嗜酸性筋膜炎的临床表现与治疗

任婷婷，李鸿斌

嗜酸性筋膜炎的临床表现与治疗

任婷婷，李鸿斌

010059 内蒙古呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科

【摘要】嗜酸性筋膜炎是一种以对称性皮肤肿胀硬化为主要表现的疾病，部分患者会出现嗜酸粒细胞增多、高丙种球蛋白血症、红细胞沉降率增快等非特异性表现。因其发病率较低，临床上对其认识不足，误诊时有发生。本文从嗜酸性筋膜炎的临床表现、实验室检查、影像学检查、病理活检及其与其他疾病的相关性、诊断标准、治疗及预后等方面进行介绍，以提高临床医生对该疾病的认识。

【关键词】筋膜炎；嗜酸粒细胞；皮肤硬化；体征和症状；治疗

任婷婷，李鸿斌.嗜酸性筋膜炎的临床表现与治疗[J].中国全科医学，2016，19(15)：1809-1811.[www.chinagp.net]

Ren TT，Li HB.Clinical manifestations and treatment of eosinophilic fasciitis[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1809-1811.

嗜酸性筋膜炎是一种以对称性皮肤肿胀硬化为主要表现的疾病，多累及四肢，由Shulman[1]于1984年首次报道。嗜酸性筋膜炎发病年龄多集中在40～50岁[2]，但也有在老年人[3]、儿童[4]发病的相关报道。嗜酸性筋膜炎病因未明，30%～46%的患者在发病前有过度体力活动或肌肉创伤[2]，其发病可能与疏螺旋体、布鲁杆菌、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体感染、化学物质接触、蚊虫叮咬、辛伐他汀、苯妥英、阿托伐他汀、抗结核药物、静脉注射铁剂、疫苗接种相关[5-6]。Sullivan等[4]报道了一对姐弟均在14岁时出现嗜酸性筋膜炎的表现，指出相同人白细胞抗原(HLA)表型的家庭成员，尤其是HLA-A2阳性者，嗜酸性筋膜炎的发病风险较高。嗜酸性筋膜炎中肥大细胞-嗜酸粒细胞轴活化，产生多种细胞因子，包括白介素(interleukin，IL)-1、IL-3、IL-4、IL-5、IL-13及肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF)等，易导致嗜酸粒细胞聚集并造成组织损伤[7]，其中IL-5在嗜酸粒细胞的产生、活化、黏附和脱颗粒方面起到了重要作用[8]。本文主要介绍嗜酸性筋膜炎的临床表现、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗、预后及其与其他疾病的关系，以提高临床医师对该病的认识。

1嗜酸性筋膜炎的临床表现

嗜酸性筋膜炎以皮肤受累为主，主要表现为3个阶段：(1)受累肢体弥漫性水肿；(2)不同程度橘皮样改变；(3)皮肤硬化[9]。通常表现为受累肢体突然疼痛肿胀，多为对称性。全身皮肤均可受累，以四肢最多见，橘皮样表现及沟槽征是其主要特点[10]。筋膜到肌束膜的炎症可导致不同程度的肌痛及肌无力，皮肤硬化可导致关节挛缩和肌腱收缩，导致祈祷征，祈祷征的出现表明患者存在严重的筋膜纤维化，其中40%的患者会出现关节炎表现，部分患者也可出现体质量减轻、晨僵和腕管综合征等[11]。嗜酸性筋膜炎内脏受累较少见，但也有限制性肺病、胸腔积液、心包积液及肾脏受累的报道[2]。

2嗜酸性筋膜炎的实验室检查

Lebeaux等[12]总结了34例嗜酸性筋膜炎患者实验室检查特点，指出69%～93%的患者在急性期会出现嗜酸粒细胞增多。随着疾病的进展，在未治疗的情况下，嗜酸粒细胞可自行降至参考范围，嗜酸粒细胞水平的高低与疾病活动性并不平行[13]。醛缩酶可能是嗜酸性筋膜炎的标志性因子，在诊断前曾使用糖皮质激素或病程较长的患者中，醛缩酶水平增高可能是其唯一异常的实验室检查指标，但其与疾病活动性、疗效的相关性尚未有定论[14]。1/4患者可出现抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)阳性，但抗DNA抗体(anti-DNA antibodies)和抗可提取性核抗原(extractable nucler antigen，ENA)抗体多为阴性，这一点可与系统性硬化症相鉴别，多数患者有C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增高反应及高丙种球蛋白血症[15]。

3嗜酸性筋膜炎的影像学检查

核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)及B超均可发现嗜酸性筋膜炎的异常表现，这些检查不仅为疾病的诊断提供了帮助，也可为活检定位，同时还可以判断疾病对治疗的反应及是否存在其他合并症。

3.1嗜酸性筋膜炎的MRI表现MRI是诊断嗜酸性筋膜炎的首选影像学检查，其典型表现为T1加权成像序列中深部筋膜增厚，T2加权成像序列中肌肉组织高信号。注射对比剂后，筋膜处异常高信号，且仅局限于筋膜，肌肉和皮下脂肪多为正常，短时间反转恢复序列(STIR)相呈现出筋膜弥漫性水肿和炎性改变[16]。Baumann等[17]总结了6例嗜酸性筋膜炎患者的MRI表现，指出T2信号中筋膜内的信号强度及T1信号中筋膜的厚度与信号强度与疾病的活动性相平行。MRI不仅为嗜酸性筋膜炎的诊断提供了参考价值，还可以用来评价个体对治疗的反应，判断患者治疗后新出现的症状是疾病复发或是其他，也可为活检定位[18]。

3.2嗜酸性筋膜炎的PET表现PET在嗜酸性筋膜炎的研究中较少，多半以病例报道的形式出现，Marie等[19]报道了1例嗜酸性筋膜炎患者的PET，主要表现为上下肢受累筋膜摄取明显增强。因嗜酸性筋膜炎易并发肿瘤[20]，故PET不仅可为诊断、活检提供信息，同时也可作为筛查肿瘤的一种方法。

3.3嗜酸性筋膜炎的B超表现Kissin等[21]总结了12例嗜酸性筋膜炎、8例糖尿病手关节病变、23例弥漫性系统性硬化及8例正常人前臂的B超表现，发现与弥漫性系统性硬化等其他疾病相比，嗜酸性筋膜炎患者的皮下可压缩性明显降低，并指出B超可以作为嗜酸性筋膜炎与其他以皮肤硬化为主要表现疾病相鉴别的方法，特别是当不能进行组织活检时。

4嗜酸性筋膜炎的病理特点

嗜酸性筋膜炎的确诊有赖于全层皮肤活检，其病变主要累及筋膜，可致纤维蛋白样坏死，局部可见淋巴细胞，主要有CD8+的淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞、组织细胞和不同程度的嗜酸粒细胞[22]。但组织活检不一定出现嗜酸粒细胞或嗜酸性蛋白，表皮及皮下组织一般正常，但是也可出现表皮受累，表现为硬斑样斑块，筋膜周围的肌外膜及肌束膜也可出现炎症[2]。

5嗜酸性筋膜炎与其他疾病的相关性

自1978年起，就有嗜酸性筋膜炎与血液系统疾病相关的报道，其中最大的病例报道来自梅奥医学中心，其指出嗜酸性筋膜炎患者血液系统疾病的发生率可达10%，其中再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)最常见[23]，其他还包括T细胞淋巴瘤(T-cell lymphoma)、皮肤型T细胞淋巴瘤(cutaneous T-cell lymphoma)、霍奇金病(Hodgkin disease)、骨髓增生综合征(myeloproliferative syndromes)、粒单核细胞白血病(myelomonocytic leukemia)、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia)、多发性骨髓瘤(multiple myeloma)和原始粒细胞性白血病(myeloblastic leukemia)等[5]。也有嗜酸性筋膜炎与实体肿瘤相关的报道，如乳腺癌、脉络膜黑色素瘤、结直肠癌[21]及前列腺癌[5]。嗜酸性筋膜炎同自身免疫性疾病的相关报道，如与桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、克罗恩病、Graves病、肾小球肾炎、类风湿关节炎、1型糖尿病、自身免疫性血细胞减少等疾病相关的报道[5]。本文主要介绍嗜酸性筋膜炎同血液系统疾病的相关性。

de Masson等[5]总结了23例嗜酸性筋膜炎合并AA患者的临床表现，结果显示，与嗜酸性筋膜炎未合并AA患者相比，嗜酸性筋膜炎合并AA患者男性居多，约占70%，且年纪较大；此类患者常出现嗜酸性筋膜炎较少见的临床表现，如系统受累、雷诺现象、皮肤钙质沉着和颜面部皮肤硬化等；其还指出嗜酸性筋膜炎与AA并不平行；AA多发生在嗜酸性筋膜炎诊断后的第1年；治疗方面，糖皮质激素仅对其皮肤症状有效，而对AA效果欠佳；57%(13/23)患者死于AA。

嗜酸性筋膜炎与血液系统恶性肿瘤有一定的相关性，但是把嗜酸性筋膜炎作为血液系统的一个预测因子仍需大量研究证实[20]。Simon等[24]研究指出，在T细胞淋巴瘤中，异常的T细胞克隆可产生IL-5。French等[8]研究也指出，IL-5可增加嗜酸粒细胞的产生并且能在嗜酸粒细胞介导的皮肤病变方面起作用。

6嗜酸性筋膜炎的诊断

目前，关于嗜酸性筋膜炎还没有全球公认的诊断标准。诊断主要依赖活检、临床表现及实验室检查。2014年西班牙学者提出嗜酸性筋膜炎可能的诊断标准，其中主要标准：(1)皮肤肿胀、硬化、增厚，呈对称性或非对称性，可分为弥漫性(四肢、躯体和腹部)或局限性(四肢)；(2)活检提示筋膜增厚伴淋巴细胞和巨噬细胞的聚集伴或不伴嗜酸粒细胞的聚集。次要标准：(1)嗜酸粒细胞>0.5×109/L；(2)丙种球蛋白>1.5 g/L；(3)肌无力或醛缩酶水平增高；(4)凹陷征或橘皮样改变；(5)MRI示T2增强相中筋膜高信号。排除系统性硬化症后，满足2条主要标准或1条主要标准加上2条次要标准即可诊断嗜酸性筋膜炎[2]。

7嗜酸性筋膜炎的治疗及预后

嗜酸性筋膜炎有一定自限性，但是大部分患者仍需药物治疗，糖皮质激素是一线用药[25]，通常给予0.5～1.0 mg·kg-1·d-1[2]。但也有报道指出，尽早给予激素冲击，效果佳且可以减少免疫抑制剂的使用[12]。激素治疗虽对嗜酸性筋膜炎有效，但仍有29%～42%的患者会因局部纤维化，导致功能丧失[5]。因此，积极有效的治疗对患者的预后至关重要。激素抵抗或无效时可选用其他药物治疗，目前报道的有甲氨蝶呤[26]、青霉胺[27]、硫唑嘌呤[28]等。

8小结

嗜酸性筋膜炎是一种以对称性皮肤肿胀硬化为主要表现的疾病，实验室检查无特异性，部分患者会出现外周血嗜酸粒细胞增多、高丙种球蛋白血症、红细胞沉降率增快。影像学检查方面，MRI应用较多，主要表现为T1信号增强相中筋膜增厚，T2信号增强相中筋膜周围高信号，其既可以反映疾病活动性，也可为活检定位、评价治疗反应。确诊有赖于深达肌肉的活检。糖皮质激素是一线用药。10%的患者会出现血液系统异常，最常见的是AA。该疾病发病率较低，其易与系统性硬化等疾病相混淆，临床上对此疾病认识不足，误诊时有发生。本文通过总结相关文献，从嗜酸性筋膜炎的诊断、治疗及预后等方面介绍该疾病，以期提高临床对该疾病的认识，避免误诊及漏诊。

作者贡献：任婷婷进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；李鸿斌进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Clinical Manifestations and Treatment of Eosinophilic Fasciitis

RENTing-ting，LIHong-bin.

DepartmentofRheumatism，AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity，Hohhot010059，China

【Abstract】Eosinophilic fasciitis is a kind of disease which is characterized by symmetrical skin swelling and sclerosis,some patients may appear some nonspecific manifestations,such as increased eosinophils,hypergammaglobulinemia,rapider rate of erythrocyte sedimentation.Due to its low incidence and insufficient understanding of it,misdiagnosis occurs occasionally.This article introduce the clinical manifestations,laboratory examination,imaging examination,pathological biopsy,diagnostic criteria,treatment and prognosis of eosinophilic fasciitis,as well as the relationship between eosinophilic fasciitis and other diseases to raise awareness of eosinophilic fasciitis among clinicians.

【Key words】Fasciitis；Eosinophilic granulocyte；Skin sclerosis；Signs and symptoms;Therapy

通信作者：李鸿斌，010059 内蒙古呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科；E-mail：lhbwb73@126.com

【中图分类号】R 686.3

【文献标识码】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.014

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)

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