Elbert S.Huang
Section of General Internal Medcine,University of Chicago,Chicago,Illinois(伊利诺伊州芝加哥市,芝加哥大学普通内科医学科)
老年复杂糖尿病患者的潜在过度治疗
Elbert S.Huang
Section of General Internal Medcine,University of Chicago,Chicago,Illinois(伊利诺伊州芝加哥市,芝加哥大学普通内科医学科)
【摘要】价值对于存在多种严重合并症及功能受限的老年人来说,强化血糖控制所带来的伤害很可能超过其所带来的益处。目的通过健康状况检测老年糖尿病患者的血糖控制水平,并评估糖尿病潜在过度治疗的发生率。设计、设定及参与者对国家健康与营养调查研究中2001—2010年进行了糖化血红蛋白(HbA1c)测定的1 288例老年(≥65岁)糖尿病患者的资料进行横断面分析。所有分析具备复杂的调查设计以生成国家代表性评估。表现健康状况分类:非常复杂/差,至少有两项日常活动做起来困难,或者依赖透析;复杂/一般,至少有两项日常工具的使用困难,或存在至少3种慢性疾病;相对健康,不具备以上几点。主要结果及措施严格的血糖控制(HbA1c<7.0%)以及糖尿病药物的使用很可能导致低血糖(胰岛素或磺酰脲类药物)。结果在1 288例老年糖尿病患者中,50.7%〔95%CI(46.6%,54.8%)〕的患者代表310万人〔95%CI(270,350)万人〕为相对健康状况,28.1%〔95%CI(24.8%,31.5%)〕的患者代表170万人〔95%CI(140,200)万人〕为复杂/一般的健康状况,21.2%〔95%CI(18.3%,24.4%)〕的患者代表130万人〔95%CI(110,150)万人〕为非常复杂/差的健康状况。总体来说,61.5%〔95%CI(57.5%,65.3%)〕的患者代表380万人〔95%CI(340,420)万人〕其HbA1c<7.0%;这个比例在3种健康状况中无差别{62.8%〔95%CI(56.9%,68.3%)〕为相对健康状况,63.0%〔95%CI(57.0%,68.6%)〕为复杂/一般健康状况,56.4%〔95%CI(49.7%,62.9%)〕为非常复杂/差的健康状况(P=0.26)}。在HbA1c<7.0%的老年患者中,54.9%〔95%CI(50.4%,59.3%)〕接受了胰岛素或磺酰脲类药物治疗;这个比例在各类健康状况糖尿病患者中近似。在研究涵盖的10年间,HbA1c<7.0%的老年患者比例(P=0.34)、HbA1c<7.0%且健康状况为复杂/一般或非常复杂/差的患者比例(P=0.27)、HbA1c<7.0%健康状况为复杂/一般或非常复杂/差但接受胰岛素或磺酰脲类药物治疗的患者比例(P=0.65)均无明显变化。结论及意义尽管对于健康状况为复杂/一般或非常复杂/差的老年糖尿病患者来说,强化治疗所带来的伤害很可能超过其带来的益处,但是大多数患者2001—2010年已经达到了严格的血糖目标。大部分患者接受了胰岛素或磺酰脲类药物治疗,这可能导致严重的低血糖。本研究发现,有相当大比例的老年糖尿病患者接受了潜在过度治疗。
【关键词】糖尿病;老年人;过度治疗
Huang ES.老年复杂糖尿病患者的潜在过度治疗[J].中国全科医学,2016,19(15):1737-1739.[www.chinagp.net]
老年糖尿病患者的治疗是一项重要的公共健康和政策挑战。糖尿病发病率较高,65岁以上老年人中有20%被诊断为糖尿病(美国糖尿病患者为780万)。与未患糖尿病的同龄人相比,老年糖尿病患者的微血管和心血管疾病、老年人不良状况(如摔倒和阿尔兹海默病)、低血糖发生风险更高。糖尿病患病率如此之高,因此常被作为护理质量评估的一项核心慢性疾病。
即往糖尿病临床试验多排除老年患者,但是近期的血糖控制策略试验纳入了60多岁或70多岁的老年患者。这些试验证明,强化血糖控制〔糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%〕在短期内很少或者根本不会减少晚期微血管和心血管疾病发生风险,反而会增加低血糖的发生风险,甚至有研究显示,其还会增加患者死亡率。后续研究显示,在10年观察期间,强化血糖控制的长期心血管益处可能会显现。
这些发现表明,糖尿病持续时间长,多年强化血糖控制可能不会获益。对于个体糖尿病患者来说,最佳目标和治疗方案的选择取决于患者年龄。与中年糖尿病患者相比,老年糖尿病患者更有可能患病10年以上,并伴随多种合并症和功能性损伤。决策分析和观察性研究的证据显示,合并症和功能性损伤会增加其他并发症发生风险,并因复杂的治疗方案而影响强化血糖控制带来的益处。
长期以来,老年糖尿病指南承认合并症和功能性损伤的重要影响,并认可个性化糖尿病目标和以健康状态为依据的治疗。2012年,美国糖尿病协会(ADA)指南强调,要依据患者预期寿命、自我治疗能力和患者偏好进行个性化糖尿病治疗。ADA提供分层框架,根据患者的健康状况分为健康、复杂、非常复杂,其HbA1c目标分别设定为<7.5%、<8.0%、<8.5%。
利用这一框架,Lipska等在《美国医学会杂志-内科学》2015年3月刊中描述了如何在国家健康与营养调查研究(NHANES)(2001—2010)中根据健康状况为老年糖尿病患者的糖尿病治疗强度进行分级。达到HbA1c<7.0%目标的老年患者占61.0%,3个健康状况等级在这一比例上并无明显差别。达到HbA1c<7.0%目标的老年患者中,54.9%接受胰岛素或磺脲类治疗,这一比例在3个健康状况等级间较为接近(健康状况非常复杂的患者占60.0%)。该研究无疑表明,众多健康状况复杂的老年患者通过用药达到了较低的血糖控制目标,说明过度治疗较为普遍。
过度治疗这一定义存在争议,并且是相关研究的重要局限。近期的糖尿病治疗指南体现了这一争议。ADA指南并未提出HbA1c下限,允许治疗达到非常低的HbA1c。相比之下,2013美国老年医学会(AGS)糖尿病治疗指南提出针对每种健康状况的血糖控制下限(如健康的HbA1c下限为7.0%~7.5%)。因此,对于1例健康的75岁的服用格列吡嗪患者,若HbA1c为6.5%,根据ADA指南判断为适当治疗,如根据AGS糖尿病治疗指南则判断为过度治疗。
Lipska等报道的另一个重要局限是无从知晓被认定为过度治疗的患者的治疗偏好。尽管治疗效果不佳或者风险更大,一些健康状况复杂的患者还是可能偏好持续的强化治疗。复杂的健康状况可能限制医生的临床用药。肾功能不全被列为二甲双胍的一项禁忌证,这可能是胰岛素使用率更高的原因。如Lipska等的定义,健康状况非常复杂的患者可能会长期存在糖尿病,产生β细胞功能不良。当这种情况出现时,医生可能会被迫使用胰岛素。
除了这些注意事项,Lipska等提出了关于如何为日渐增长的糖尿病群体提供治疗的问题。鉴于糖尿病的长期性与其并发症,何时与如何修改护理与治疗目标强度成为治疗的难题。近期被诊断为糖尿病较为年轻的预期寿命较长的患者更有可能从强化血糖控制中受益,但很多患者仍然治疗不足。然而,解决此类患者的治疗不足问题的措施,可能无意间被用于患有多种慢性疾病的老年患者的治疗,因而造成过度治疗。
为更好地满足老年糖尿病患者的治疗需求,需要进行更多研究以判定多种慢性疾病老年患者的加强、维持和去加强措施的风险与益处。纳入多疾病、预期寿命短或认知障碍老年患者的试验存在困难,可通过观察性研究与控制试验来回答基础问题。此类研究应扩展到决策辅助工具的开发与研究,帮助老年患者与医生定期对个性化糖尿病治疗目标进行重新评估,将合并症、功能性状况与治疗偏好纳入评估。
糖尿病治疗质量评估需要进行改革。一些医生根据已有糖尿病衡量指标(用于<75岁的患者)进行强化血糖控制,却忽视了个体患者健康状况的演变。随着医疗保险的加强,医生支付与治疗质量之间的联系也随之加强,有必要对糖尿病的衡量指标与糖尿病的实践指南进行协调,以减少医生在治疗患者多种慢性疾病的老年患者时面临的冲突。
(原文见:http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2442918)
(本刊编辑部译)
·全科医学工作瞭望·
【Abstract】ImportanceIn older adults with multiple serious comorbidities and functional limitations,the harms of intensive glycemic control likely exceed the benefits.ObjectivesTo examine glycemic control levels among older adults with diabetes mellitus by health status and to estimate the prevalence of potential overtreatment of diabetes.Dedign,Setting,and ParticipantsCross-sectional analysis of the data on 1 288 older adults (≥65 years) with diabetes from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) from 2001 through 2010 who had a hemoglobin A1c(HbA1c) measurement.All analyses incorporated complex survey design to produce nationally representative estimates.ExposuresHealth status categories:very complex/poor,based on difficulty with 2 or more activities of daily living or dialysis dependence; complex/intermediate,based on difficulty with 2 or more instrumental activities of daily living or presence of 3 or more chronic conditions; and relatively healthy if none of these were present.Main Outcomes and MeasuresTight glycemic control (HbA1c<7.0%) and use of diabetes medications likely to result in hypoglycemia (insulin or sulfonylureas).ResultsOf 1 288 older adults with diabetes,50.7%〔95%CI(46.6%,54.8%)〕,representing 3.1 million〔95%CI(2.7,3.5)million〕,were relatively healthy,28.1%〔95%CI(24.8%,31.5%)〕,representing 1.7 million〔95%CI(1.4,2.0)million〕,had complex/intermediate health,and 21.2%〔95%CI(18.3%,24.4%)〕,representing 1.3 million〔95%CI(1.1,1.5)million〕,had very complex/poor health.Overall,61.5%〔95%CI(57.5%,65.3%)〕,representing 3.8 million〔95%CI(3.4,4.2)million〕,had an HbA1clevel of less than 7.0%; this proportion did not differ across health status categories {62.8%〔95%CI(56.9%,68.3%)〕 were relatively healthy,63.0%〔95%CI(57.0%,68.6%)〕 had complex/intermediate health,and 56.4%〔95%CI(49.7%,62.9%)〕 had very complex/poor health (P=0.26)}.Of the older adults with an HbA1clevel of less than 7.0%,54.9%〔95%CI(50.4%,59.3%)〕 were treated with either insulin or sulfonylureas; this proportion was similar across health status categories.During the 10 study years,there were no significant changes in the proportion of older adults with an HbA1clevel of less than 7.0% (P=0.34),the proportion with an HbA1clevel of less than 7.0% who had complex/intermediate or very complex/poor health (P=0.27),or the proportion with an HbA1clevel of less than 7.0% who were treated with insulin or sulfonylureas despite having complex/intermediate or very complex/poor health (P=0.65).Conclusions and RelevanceAlthough the harms of intensive treatment likely exceed the benefits for older patients with complex/intermediate or very complex/poor health status,most of these adults reached tight glycemic targets between 2001 and 2010.Most of them were treated with insulin or sulfonylureas,which may lead to severe hypoglycemia.Our findings suggest that a substantial proportion of older adults with diabetes were potentially overtreated.
【Key words】Diabetes mellitus;Aged;Overtreatment
doi:10.1001/jama.2015.9757
【中图分类号】R 587.1
【文献标识码】A
·全科医学工作瞭望·
【编者按】目前,随着医疗技术的不断精准化,许多国家出现了过度医疗的问题,尤其在老年复杂糖尿病的治疗方面愈演愈烈,这不仅浪费了医疗资源,还给患者的健康带来了巨大隐患。美国芝加哥大学普通内科医学科Elbert S. Huang从强化血糖控制的角度探讨了老年复杂糖尿病患者的潜在过度治疗问题,发现美国有相当大比例的老年糖尿病患者接受了潜在的过度治疗,提出糖尿病治疗质量评估需要进行改革,这为广大国内医生敲响了警钟,有必要对糖尿病的衡量指标与糖尿病的实践指南进行协调,以减少全科医生在治疗多种慢性疾病老年患者时面临的冲突。