老年人浮膝的手术治疗



老年人浮膝的手术治疗

王志涛焦福德朱明马骁王亚军

(吉林大学第二医院骨科，吉林长春130041)

〔关键词〕浮膝；手术治疗

第一作者：王志涛(1989-)，男，在读硕士，主要从事骨与关节、 四肢创伤临床研究。

“漂浮膝”即浮膝，最早是由 Blake 和 McBryde于1975 年提出，定义为同侧股骨和胫骨骨折〔1〕。我国学者将其定义为同一肢体股骨干和胫骨干或干骺端骨折后，使膝关节呈现漂浮连枷状态的特定损伤〔2〕。浮膝是一种相对罕见的骨折，老年人更为少见〔3〕。但随着人口数量和机动车数量的增长，交通伤的发生率不断提高，生活条件的改善，人均寿命的提高，人口老龄化时代的来临，老年人浮膝的发生率也在提高〔4〕。

1老年人浮膝的特点

1.1浮膝属于高能量损伤，多发伤常见，严重威胁患者生命浮膝最常见的致伤因素是车祸伤，其次是高处坠落伤〔5〕。这些高能量暴力常引起头胸腹等部位的损伤，危及患者生命。Schiedts等〔6〕的研究表明多发伤发生率为100%。Adamson等〔7〕在其研究中报道71%的浮膝患者伴有多发伤。文献报道浮膝的死亡率为5%~15%，侧面反映了并发伤的严重性〔8〕。

1.2老年患者血流动力学不稳定，器官代偿能力下降，容易并发创伤性休克浮膝损伤文献报道至少一处为开放性骨折的发生率为69.2%〔9〕，失血量大。另外浮膝还伴有骨盆等身体其他部位的骨折，加之头、胸、腹潜在脏器损伤出血，失血量更大，易并发休克。老年人较年轻人血容量减少，血液黏稠度增高，高血压、高血脂、高血糖三高症状明显，动脉硬化等血管损伤常见，血管弹性和舒缩能力下降，一些心肺基础疾病使得心肺代偿能力下降，血流动力学不稳定，大量的失血、创伤应激和疼痛刺激使得老年人容易发生创伤性休克。

1.3老年患者基础疾病多，手术风险高，往往造成手术时机的延误老年人长期遭受三高症状、下肢深静脉血栓、心衰、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基础疾病的困扰,这些疾病不仅消弱老年人的身体功能，还成为手术的禁忌征，使得老年浮膝患者不具备一期固定的条件，延误了手术时机。

1.4老年浮膝患者并发症多，预后差浮膝损伤早期可出现创伤性休克、免疫缺陷性疾病(ARDS)、脂肪栓塞综合征以及骨筋膜室综合征等并发症，晚期可出现伤口感染、骨髓炎、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症〔10〕。老年人血流动力学不稳定，更容易发生创伤性休克。呼吸系统和循环系统基础疾病使得ARDS、脂肪栓塞综合征的发病率升高。另外，老年人免疫力和骨折愈合能力的下降，营养不良的存在也使得感染、骨折不愈合等并发症的发病率提高。

2老年浮膝患者入院常规处置

老年浮膝患者病情凶险，多发伤并发症多，病死率高，基本原则是“先救命，后治病”。患者存在休克症状时，立即监护、吸氧、输血、补液，积极抗休克治疗，合并头胸腹等部位的损伤时，需请神经外科等相关科室会诊，必要时可转入相关科室治疗，待患者病情稳定后，再行手术固定骨折〔11〕。如为开放性骨折，立即抗生素抗感染治疗，同时积极准备清创手术，酌情闭合创口；合并重要神经血管损伤时，应急诊探查，争取一期修复；出现骨筋膜室综合征时需急诊手术切开减压，防止进一步的肢体坏死和缺血性挛缩畸形〔10〕。并发脂肪栓塞综合征时，可予以机械通气,大剂量激素治疗,密切监护病情，必要时可转入危重医学科治疗〔12〕。对于高血压、糖尿病、肺部感染等基础疾病，如病情较重，不宜手术时，须经心内科等相关科室会诊，经过治疗，血压、血糖平稳，肺部感染得到控制以后再行手术固定骨折。

3保守治疗

保守治疗是指通过牵引、石膏、支具等非手术方法固定骨折。保守治疗避免了手术治疗的风险，但缺点多,预后差：首先，不利于病人和患肢的护理；其次，患肢长期制动，不能进行屈伸等功能锻炼，影响关节功能恢复；再者，骨折固定的可靠性有限，容易出现骨折延迟愈合、畸形愈合、骨不连等并发症；另外，长期卧床会使肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮等骨折并发症的风险提高。Winston〔13〕回顾了24例年龄介于15~78岁的浮膝患者，发现保守治疗并发症很多。Karhstrom等〔14〕的研究表明浮膝手术治疗相比保守治疗并发症少，骨折愈合快，功能好。Yue等〔15〕随访了29例青少年浮膝患者，发现手术治疗的患者相比保守治疗的患者住院时间和能够负重练习的时间更短，而且并发症发生率明显要低。因此国内外学者普遍认为应选用手术治疗浮膝〔 1，3，14〕，而保守治疗成为术前采取的过渡性手段。

4手术治疗

手术治疗即采用手术的方法，应用各种骨科固定材料来实现骨折的坚强固定。手术治疗相比保守治疗有着明显优势：第一，手术固定骨折后，能够避免骨折移位对周围神经、血管的再次损伤，减轻局部肿胀，降低了脂肪栓塞、ARDS等的发生率〔16〕;第二，手术实现了骨折的坚强固定，可以进行患肢功能锻炼，有利于关节功能恢复；第三，手术降低了长期卧床导致的并发症风险；第四，手术治疗能减轻病人痛苦,缩短住院天数,减轻经济负担〔17〕。

4.1手术时机的选择过去认为浮膝患者创伤重不具备一期同时固定两骨的条件，另外文献报道同时固定两骨术后骨髓炎风险增高〔3〕，所以有些学者主张先固定一处骨折。但随着医疗水平的进步，现在普遍认为应在患者病情稳定后,尽早行手术固定骨折,力争一期同时固定多处骨折,恢复膝关节的稳定结构。

4.2术式的选择浮膝患者骨折类型多样，应结合患者自身情况实现个体化治疗。手术应遵循操作简便易行、对软组织和血运干扰小、有利于膝关节功能的恢复、方便后续治疗，即简单、牢固、微创的原则。

骨干骨折型较为常见，固定方式以带锁髓内钉为首选。髓内钉固定具有微创，保留肢体长度，应力分布均匀、遮挡小，抗压缩、旋转能力强，更加符合人体生物学和生物力学原理，对关节活动影响小等优点〔4,11〕。Gregory等〔18〕采用单切口股骨逆行髓内钉胫骨顺行髓内钉技术治疗浮膝患者24例，平均随访20个月，功能评定优良率为65%。Dahmani等〔19〕应用单切口股骨逆行髓内钉胫骨顺行髓内钉治疗双干型骨折9例，根据KadstrSm和Olerud准则评价优良率为66.6%。我国学者王慧敏等〔20〕采用髌内侧入路治疗此类骨折也取得了良好的预后。单一切口股骨逆行髓内钉胫骨顺行髓内钉已成为治疗骨干骨折型浮膝的首选术式，但是在合并膝关节周围韧带损伤时，该术式不利于韧带的修复〔21〕。另外当股骨骨折部位位于股骨近端时，顺行髓内针相比逆行髓内针固定更加可靠。Rethnam等〔22〕采用顺行髓内钉治疗浮膝患者17例,功能评定优良率为94.1%。国内焦顺成等〔23〕主张根据股骨骨折部位选择术式，骨折位于中上段时选择顺行髓内针，当骨折位于中下段时选择逆行髓内针。两种术式哪种更好，针对这一问题Ríos等〔24〕对比治疗了43例浮膝患者，结果表明接受单切口股骨逆行髓内钉胫骨顺行髓内钉治疗的患者手术准备时间、麻醉时间和总的手术时间均少于接受另一术式治疗的患者，并且前者的估计失血量也少于后者，认为单切口股骨逆行髓内钉胫骨顺行髓内钉是一种安全、快速的手术方式。两种术式适应证略有不同，但都可以用于浮膝治疗，应根据患者实际情况选择。

双髁部骨折型常累及关节面，针对这类骨折应尽可能达到解剖复位，使关节面相匹配，这样既有利于术后膝关节功能的恢复，也可以减少术后创伤性关节炎的发生〔25〕。固定方式可选用髁部解剖型支撑钢板、动力髁螺钉(DCS)、微创固定体系(LISS)钢板等。LISS是基于微创外科的原则，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的新型内固定系统，具有微创、对骨骼血运影响小、减少感染等优点。有研究采用LISS钢板治疗股骨远端骨折和胫骨近端骨折16例，功能评价优良率为81%〔25〕。由于LISS采用间接复位技术，当骨折累及关节面时很难达到解剖复位，这时最好切开复位。

4.3开放性骨折的处理 王庄平等〔11〕认为Ⅰ、Ⅱ型开放性创口可以一期缝合，当创口张力较大时可做减张处理，Ⅱ 型创口伴有皮肤软组织缺损时可在彻底清创后行一期植皮等修复，Ⅲ型开放性创口不建议一期闭合，宜在首次清创48 h后行二次清创，再行肌瓣转移修复加植皮术。丁文全等〔25〕认为累及髁部的开放性骨折应在彻底清创后给予骨折解剖复位，Ⅲ度开放骨折一期不闭合创口,采取外固定支架固定。处理开放性创口最大的难题是创口的污染，彻底清创及全身抗生素的应用能有效降低感染的风险。Ⅱ、Ⅲ度开放性骨折伴有皮肤软组织缺损时还可以采用负压封闭引流技术(VSD)封闭创口，同时在灌洗液中加入抗生素可有效降低创口感染的概率。骨折可在清创后采用外固定架等临时固定，待无感染征象时再选择合适的内固定方式。

4.4浮膝患者相关韧带、半月板损伤的修复浮膝损伤常伴有膝关节周围韧带和半月板的损伤。Szalay等〔26〕先后体检了110例股骨干骨折的患者和33例浮膝患者，发现浮膝患者较单独股骨干骨折患者韧带损伤更为常见。Liu等〔27〕回顾了37例浮膝患者发现26(70.3%)例患者伴有膝关节韧带损伤，其中前交叉韧带最为常见，有21(56.8%)例，另外还有14例患者伴有内侧半月板损伤，11例患者伴有外侧半月板损伤。尽管韧带和半月板损伤很常见，但由于骨折和其他多发伤的存在使得其漏诊率很高，造成了术后膝关节的不稳定，影响预后。因此在骨折固定术后立即行膝关节的检查，及时发现相关韧带及半月板损伤，开放手术或关节镜下修复韧带和半月板损伤对于取得良好的预后十分必要。

5术后康复训练

浮膝损伤的特殊性和复杂性导致其预后患肢功能障碍发生率很高,而早期功能锻炼不够是影响其预后的重要因素。合理的功能锻炼可以改善局部血液循环,促进消肿和骨质生长,防止关节粘连、肌肉僵硬，有利于术后关节功能的恢复。功能锻炼应遵循早期 、主动 、循序渐进的原则。术后早期开始肌肉的主动收缩及关节屈伸练习，在患者可以承受的情况下逐渐加大关节活动范围，争取使关节功能早日接近或达到正常水平。在功能锻炼过程中还可以借助下肢被动训练器(CPM)辅助患肢功能练习。

6小结

老年人浮膝由于其特殊性使得临床上处理起来更为复杂，这就要求医务工作者更为细心谨慎。处理多发伤，警惕并发症，治疗基础疾病，在积极抢救患者生命的前提下选择最为恰当的固定方法治疗骨折，修复相关韧带和半月板损伤，早期合理的功能锻炼，最大程度的恢复患肢功能。

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〔2015-01-19修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：王亚军(1960-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事骨与关节、 四肢创伤临床研究。

〔中图分类号〕R683.42

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0765-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.111