不固，便不自知。故排便不能自知，和心肾关系尤为密切。治心，用柏子仁养心安神、润肠通便，麦冬清心养阴；治肾，用益智仁补肾虚，肉苁蓉补肾润肠通便，山药亦有补肾阴作用，临床用药可灵活加减，四诊时用药做了调整。另外，肝主疏泄，若七情失畅，肝失疏泄，气机不利，大便不畅；心主神志，心气郁结，累及魄门。所以心理调适亦十分重要，解除思想负担，保持心情愉悦，“病为本，工为标”，患儿自身的气机调达，可以扶助正气，助病痊愈。黄芪补肺健脾，有提壶揭盖之功，助肺气之宣降，利魄门之开阖。

五诊、六诊，思其病程长，易反复，当固其本，从脾胃论治。去枳实、杏仁破气力大之品，加陈皮、莲子理气健脾，调和中州，不温不火，不燥不烈，守方守法，而获全效。

[1]万全.万氏家藏育婴秘诀[M].武汉：湖北科学技术出版社,1986：186.

[2]赵献可.医贯[M].北京：人民卫生出版社，2005：106.

[3]胡慎柔.慎柔五书[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：34.

[4]李青霞,白中山.“魄门亦为五脏使”临床意义[J].河北中医,2013,35(12):1809.

[5]李东垣.兰室秘藏[M].北京：人民卫生出版社，2005：93.

2016-02-16)