川崎病再发三次一例报道并文献复习

史春云，王建国，夏明倩，王冬萌

·个案报告·

川崎病再发三次一例报道并文献复习

史春云，王建国，夏明倩，王冬萌

071051河北省保定市儿童医院(史春云，夏明倩，王冬萌)；河北大学附属医院(王建国)

【摘要】目的探讨川崎病再发病例的病因及临床特征。方法回顾性分析保定市儿童医院 2011年3月—2014年8月川崎病再发3次患儿1例，分析其临床特点及相关实验室检查。结果本例患儿在2年半的时间内川崎病再发3次，川崎病再发时以化脓性扁桃体炎起病，有感染诱因，白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、红细胞沉降率均较川崎病初发时明显升高，肝功能受损无明显改变。第2次和第3次川崎病再发时均未找到明确感染因素，实验室检查示该患儿体液免疫功能及细胞免疫功能紊乱。结论临床工作中应对川崎病初发患儿加强随访，特别是出现发热等表现时,应注意观察川崎病特征性临床表现及冠状动脉病变情况，以便早期诊断川崎病再发病例，早期治疗。

【关键词】川崎病；免疫；体征和症状；实验室检查

史春云，王建国，夏明倩，等.川崎病再发三次一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(15)：1840-1844.[www.chinagp.net]

Shi CY，Wang JG，Xia MQ，et al.Kawasaki disease recrudesced with three times:one case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1840-1844.

川崎病(kawasaki diseaes，KD)是小儿时期一种较常见的发热性、出疹性疾病，其病理基础是免疫介导的全身性血管炎。目前，国内外报道的KD再发2次或以上较少见[1-2]。KD再发病例有其独特的临床特点，已引起儿科医生的广泛关注，现对保定市儿童医院收治的1例KD再发3次患儿进行报道，探讨KD再发的临床特征，以期提高对该病的早诊断、早治疗。

1病例简介

1.1KD初发患儿，男，1岁4个月，主因“发热2 d，皮疹1 d”于2011-03-27入院。查体：体温38.2 ℃，脉搏140次/min，呼吸频率36次/min，体质量10.5 kg，口唇干红、皲裂，口腔及颊黏膜弥漫性充血，杨梅舌，躯干皮肤可见散在分布的红色斑丘疹，右侧颈部可触及1个约1.0 cm×1.0 cm的肿大淋巴结，质软，活动度可，无触痛，双眼球结膜充血，无分泌物，双肺呼吸音粗，无啰音，心率140次/min，律齐，心音有力，无杂音，腹平软，肝脾未见肿大，双手足硬肿，神经系统查体未见异常。卡疤(+)，卡疤处略红。实验室检查：白细胞计数(WBC)19.0×109/L，淋巴细胞分数(L)0.19，中性粒细胞分数(N)0.76，红细胞计数(RBC)3.6×1012/L，血红蛋白(Hb)89 g/L，血小板计数(PLT)274×109/L；C反应蛋白(CRP)98.0 mg/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)179 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)103 U/L；心肌酶谱：乳酸脱氢酶(LDH)277 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK-MB)8 U/L，肌酸激酶(CK)57 U/L；红细胞沉降率(ESR)50 mm/1 h。心脏彩超未见冠状动脉内径增宽，内膜光滑；心电图示窦性心动过速。诊断为KD。治疗：口服阿司匹林30～50 mg·kg-1·d-1，应用丙种球蛋白(IVIG)2 g/kg冲击治疗72 h后患儿仍发热，考虑为IVIG不敏感型KD；再次给予人血IVIG 1.0 g/kg，体温仍不稳定，阳性体征未完全消退，48 h后再次给予IVIG 1.0 g/kg，体温正常，阳性体征消退，指趾末端出现膜状脱皮。复查WBC 8.9×109/L，L 0.57，N 0.33，RBC 3.4×1012/L，Hb 87 g/L，PLT 988×109/L；CRP 3.0 mg/L；ESR 95 mm/1 h。PLT升高，加双嘧哌胺醇(潘生丁)3～5 mg·kg-1·d-1，分3次口服。住院23 d，炎性指标恢复正常，查凝血功能、心肌酶谱、胸部X线片均正常，肝脾未见肿大。口服维持剂量阿司匹林(3～5 mg·kg-1·d-1)、潘生丁(3～5 mg·kg-1·d-1)出院。定期门诊复查示各项炎性指标均正常，心脏彩超未见冠状动脉内径增宽，内膜光滑，6～8周后停药。

1.2KD再发1年后，患儿2岁4个月，主因“发热2 d”于2012-04-17入院。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见白色脓性分泌物，住院第2天，热程第3天，患儿口唇干红、皲裂，口腔及颊黏膜弥漫性充血，杨梅舌，双眼球结膜充血，无分泌物，躯干部及颜面部可见淡红色斑疹，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，脓性分泌物仍存在，双手足明显硬肿，肛周潮红。实验室检查：WBC 7.4×109/L，L 0.17，N 0.78，RBC 3.8×1012/L，Hb 106 g/L，PLT 352×109/L；CRP 27.0 mg/L；肝功能：ALT 248 U/L，AST 118 U/L；心肌酶谱：LDH 439 U/L，CK-MB 62 U/L；ESR 60 mm/1 h。心脏彩超示左冠状动脉内径增宽3.16 mm，左右冠状动脉内膜毛糙，故诊断KD再发。治疗：给予哌拉西林他唑巴坦钠0.625 g/次抗感染，口服阿司匹林30～50 mg·kg-1·d-1，静脉滴注IVIG 2.0 g/kg，体温仍不稳定，除斑疹消退外，其他阳性体征仍存在。心脏彩超示左冠状动脉内径增宽3.1 mm，前降支增宽至2.5 mm，右冠状动脉2.45 mm，左右冠状动脉内膜毛糙，48 h后再次给予IVIG 1.0 g/kg，体温仍不稳定，可达39.0 ℃，WBC、CRP、冠状动脉无改善，属于IVIG不敏感型；加甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)2 mg·kg-1·d-1，每12 h静脉滴注1次，后加乌司他丁5 000 U抑制蛋白酶，减轻冠状动脉损伤，体温降至正常，3 d后换用等量醋酸泼尼松2 mg·kg-1·d-1口服，3次/d。住院第8天手足硬肿减轻，出现脱皮，余阳性体征均消退。复查：WBC 17.4×109/L，L 0.43，N 0.52，RBC 3.0×109/L，Hb 78 g/L，PLT 776×109/L；CRP 24.0 mg/L；肝功能、心肌酶谱正常；ESR 75 mm/1 h；心脏彩超示左冠状动脉内径增宽3.1 mm，右冠状动脉2.43 mm，左冠状动脉内膜毛糙。复查血气分析：WBC 25.2×109/L，L 0.26，N 0.68，RBC 3.4×1012/L，Hb 92 g/L，PLT 1 120×109/L；CRP 12.0 mg/L；ESR 39 mm/1 h，提示血管炎性病变仍存在。第3次给予IVIG 1.0 g/kg，炎性指标逐渐降至参考范围。心脏彩超示左冠状动脉内径增宽3.1 mm，前降支增宽至2.5 mm，右冠状动脉2.45 mm，左右冠状动脉内膜毛糙。住院18 d出院，随诊复查12周血常规、CRP、ESR、肝功能、心肌酶谱、凝血四项均正常，心脏彩超示左右冠状动脉内径均正常，内膜光滑。故停药。

1.3KD 2次再发4个月后，患儿2岁8个月，主因“发热8 d，眼红、皮疹5 d”于2012-08-08入院。查体：体温38.9 ℃，脉搏134次/min，呼吸频率30次/min，体质量13.5 kg，口唇干红、皲裂，杨梅舌，颜面部、躯干部及四肢可见数个红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，全身皮肤无出血点，右侧颈部可触及约2.0 cm×3.0 cm的肿大淋巴结，双眼球结膜充血，无分泌物。实验室检查：WBC 19.2×109/L，L 0.09，N 0.82，RBC 4.9×1012/L，Hb 98 g/L，PLT 266×109/L；CRP>160.0 mg/L；肝功能：ALT 44 U/L，AST 33 U/L；心肌酶谱：LDH 359 U/L，CK-MB 32 U/L，CK 934 U/L；ESR 70 mm/1 h。心电图示窦性心动过速。病原学检测：嗜肺军团菌IgM抗体、肺原支原体IgM抗体、立克次体IgM抗体、肺原支原体IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体、副流感病毒IgM抗体均阴性，未提示所查病原体感染。免疫球蛋白检查：IgM 2.42 g/L，IgA 0.93 g/L，IgG 11.24 g/L，外周血T淋巴细胞亚群CD365.8%、CD444.7%、CD818.2%、CD4/CD82.45，急诊生化检查大致正常，未提示电解质紊乱。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(抗-HBe)、乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)、丙型肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒抗体阴性，未提示所查病原体感染。脑脊液涂片抗酸染色、墨汁染色、涂片G染色均阴性，脑脊液单疱病毒阴性，抗链球菌溶血素O(ASO)<25.0 U/ml，肺炎支原体抗体<1∶40。胸部增强CT扫描示双肺纹理增多，颈部增强，CT提示颈部多发淋巴结肿大，部分融合成团状。心腹部超声示左心脏大，余心脏大小、结构及功能未见异常；双侧冠状动脉扩张：左冠状动脉扩张3.0 mm，前降支扩张2.5 mm，回旋支扩张1.9 mm，右冠状动脉扩张2.9 mm，胆囊壁增厚，余腹部超声未见明显异常。EB病毒IgM、IgG均阴性，心磷脂抗体阴性，ESR 102 mm/1 h，清蛋白20.2 g/L，血钾5.87 mmol/L。双肾动脉频谱未见异常改变，腹主动脉及双侧髂动脉未见明显异常，故诊断KD再发。治疗：给予IVIG 2.0 g/kg静脉滴注，口服阿司匹林30～50 mg·kg-1·d-1抗感染，潘生丁3～5 mg·kg-1·d-1抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，患儿心率加快、心脏扩大，给予地高辛强心，螺内酯、氢氯噻嗪利尿，卡托普利扩血管。患儿对IVIG不敏感，仍有发热，给予英夫利西单抗输注后，住院9 d，体温逐渐恢复正常。住院15 d复查心脏彩超示左心室射血分数(LVEF)71.0%，左心室短轴缩短指数(FS)40.0%，左心室收缩末期内径(LVDS)31 mm，心脏大小、结构及功能未见异常。双侧冠状动脉扩张：左冠状动脉扩张3.3 mm，前降支扩张2.3 mm，右冠状动脉扩张2.6 mm，停用地高辛。住院第19天复查：WBC 8.3×109/L，Hb 92 g/L，PLT 547×109/L，N 0.35，CRP 2.6 mg/L。凝血五项正常，ESR 60 mm/1 h，生化检查大致正常，病情好转，住院20 d后出院。门诊随诊复查至停药。

1.4KD 3次再发2年后，患儿4岁8个月，主因“发热6 d，淋巴结肿大5 d，皮疹半天” 于2014-08-28入院。查体：体温 38.7 ℃，脉搏142次/min，呼吸频率42次/min，体质量17.0 kg，双手背可见散在暗红色皮疹，双侧颌下可触及几枚肿大的淋巴结，右侧明显，约2.0 cm×3.0 cm，无触痛，活动度可，口唇干红、皲裂，双眼球结膜充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及，手足轻度硬肿。实验室检查：WBC 15.6×109/L，Hb 97 g/L，PLT 505×109/L，N 0.66，L 0.29，CRP 50.0 mg/L；类风湿因子(RF)阴性，ESR 70 mm/1 h。胸部X线片示双肺纹理增多，未见具体实变，双肺门影无增大，纵隔居中，心影不大，余未见异常改变。颈部B超示颈部右侧淋巴结肿大，目前未见液化。心脏彩超示左、右冠状动脉内径目前未见增宽，内膜光滑，余心脏结构未见明显异常。心电图正常。便常规示便软，镜检阴性。肺炎支原体滴度阴性，EB病毒四项检测均阴性，异常细胞检测未见异常淋巴细胞。急诊生化检查大致正常，血糖正常。肝肾功能及心肌酶谱大致正常，肌钙蛋白I 0.01 ng/ml。降钙素原(PCT)0.06 ng/ml，ASO 54 U/ml。结核抗体阴性，鼻咽拭子病毒病原检测均阴性，咽拭子培养加药敏经鉴定无致病菌生长。1周后，复查心脏彩超示左、右冠状动脉内径未增宽，内膜光滑。实验室检查：WBC 5.4×109/L，Hb 85 g/L，PLT 482×109/L，N 0.51，L 0.39，CRP 35.0 mg/L，住院9 d，交待病情预计给予IVIG治疗，因经济原因自动出院，随诊共发热16 d，体温降至正常，指趾末端出现膜状脱皮，考虑KD再发自愈。

2讨论

KD是易感患儿感染病原后触发的免疫介导的全身性血管炎，冠状动脉最易受累，为小儿时期冠状动脉心脏病的重要原因。有资料显示，KD是一种儿科常见的自身免疫性疾病[1]，儿童时期患有KD的患儿可导致成年后发生心血管疾病[2-3]。

目前，国内有关再发KD的报道较少，KD再发率低，一般在0.5%～3.0%[4-6]。目前的报道多为再发1次或2次，姚晓利等[7]研究表明，KD再发间隔中位时间为1.6年，45.4%在1年内再发，本例患儿在2年半内再发3次，其再发时间与上述研究结果基本一致。但本例患儿KD再发3次，实为临床罕见，国内尚无统一的KD再发诊断标准，故本例KD再发患儿采用日本KD研究委员会的诊断标准和再发标准[8-9]确诊。本例患儿初发时为IVIG不敏感型，故应用3次IVIG治愈，与相关报道一致[10-12]。杜忠东等[13]研究发现，再发KD应用IVIG无效患者加用糖皮质激素(GCS)治疗后体温很快恢复正常，治疗有效。2次再发KD时各项炎性指标水平均较KD初发和KD再发明显升高，心肌损伤加重，心功能受损，最终导致心力衰竭。冠状动脉损伤无明显变化，本例KD再发患儿WBC、PLT、CRP、ESR水平均较初发时明显升高，肝功能受损无明显变化，与Chahal等[14]和邹丽霞等[15]的报道不相符，原因可能与机体多次的免疫紊乱和血管炎性病变有关。

KD病因和发病机制目前仍不清楚，目前关于KD病因的研究主要集中在感染、免疫功能紊乱和遗传易感性等3个方面。多数专家认为，感染因素为KD的诱因[16-17]。但KD再发是否与感染有关，尚无明确依据。本例患儿在2年半的时间内KD再发3次，再发时以化脓性扁桃体炎起病，有感染诱因，第2次和第3次再发时均未找到明确感染因素，实验室检查显示该患儿体液及细胞免疫功能紊乱。因此，笔者认为，本例患儿基因易感性及免疫紊乱可能是其KD再发的原因。

综上所述，临床工作应对KD初发患儿加强随访，特别是出现发热等表现时,应注意观察KD特征性临床表现及冠状动脉病变情况，以便早期诊断KD再发，进行早期治疗。

作者贡献：史春云、王建国进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；夏明倩、王冬萌进行试验实施、评估、资料收集、质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Kawasaki Disease Recrudesced With Three Times:One Case Report and Literature Review

SHIChun-yun，WANGJian-guo，XIAMing-qian，etal.

Children′sHospitalofBaoding，Baoding071051，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the etiology and clinical characteristics of recurrent Kawasaki disease.MethodsOne child whose Kawasaki disease recrudesced with three times in Children′s Hospital of Baoding from March 2011 to August 2014 was analyzed retrospectively,the clinical characteristics and laboratory results were analyzed.ResultsThe Kawasaki disease of this child recrudesced with three times within 2.5 years.When Kawasaki disease recrudesced,the onset of disease was pyogenic tonsillitis,and causes of infection existed obviously,and WBC,PLT,CRP and ESR of recurrent Kawasaki disease were obviously higher than those of primary disease respectively,but the incidence of liver damage had not changed obviously.When Kawasaki disease recrudesced for the second time and third time,causes of infection were not found,but auxiliary examination results showed obvious disorders in the humoral and cellular immunity.ConclusionThe children with primary Kawasaki disease should be followed up,especially when fever occurs,attention should be paid to the typical clinical manifestation of Kawasaki disease and coronary artery lesion,thus recurrent Kawasaki disease can be diagnosed and treated early.

【Key words】Kawasaki disease；Immunity；Signs and symptoms；Laboratory examination

通信作者：王建国，071000河北省保定市，河北大学附属医院；E-mail：wangjianguo2007@163.com

【中图分类号】R 72

【文献标识码】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.021

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)