AngioJet血栓抽吸导管在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用研究

刘如晨，徐争鸣，陈 宇，李贤峰，曹 毅，裘毅刚，黄毅雄，阮焕钧，张博阳，李田昌

510515广东省广州市，南方医科大学第三临床学院(刘如晨，张博阳，李田昌)；中国人民解放军海军总医院心脏中心(徐争鸣，陈宇，李贤峰，曹毅，裘毅刚，黄毅雄，阮焕钧)

·论著·

AngioJet血栓抽吸导管在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用研究

刘如晨，徐争鸣，陈 宇，李贤峰，曹 毅，裘毅刚，黄毅雄，阮焕钧，张博阳，李田昌

510515广东省广州市，南方医科大学第三临床学院(刘如晨，张博阳，李田昌)；中国人民解放军海军总医院心脏中心(徐争鸣，陈宇，李贤峰，曹毅，裘毅刚，黄毅雄，阮焕钧)

【摘要】目的探讨AngioJet血栓抽吸导管在急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术(PCI)中的临床应用效果。方法选取2014年3月—2015年7月中国人民解放军海军总医院58例急诊行PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者，冠状动脉内合并大量血栓(血栓负荷分级≥3级),均应用AngioJet血栓抽吸导管。记录患者的基本资料、冠状动脉造影结果及PCI情况、PCI中用药情况、住院期间及出院后转归情况。结果冠状动脉造影结果显示，梗死相关血管：左冠状动脉前降支38例(65.5%)，右冠状动脉18例(31.1%)，左冠状动脉回旋支2例(3.4%)。PCI前心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级0级53例(91.4%),1级4例(6.9%)，2级1例(1.7%)。PCI后TIMI血流分级1级1例(1.7%),2级2例(3.5%)，3级55例(94.8%)；1例(1.7%)出现无复流，2例(3.5%)出现慢血流；术后校正的TIMI帧数(cTFC)(16.4±10.4)；抽吸后血栓负荷分级0～2级。PCI中均使用替罗非班、阿司匹林、他汀类药物、肝素钠。住院期间死亡3例，出院后随访期间2例患者出现心绞痛再次入院，1例患者出现心力衰竭住院治疗，其余患者无主要不良心血管事件(MACE)发生。结论高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI中应用AngioJet血栓抽吸导管，PCI后无复流发生率、血栓负荷分级、住院期间及出院后MACE发生率较低，安全有效。

【关键词】心肌梗死；血管成形术,气囊,冠状动脉；抽吸；无复流现象

刘如晨，徐争鸣，陈宇，等.AngioJet血栓抽吸导管在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用研究[J].中国全科医学，2016，19(12)：1472-1476.[www.chinagp.net]

Liu RC,Xu ZM,Chen Y,et al.Application of AngioJet thrombus-aspirating device in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1472-1476.

急性心肌梗死的主要病理基础是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成[1]，高血栓负荷是患者预后不良的预测指标[2]，无复流和慢血流的发生影响患者的预后[3]。人工血栓抽吸装置在临床上应用广泛，研究表明,人工血栓抽吸装置能够改善心肌灌注水平，但是人工血栓抽吸装置存在抽吸力度不足，对于高血栓负荷的患者效果不显著[4]等问题。AngioJet血栓抽吸导管通过血液流变学原理将血栓击碎、抽出，抽吸力度大，适用于高血栓负荷的患者[4]，但是其在国内上市不久，相关报道不多见。本研究回顾性分析在急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)中应用AngioJet血栓抽吸导管的高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床资料，评价其有效性及安全性。

1资料与方法

1.1临床资料选取2014年3月—2015年7月中国人民解放军海军总医院急诊行PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者共306例。急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准参照2010年中华医学会公布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准和治疗指南》[5]。其中发病时间在24 h内，冠状动脉内合并大量血栓(血栓负荷分级≥3级),应用AngioJet血栓抽吸导管的患者59例，排除冠状动脉旁路移植术后患者1例，最终纳入58例患者。

1.2血栓负荷分级血栓负荷分级分为5级[6]：0级，无血栓；1级，管腔显影模糊；2级，血栓长度≤血管直径1/2 ；3级，血栓长度>血管直径1/2～2倍；4级，血栓长度>血管直径2倍；5级，病变完全闭塞。对于完全闭塞的患者按照Sianos等[2]的方式，当指引导丝通过后或未扩张的球囊通过后再对血栓负荷分级进行评价。高血栓负荷的定义为血栓负荷分级≥3级。

1.3围术期药物的应用术前患者均嚼服阿司匹林(德国拜耳医药保健有限公司)300 mg或替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司)180 mg。根据术中情况应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团有限公司)负荷量10 μg/kg冠状动脉内注入或静脉注射，5 min内注射完毕，而后以0.15 μg·kg-1·min-1维持静脉滴注24～48 h。与肝素钠联用时监测激活全血凝固时间(ACT)。造影前根据100 U/kg体质量给予肝素钠(上海第一生化药业有限公司)5 000～8 000 U，术中根据手术时间调整肝素钠用量。术后长期口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷(波立维，赛诺菲制药有限公司)75 mg/d或替格瑞洛 180 mg/d，连用12 个月，长期服用他汀类药物。根据患者情况，无禁忌证者加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂等药物。观察有无消化道、呼吸道及泌尿道出血，并监测血小板计数及凝血功能。

1.4冠状动脉造影采用改良Seldinger方法进行桡动脉穿刺,置入动脉鞘管,经动脉鞘管给予8 000 U肝素钠。采用Judkin＇s法，行选择性冠状动脉造影，采用左右前斜位加头位和足位多体位摄片判断冠状动脉病变。根据冠状动脉造影结果评价冠状动脉的狭窄程度。根据左主干、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支、右冠状动脉狭窄是否>50%，判定血管病变的支数。上述冠状动脉存在1支狭窄>50%，即为单支病变；存在2支狭窄>50%，即为二支病变；存在3支狭窄>50%，即为三支病变。

1.5AngioJet血栓抽吸导管及操作AngioJet血栓抽吸导管(美德瑞达医疗器械有限公司)由血栓吸引导管(AngioJet rheolytic thrombectomy catheter,ARTC)、流喷泵系统(AngioJet pump set，APS)和驱动单位(drive unit,DU)3部分组成。通过特制双腔导管的流入腔将高速0.9%氯化钠溶液喷射至导管尖端(冠状动脉内血栓处)，同时通过流出腔将高速0.9%氯化钠溶液吸出,从而在导管尖端形成一局限性低压区(伯努利效应)，利用此效应吸引、击碎血栓，通过流出腔将血栓移出。操作时ARTC距离血栓至少1 cm时开始抽吸血栓，由近端推送至远端，ARTC推进速度为1～3 mm/s，尽可能远离血栓病变，抽吸1次后回撤抽吸导管至指引导管内后行冠状动脉造影评估，若冠状动脉造影评估仍提示高血栓负荷，可再次抽吸，一般不超过3次[7]。

1.6梗死相关血管血流情况根据冠状动脉造影判断PCI前后的血栓负荷分级及腔内血栓。根据冠状动脉造影进行血栓抽吸，充分抽吸后进行球囊扩张或支架植入术。多个体位冠状动脉造影观察病变情况，根据心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级[8]和校正的TIMI帧数(corrected TIMI frame count，cTFC)[9]观察梗死相关血管血流情况。

TIMI血流分级[8]：0级，血管闭塞远端无前向血流；1级，造影剂部分通过闭塞部位,但不能充盈远端血管；2级，造影剂可完全充盈冠状动脉远端,但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级，造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。将TIMI血流分级2级定义为慢血流，TIMI血流分级0～1级定义为无复流。

cTFC[9]：应用图像处理工作站进行电影序列采集和分析,采集速度为15帧/s。计算从靶血管近端有造影剂染色起至该血管末梢显影所用曝光帧数。血管末端的标志在右冠状动脉为后外侧支的第一分支；在回旋支为钝缘支最远端的分支；左前降支的标志为其远端的分叉。测定最末一帧时可先将电影序列放到远端,然后逐帧回放直至远端显影消失,其前一帧则为最末一帧。选定首末帧后,自动进行电影序列采集和分析,左冠状动脉前降支的帧数参考Gibson等[9]的方法将左冠状动脉前降支的帧数除以1.7,即为cTFC。由两位有经验的医师独立进行测定,取平均值。

1.7观察指标记录患者的性别、年龄、合并症(高血压、高脂血症、糖尿病)、吸烟、既往陈旧性心肌梗死病史、冠状动脉支架植入史、症状发作至PCI时间，冠状动脉造影梗死相关血管、病变血管支数、PCI前及PCI后TIMI血流分级、抽吸前及抽吸后血栓负荷分级、PCI后cTFC、行球囊预扩张、PCI中心律失常发生情况，PCI中用药情况(替罗非班、阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、他汀类药物、肝素钠、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂)，随访住院期间及出院后转归情况，随访时间2～19个月。

2结果

2.1基本资料58例患者中，男44例，女14例；年龄29～88岁，平均年龄(62.6±11.8)岁；合并高血压31例(53.4%)，高脂血症19例(32.8%)，糖尿病17例(29.3%)；吸烟37例(63.8%)；既往陈旧性心肌梗死病史3例(5.2%)，冠状动脉支架植入史3例(5.2%)；症状发作至PCI时间为1～24 h。

2.2冠状动脉造影结果及PCI情况冠状动脉造影结果显示，梗死相关血管：左冠状动脉前降支38例(65.5%)，右冠状动脉18例(31.1%)，左冠状动脉回旋支2例(3.4%)；病变血管支数：左主干病变8例(13.8%)，单支病变13例(22.4%)，二支病变17例(29.3%)，三支病变20例(34.5%)；PCI前TIMI血流分级0级53例(91.4%),1级4例(6.9%)，2级1例(1.7%)；PCI后TIMI血流分级1级1例(1.7%),2级2例(3.5%)，3级55例(94.8%)；1例(1.7%)出现无复流，2例(3.5%)出现慢血流；抽吸前血栓负荷分级3～5级；抽吸后血栓负荷分级0～2级；PCI后cTFC(16.4±10.4)；行球囊预扩张57例(98.3%)；PCI中出现窦性心动过缓20例(34.5%)，室性期前收缩3例(5.2%)，心室颤动1例(1.7%)，室性心动过速1例(1.7%)，Ⅲ度房室传导阻滞1例(1.7%)。

2.3PCI中用药情况静脉滴注替罗非班50例(86.2%)，冠状动脉内应用替罗非班25例(43.1%)，应用阿司匹林58例(100.0%)，应用替格瑞洛50例(86.2%)，应用氯吡格雷8例(13.8%)，应用他汀类药物58例(100.0%)，应用肝素钠58例(100.0%)，应用ACEI/ARB 43例(74.1%)，应用β-受体阻滞剂45例(77.6%)。

2.4住院期间及出院后转归情况住院期间死亡3例，1例为85岁女性患者，室间隔穿孔，于PCI后16 d出现心源性休克死亡；1例为75岁女性患者，左主干病变合并三支病变，于PCI后7 d出现心源性休克死亡；1例为72岁女性患者，出现脑出血且于PCI后15 d再发心肌梗死死亡。20例患者常规择期处理非梗死相关血管。1例患者出现室间隔穿孔于PCI后21 d行室间隔修补术，1例出现消化道出血。出院后2例患者出现心绞痛再次入院，予以药物强化治疗后好转；1例患者出现心力衰竭住院治疗；出血2例，便隐血试验阳性，1例诊断为糜烂性出血性胃炎，1例予以多次复查隐血试验未见异常。其余患者随访无主要不良心血管事件(MACE)发生。

3讨论

急性ST段抬高型心肌梗死多由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，在血小板激活和聚集的基础上诱发血栓形成，从而导致冠状动脉持续性、完全阻塞[1]。及时有效的再灌注是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的关键，然而约1/3的患者即使开通了心外膜的血管，血流达到TIMI血流分级3级，但是心肌微循环并未得到有效的再灌注，即出现无复流现象[10]。而在PCI过程中新鲜血栓和动脉粥样硬化斑块脱落，可栓塞远端血管从而造成微循环障碍，这也是心肌灌注不良出现无复流和慢血流现象的重要原因之一[11-12]。无复流和慢血流是预后不良的标志，无复流和慢血流患者心源性休克、恶性心律失常、心力衰竭发生率及住院期间病死率明显升高[13]。

高血栓负荷、陈旧性血栓均是患者预后不良的独立预测因素[14-15]。血栓抽吸能减少无复流的发生，改善心肌灌注水平，但是对于患者预后的影响仍存在争议[16-17]。TAPAS研究[16]指出，血栓抽吸不仅能够获得更好的心肌灌注而且能够改善患者的远期预后，因而2012年欧洲指南将血栓抽吸的应用作为Ⅱa类推荐[18]，但是TASTE研究提示，常规的血栓抽吸并未改善患者PCI后1个月和1年的预后[19-20]，因而2015年欧洲血运重建指南将血栓抽吸的应用作为Ⅱb类推荐[21]。目前指南关于急性心肌梗死PCI不推荐常规使用血栓抽吸导管，临床中多根据血栓负荷分级选择性进行血栓抽吸。既往研究多是应用人工血栓抽吸导管，但效果并不佳[4，22]，而对于机械血栓抽吸导管的应用缺乏大规模的临床研究数据。AngioJet血栓抽吸导管是一种新型血栓抽吸装置，AngioJet血栓抽吸导管由0.9%氯化钠溶液喷射腔和抽吸腔组成，前者将0.9%氯化钠溶液从抽吸导管头端的流出窗喷出将血栓破碎，后者通过泵装置产生高压，由喷管将0.9%氯化钠溶液高速向后喷出形成负压，由导管头端流入窗吸入血栓碎片，并在导管内使血栓破碎并通过导管排出[23]。与人工血栓抽吸导管相比AngioJet血栓抽吸导管血栓抽吸的效率更高[4]。

2010年JETSTENT研究[23]将501例血栓负荷分级≥3级的患者，随机分为直接PCI组和机械血栓抽吸联合PCI组(联合治疗组，使用AngioJet血栓抽吸导管)，结果显示，与直接PCI组比较，联合治疗组患者ST段回落率明显升高(85.8%与78.8%，P=0.043)，随访6个月时MACE发生率明显降低(11.2%与19.4%，P=0.011)，随访1年联合治疗组患者存活率升高(85.2%与75.0%，P=0.009)。研究支持对于高血栓负荷患者常规采用AngioJet血栓抽吸导管血栓抽吸治疗。

AngioJet血栓抽吸导管在国内上市不久，国内比较人工血栓抽吸导管和AngioJet血栓抽吸导管的随机对照研究提示，AngioJet血栓抽吸导管能够取得更好的心肌灌注效果，但是未能改变3个月的临床预后[24]。该研究对于高血栓负荷的定义为TIMI血流分级0级，但是该分级存在缺陷，对于完全闭塞的患者如果本身的狭窄严重，血栓负荷并非为最重。本研究中当指引导丝通过后或未扩张的球囊通过后再对冠状动脉内的血栓负荷分级为进行评价，对于血栓负荷分级≥3级的患者行血栓抽吸。抽吸前血栓负荷分级为3～5级，抽吸后血栓负荷为级0～1级，94.8%患者PCI后TIMI血流分级达到3级。AngioJet血栓抽吸导管血栓抽吸过程中容易出现缓慢性心律失常(窦性心动过缓和Ⅲ度房室传导阻滞)，与机械抽栓导致溶血引起腺苷的释放和迷走神经化学感受器和压力感受器的激活有关[25]。本组患者PCI中21例出现缓慢性心律失常，但是多为一过性，嘱患者咳嗽、暂停操作或应用阿托品等药物均能恢复，不需要安装临时起搏器。本组患者均成功植入支架，无血栓抽吸相关并发症发生。住院期间死亡3例，PCI后随访2例患者因心绞痛发作住院，予以药物治疗后好转。1例出现心力衰竭在外院治疗，其余患者随访无MACE发生。血栓抽吸装置PCI前常规血栓抽吸能否改善患者的预后一直存在争议，而最近大型TOTAL研究[26]随访180 d和1年的结果提示，常规血栓抽吸并未改善患者的预后，相反血栓抽吸组脑卒中发生率高于未抽吸组[17]，但是这些大型的研究多是基于人工血栓抽吸导管的基础上得出，对于机械血栓抽吸导管的应用仍然缺乏大规模的研究。

综上所述，本研究提示，高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI中应用AngioJet血栓抽吸导管，能够减轻冠状动脉内血栓负荷分级，改善冠状动脉血流和心肌灌注，无复流发生率、MACE发生率较低，安全有效，但是由于本研究属于回顾性研究，存在样本量不足、缺乏对照组、随访时间短等不足。未来将增加样本量、同时设计对照组、延长随访时间等进一步研究AngioJet血栓抽吸导管在急性ST段抬高型心肌梗死PCI中的应用。

作者贡献:刘如晨进行试验设计、资料收集整理、统计学处理、撰写论文、成文并对文章负责；徐争鸣、陈宇、李贤峰、曹毅、裘毅刚、黄毅雄、阮焕钧、张博阳进行试验实施、评估；李田昌进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Application of AngioJet Thrombus-aspirating Device in the Treatment of Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction

LIURu-chen,XUZheng-ming,CHENYu,etal.ThirdClinicalCollege,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effectiveness of AngioJet thrombus-aspirating device in percutaneous coronary intervention(PCI) on patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsFrom March 2014 to July 2015,58 patients with STEMI treated with emergency PCI in the Navy General Hospital PLA China were enrolled.These patients had much thrombus in coronary artery (thrombus burden classification ≥grade 3),and were all treated with AngioJet thrombus-aspirating device.The basic data,coronary angiography results,condition of PCI,drug administration during PCI,outcomes during hospitalization and after discharge were recorded.ResultsCoronary angiography results showed that the infarct-related vessels included left anterior descending coronary artery (38/65.5%),right coronary artery (18/31.1%),and left circumflex coronary artery (2/3.4%). The TIMI flow grade of the infarct-related vessels before PCI was grade 0 for 53(91.4%) patients,grade 1 for 4(6.9%) patients,and grade 2 for 1(1.7%) patient. The number of patients with post-PCI TIMI flow grade of 1,2 and 3 were 1(1.7%),2(3.5%)and 55(94.8%),respectively.There was 1(1.7%)patient who had no reflow and 2(3.5%)patients who had slow flow.The cTFC was (16.4±10.4) and the thrombus burden score was from grade 0-2 after thrombus aspiration.All the patients used tirofiban,aspirin,statins and heparin sodium in PCI.Three patients died during the hospital stay,2 patients were rehospitalized for unstable angina and 1 patient was hospitalized due to heart failure during follow-up. No other patients had major adverse cardiac events during follow-up.ConclusionThe use of AngioJet device for thrombus aspiration in primary PCI on STEMI patients with high thrombus burden is safe and effective,for it reduces no reflow after PCI,lowers thrombus burden,and causes low MACE incidence during hospital stay and follow-up.

【Key words】Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary；Suction；No-reflow phenomenon

(收稿日期：2015-10-27；修回日期：2016-03-10)

【中图分类号】R 542.22

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.023

通信作者：李田昌，510515广东省广州市，南方医科大学第三临床学院；E-mail：ltc909@aliyun.com

基金项目:海军后勤科研项目(CHJ12L020)——介入诊疗技术在海上卫勤保障中的应用及装备体系论证研究

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