中国社区中的心理健康案例研究(十八)——偏执型人格障碍

黄学军，李荐中



中国社区中的心理健康案例研究(十八)
——偏执型人格障碍

·全科医生知识窗·

【编者按】继“澳大利亚John Murtagh全科病案研究”“全科医学中的心理健康病案研究”之后，我刊又推出了“中国社区中的心理健康案例研究”，旨在通过一个个生动的病例，向广大全科医生介绍国内外知名专家在处理社区常见问题中的全科思维与诊疗经验，受到了读者的广泛好评。今年本刊将继续邀请李荐中教授组稿本专栏，以推动我国社区心理学服务的能力建设，并带动社区心理学研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，或希望推广自己的诊疗经验和技巧，或希望得到国内外专家的点评，欢迎您登录《中国全科医学》官网：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿时注明本栏目即可。

黄学军，李荐中

563002贵州省遵义市，遵义医药高等专科学校社科部心理教研室(黄学军)；南京中医药大学心理学院(李荐中)

【关键词】偏执型人格障碍；心理治疗过程；全科医学；精神卫生

黄学军，李荐中.中国社区中的心理健康案例研究(十八)——偏执型人格障碍[J].中国全科医学，2016，19(16)：1986-1988.[www.chinagp.net]

Huang XJ,Li JZ.Case studies of mental health in Chinese community(18)——paranoid personality disorder[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1986-1988.

1病例简介

纪某，男，22岁，大一学生，3 d前在宿舍与室友发生冲突，用水果刀企图伤害同学未遂。事后辅导员、系领导找其谈话，希望他认识到自己行为的危害性，并向受伤害同学道歉。来访者非但不能认识自己的错误，反而认为辅导员和系领导的谈话是怀有敌意的。由辅导员介绍到咨询室做咨询。

2背景

纪某为独子，父母均是乡镇中学老师，爷爷、奶奶、外公、外婆均在纪某幼时去世。来访者父母一贯对纪某非常严厉，总是批评、否认孩子的行为。纪某小学时成绩优秀，参加过学校的演讲比赛。初中时考到市区的一所重点寄宿学校，自感同宿舍的其他同学比较霸道，故意孤立自己，因此，在生活中基本独来独往。后患鼻窦炎，曾两次做手术；初中以来，患者遗精严重，自感到记忆力受损，因此不间断服用中药。到初三时学习成绩明显下滑。在中医的建议下两次到医院心理科看心理医生，但是自认为根本没用，并非常反感心理医生。

初三毕业后回到家乡上高中。第一次高考时仅考取一所三本院校，但自觉是记忆力受损的原因所致，故当年没有去该校报到，而是选择复读一年。这一年中患者主要在家休养，上网搜看与治疗记忆力受损有关的内容，并相应在网上购买了治疗的药物服用。直到第二次高考前2个月才开始复习，最终考上现在的学校。但来访者进入大学后，总觉得老师、同学都不喜欢他，并因此时常自己生气，进而与他人发生冲突。学习成绩亦不佳，上学期数门功课挂科。

此外，来访者生活独立性差，到大学就读时母亲曾陪伴几天，并请同室的班长照看来访者，特别提出请其常提醒纪某洗脸洗脚。事发当天，来访者因为同宿舍的班长提醒其洗脚不高兴，与对方发生口角。来访者即刻出去在小卖部买了一把小刀，回宿舍后刺向班长，班长手上拿着平板电脑挡了一下，屏幕被破坏但未伤到人。学校接到报案，辅导员、系部领导均找其谈心，但效果不佳。来访者认为这些人都是在故意找自己的麻烦，因此，来访者虽然嘴上不说什么，但心里并不认为自己的行为有什么问题，对系里面提出的学期考试只要有一科不合格就不能再读的说法则很紧张。因学校说如果不接受咨询就准备劝其退学，所以才被迫来接受咨询。

3心理状态检查

来访者意识清晰，语言表达流畅，交流切题，未见妄想、幻觉等精神病性症状。疑心重，常常感觉周围人不喜欢自己，或处事不公平。强调他人针对自己的各种故意的言行，即使理智上亦承认有时候这些想法不合逻辑，但还是认为可能性很大。来访者自述很容易生气，对他人的言行极为敏感。不能容忍挫折和拒绝，难以原谅他人的不当言行。

4提问

4.1如何诊断？

4.2治疗中应该注意什么？

4.3治疗思路与治疗经过是怎样的？

4.4治疗的理论依据是什么？

5解答

5.1诊断广泛的猜疑、易怒和警觉性高是偏执型人格障碍的主要特点。本案例中的来访者自童年期就开始存在猜疑的特点，对他人存在普遍不信任与猜疑；经常怀疑别人是利用、损害或者欺骗自己，怀疑辅导员对自己不公平、不信任，并因此与他人发生冲突；此外，来访者对他人伤害难以释怀，常处于警惕状态，随时准备着反击其想象中的他人伤害；常将一些在他人看来中性或正性的事件，认为是针对他的。这些童年期开始的症状，进入青春期后有恶化的趋势，特别是在离开家，进入大学后，这些症状的弥散范围扩大，对其社会功能造成明显的负面影响。根据中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)诊断标准[1]，将其诊断为偏执型人格障碍。

5.2治疗注意事项

5.2.1建立良好的咨访关系偏执型人格障碍患者最大的特点是对人的不信任和猜疑，对他人的言谈举止非常敏感，并不认为自己有问题，人际关系存在困难，所以对于其而言建立良好的咨访关系就愈加重要。认真倾听来访者的描述，才能赢得其信任，后期的干预才有望起效。本案例中的来访者在前几次咨询时非常抗拒，认为老师们对自己不怀好意，咨询时就像上课回答老师问题，问一句答一句。咨询师通过与辅导员和系部沟通，降低了系部对其考试成绩的要求，以此作为来访者进行心理咨询的“交换”条件，得到来访者的认可。来访者喜欢动画片和玄妙小说，咨询师就和来访者聊动画片和小说，并虚心求教，来访者很乐意分享。于是在后来的咨询中来访者就表现得比较主动。

5.2.2承认来访者合理的情绪和思维咨询时要采用“共情”的技术，肯定来访者合理的情绪、思维和行为，宣泄来访者不良情绪，为实施干预打下基础。本案例中来访者的行为模式来自于早期成长过程中的“日常”创伤：初中时候远离家乡住校求学，孤独无助，造成来访者自我保护、戒备的心理；紧接着生病、做手术、手淫频繁，又使来访者更加自卑。咨询师理解来访者的孤独、自卑，分析其想防备他人、回避人际交往的行为模式是自我保护的方式，因此得到来访者的信任，这是咨询和治疗能够展开和深入的关键。

5.2.3合理解释冰冻三尺非一日之寒，来访者的行为模式不是一天形成的，咨询师通过了解来访者的成长史，找到了其人格特征形成的社会原因、家庭原因和个人原因，咨询师对来访者解释了这些问题，得到来访者的理解，为干预提供了基础。

5.2.4改变视角偏执型人格障碍最大的特点是猜疑、不信任，容易把他人的言行甚至是好意理解为恶意，因此很难建立良好的人际关系。能否改变患者不当的视角(即认知)，是治疗是否有效的关键。

5.3治疗思路、经过与结果

5.3.1建立关系咨询师：“你知道辅导员为什么让你来做咨询吗？”来访者：“知道。就是因为寝室发生的事呗。他们都来批评我，系里面的主任和书记都找我谈话，把我妈妈也叫来了，还说如果我期末考试有一科不合格就不让我继续读书了。我不想咨询，没什么用。”咨询师：“你好像对不让你读书非常难过？”来访者：“当然咯，好不容易考进来的，我想读完它。”咨询师：“如果我和你们系里面协调，让他们降低对你的考试要求，你愿意咨询吗？”来访者一下子眼睛亮了，脸上露出一些惊诧，继而面部表情放松：“当然愿意。”实际上系里并不是真的这样要求他，只是想用这种方式逼迫来访者做出认错的态度，可是来访者不能理解这种表达后的其他含义。偏执型人格障碍患者往往不惮以最坏的恶意猜测他人，得到这种“实际”的帮助会出乎他的意外，感到咨询师是不多的好人之一，愿意配合治疗。

5.3.2理解来访者咨询师：“你那么小就独自一个人在市里读书，习惯吗？”来访者：“不习惯。寝室里的同学都分成几派，他们欺负人。我都是自己一个人。”咨询师：“告诉父母了吗？”来访者：“没有。”咨询师：“感到你很孤独，又无助”。来访者：“……。”来访者好一会儿没有说话。后来就开始诉说自己的委屈。

5.3.3调整视角咨询师：“你最近似乎对辅导员有很大的意见？”来访者：“当然有意见。他明明知道我在外面租房住，在家里学习会有更好的效果，却规定晚自习必须打考勤，不是针对我是什么？”咨询师：“假设现在你就是辅导员，你到班级去通知一下晚自习考勤的事情”。来访者：“同学们，根据学校的安排，也为了大家更好地学习，我们要严格一下晚自习的考勤。请每一个人都要按要求遵守纪律。”咨询师：“老师，我有特殊情况我不能上晚自习，我在家里上自习效果更好。”来访者：“你有特殊情况？那一会儿再说。”咨询师：“你现在有什么感觉？”来访者：“老师挺难当的，有的同学很刁难。觉得老师还是很照顾我。”通过“角色扮演”让其认识到对晚自习进行考勤只是老师正常的工作安排，而且允许他不上晚自习，对他有特别的优待。同样的方式也让来访者认识到寝室的同学因为性格不同，来自全国各地，有不同的习惯，说话时并没有刻意讽刺他、排挤他。

5.3.4家庭治疗咨询师：“纪某妈妈，你和纪某爸爸经常和他交流沟通吗？”来访者母亲：“说实话，我们平时也很忙，觉得他就是不爱说话，其他也没什么。”咨询师：“孩子的爸爸对孩子的事情怎么看？”来访者妈妈：“他爸爸对孩子的表现很不满，觉得他不够争气，平时对他也很凶。”咨询师：“你知道吗，家庭特别是父母对孩子的影响是非常大的，孩子在咨询中说到父亲对他的严厉和苛刻，使他对外界充满了恐惧。爸爸妈妈对孩子的温暖、支持、鼓励是孩子健康成长的最好土壤。”纪某母亲有一会儿没有说话，后来尴尬地笑了笑，低着头说：“是啊。”纪某母亲1个月后再来，说到纪某和其父亲的变化：纪某以前给家里打电话时从来不和父亲通话，现在却可以说上两句，她对此感到很欣慰。

5.3.5分析解释来访者坚持认为“对别人有真心就会受到伤害”“人们都是自私的，为了达到自己的目的会欺骗我、欺负我”“没有人值得信赖”。因此，来访者得出结论：“我一定要表现强大，让他们觉得我是不好欺负的”。来访者这些想法的形成，来源于其生活早期，来访者的父亲强迫孩子喊人，当时来访者年幼，喊错了称呼，被大家哄笑，因此开始远离人群，觉得会被嘲笑和讥讽；初中在远离家乡的城里上学，有一个同学使坏，藏了室友的钥匙却让室友误以为是来访者故意偷的，虽然误会后来解除了，来访者却认为“世人都是很恶毒的”，高中时同班的女同学明明对自己有好感，主动给自己留电话，可是自己去找她的时候她却告诉自己有男友了，所以认定“人们为了达到目的都是骗子”。高中时母亲听从中医的话，给来访者找了一个心理医生，看病结束出来，来访者看到母亲付费了，于是认为心理医生是在骗钱。来访者通过一桩桩事件，逐步建立起自己独特的行为规则和态度：“我要强大，让他们觉得我是不好欺负的”。事发当天，班长好意提醒来访者洗了脚再睡觉，来访者却认为班长的话充满了敌意和鄙视，当即跑到小卖部买了一把水果刀，想给室友示威，显示自己的能力。咨询师：“心理学有一个理论，就是一个人的观念、思维会影响到一个人的情绪、行为。如果这些观念是歪曲的、不合理的、负面的，而且这些想法、思维是在长期的生活中形成的，往往会自动出现，就会让人感到痛苦，对一个人的消极影响很大[2]。你同意这个说法吗？”来访者：“你说得好像有些道理。那怎么办呢？”咨询师：“我们咨询的目的就是一起来看看你有哪些歪曲的、不合理的、负面的思维，然后进行调整。”来访者：“有用吗？”咨询师：“当然有用。”

5.3.6家庭作业咨询师：“你说班长给你发了短信？”来访者：“是的，他让我不要把这件事放在心上，还说愿意帮助我复习，有什么困难也可以找他帮助。”咨询师：“他这么说你有什么感觉？”来访者：“我还是觉得很高兴的，觉得他是个不错的人。”咨询师：“那我给你布置一个作业，这个星期回去后你注意观察一下班长，看他是怎么和人交往的，怎么处理同学间的矛盾的好吗？”来访者认真做了，第二次咨询时详细总结了班长的优点。同样的方法来访者还学习怎么和同学交流生活琐事，交流学习情况。

5.3.7治疗结果来访者做了26次咨询，后因实习离校结束了咨询。半年多的咨询，来访者开始与同学交往，一起出去聚会吃饭，交流复习情况，期末所有考试科目都顺利合格。寒假回家后亲戚来访，已经可以主动出房间和他们打招呼，也不拒绝走亲访友。不再需要母亲陪读，也愿意搬回寝室居住，现实生活能力得到提高，自控和自我认知能力有明显提高。

5.4治疗的理论依据

5.4.1心理学理论偏执型人格障碍的核心观念是不爱、软弱、无价值、坏的、失败、劣势等，这些消极评价特别是对个体稳定的、总体的消极自我评价会导致个体产生消极的情感。本案例中的来访者属于迫害偏执人格，他们其于责备人，把别人看成坏人，把自己看成受害者，认为自己遭到虐待和迫害。因此处理的原则一是与来访者一起探讨成长经历，找到来访者人格形成的原因，让来访者认识到自己的人格问题；二是鼓励患者积极主动参与人际交往，从中发现他人的友好，发展出对人的信任；指导来访者学习一些人际交往方法，主动给予他人帮助，获得自我效能感[3]，减少对他人的警惕和防御；训练来访者识别和评价自己的自动负性思维，并学会处理自己的自动思维。

5.4.2哲学理论辩证唯物主义认为，事物是不断运动、发展、变化的，事物内在的矛盾性，是物质世界运动、变化和发展的最根本规律。但是偏执型人格障碍认识问题、解释世界却采用全或无的方式，非黑即白，用“不是……就是……”的方式极端地分类。这种思考把事情分为非好即坏，导致来访者在现实生活中容易运用过分概括化、扩大与贬低、个人化等独有的错误逻辑。可见，来访者的认识模式是僵化的、绝对的、不符合唯物辩证法的。通过角色扮演、家庭作业、识别自动思维、观察学习等方式，教会来访者识别和处理导致功能不良的认知，训练其基本的人际交往技能，使其认清、观察并监控自己的想法和假设，学会以实际、正确的解释去取代偏差的认知。

5.4.3辩证统合心理疗法偏执型人格障碍的治疗难度非常大，运用辩证统合心理疗法，抓住主要矛盾，以信任关系为核心，迅速建立起咨访关系，使得咨询得以顺利进行。通过现象看本质是辩证统合心理疗法的精髓[4]。在治疗过程中通过对来访者成长经历的分析，找到来访者人格特点与早期生活经历的关系，为治疗方案的确立奠定了基础。辩证统合疗法并不摒弃其他心理疗法，在治疗过程中将认知疗法、心理分析疗法以及家庭治疗等方法融入其中，各取所长。通过认知疗法改变了来访者对自己不良行为模式和思维特点的认识和评估，通过心理分析疗法宣泄了来访者长期压抑的对权威的愤怒，通过家庭治疗改善其亲子关系，同时加强来访者现实生活技能的训练，在运用其他心理疗法的同时将普遍联系的哲学观点贯彻始终，最终使来访者的行为模式有了明显的好转。

作者贡献：黄学军负责病例资料整理、撰写论文、成文并对文章负责；李荐中负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]陈彦方.中国精神障碍分类及诊断标准(CCMD-3)[S].山东：山东科学技术出版社，2001：73.

[2]Judith S.Beck.认知疗法：基础与应用[M].翟书涛，陈进，张志珺，等，译.北京：中国轻工业出版社，2006：17-20，243.

[3]Li Z.A clinical study on cognitive therapy in the treatment of paranoid personality[J].China Journal of Health Psychology,2008,16(6):612-613.(in Chinese)

李智.认知疗法治疗偏执型人格障碍[J].中国健康心理学杂志，2008，16(6):612-613.

[4]李荐中.临床心理治疗与行为干预[M].北京：人民卫生出版社，1994:282-288.

(本文编辑：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community(18)——ParanoidPersonalityDisorder

【Key words】Paranoid personality disorder;Psychotherapeutic processes;General practice;Mental health

通信作者：李荐中，210023江苏省南京市，南京中医药大学心理学院；E-mail:13739193157@163.com

【中图分类号】R 749.91 R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.030

(收稿日期：2016-01-21；修回日期：2016-03-15)