血流动力学监测在心力衰竭中的临床应用进展



血流动力学监测在心力衰竭中的临床应用进展

齐海军王丽1王祥2

(华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院心内科，湖北武汉430022)

〔关键词〕心力衰竭；血流动力学监测；Swan-Ganz肺动脉导管；脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO)；阻抗心动描记法(ICG)

1扬州大学医学院附属扬州市第一人民医院心内科

2华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管病研究所

第一作者：齐海军(1987-)，男，硕士，主要从事心血管病危急重症及冠脉介入方面研究。

心力衰竭主要见于老年人，在大于65岁的患者中，心力衰竭是最常见的独立住院原因。国外资料统计〔1〕，在过去40年中，心力衰竭导致的死亡增加了6倍，这也加重了心力衰竭患者及国家医疗卫生体系的负担。随着医疗领域中新技术的不断探索研究，血流动力学的监测在心力衰竭辅助治疗中日益得到临床医生的重视。本文就血流动力学监测在心力衰竭中的临床应用与进展进行综述。

1血流动力学监测在心力衰竭患者中的重要性

大量研究表明血流动力学改变贯穿于心力衰竭整个发生发展过程，血流动力学参数是反映心力衰竭的重要指标〔2〕。心力衰竭患者的症状及体征在过去一直被用来指导治疗及评估预后，但体格检查并不能精确地预测血流动力学变化，往往一些心力衰竭患者临床表现复杂，并没有表现为典型的体重增加或颈静脉怒张，这可能是由于病理生理方面的变化使得血液重新分布所致。临床实践中利尿剂是最常用于心力衰竭失代偿期的药物，然而过度地应用利尿剂将导致氮质血症、电解质紊乱等不良反应〔3〕，甚至有可能加重病情。此外，限制液体入量也是心力衰竭治疗的常用方法，但新观点认为限制液体入量可能会进一步加重血流动力学的紊乱，甚至可导致器官衰竭〔4〕。尤其对于重症心力衰竭患者而言，及时准确了解病情恶化时的血流动力学情况能更好地指导临床医生进行治疗，从而避免盲目应用利尿剂及过度限制液体入量而带来的不良后果。研究证明，不能早期预测心力衰竭失代偿期患者的血流动力学状态的改变将增加心力衰竭患者的住院率与再住院率〔5〕，经常对心力衰竭患者基础状态进行评估并且早期认识到心力衰竭患者血流动力学的恶化可能比临床标准化治疗更为重要〔6〕。因此，准确获得心力衰竭时的血流动力学变化对于心力衰竭的诊断与个体化治疗至关重要。

2有创血流动力学监测在心力衰竭中的应用

有创血流动力学监测对于评估和管理心力衰竭病人非常重要，通过测定心输出量(CO)等多项指标,能够准确地评估危重病人的血流动力学指标变化。从最初的直接左心室穿刺法〔7〕，到现在的Swan-Ganz肺动脉导管(PAC)热稀释法〔8〕和脉搏指数连续心输出量监测法(PiCCO)〔9〕，有创血流动力学监测已成为国内外诸多临床医生了解心力衰竭患者血流动力学变化的一项主要方法。

PAC热稀释法主要通过外周或中心静脉置管于右心系统及肺动脉内来测定血流动力学参数，被认为是监测CO的临床金标准已超过20多年，这项技术也已经得到广泛研究证实〔10〕。但近几年针对PAC在心力衰竭患者中的应用存在广泛的争议，因为有关此种方法在评估心力衰竭时血流动力学变化的无明显获益证据越来越多。一项前瞻性群组队列研究通过评估ICU危重病人的生存时间、医疗费用、治疗强度及住院时间，并对治疗选择偏倚进行调整后得出结论：应用PAC指导临床诊断及治疗的病人30 d内死亡率增加(OR=1.24，95%CI1.03~1.49)〔11〕。PAC对充血性心力衰竭的疗效评价(ESCAPE)随机对照研究结果显示，应用PAC辅助心力衰竭患者的临床评估可增加预期的不良事件，虽然并不影响总死亡率和住院率，但这些研究表明应用PAC并没有明显的临床获益〔12〕。PAC的临床应用价值在近几年已经被质疑，因其存在的潜在风险性，就有创操作所带来的并发症，如感染、来自导丝或传感器的血栓栓塞风险、抗血栓治疗相关的出血风险、导丝或传感器脱落等〔6〕及较高的花费均限制了其在国内心力衰竭患者中的广泛应用，因此PAC目前并不被常规推荐用于心力衰竭时的血流动力学监测，这使得PAC的临床应用率逐渐下降。PiCCO被认为是几乎涵盖所有血流动力学指标的一项新兴技术，能够更全面地反映血流动力学及心脏舒缩功能的变化〔13〕。其通过热稀释方法测量单次CO，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO存在的一定关系从而获得连续的CO〔14〕。PiCCO可以实现对血流动力学的连续监测与评估，通过连续监测血管外肺水指数(EVLW)等指标能够更准确、及时地反映体内液体的变化〔15〕。国内外大量研究已证实，PiCCO与PAC相比较，测得的多项指标有良好的相关性。随着PiCCO技术的不断成熟及其对人体损伤及并发症明显少于PAC等优点，PiCCO正在逐渐替代PAC的临床应用。

3无创血流动力监测在心力衰竭中的应用

3.1阻抗心动描记法(ICG)在心力衰竭中的临床研究进展早在1940年人们就已经认识到电阻抗的改变与血管内的血容量有关，因为水的电阻要小于实体组织及空气，血液又是极好的电流导体，这个原理被用于监测心力衰竭患者的血流动力学变化，ICG也正是应用这个原理计算出胸腔内的即时电阻抗变化，从而计算出相关血流动力学参数〔16,17〕，包括CO、心脏指数(CI)、心搏出量(SV)、胸腔液体水平(TFC)、左室射血时间(LVET)、速度指数(VI)等。ICG与PAC及PiCCO在测量血流动力学参数上无明显差异，Drazner等〔18〕将50例心力衰竭患者的ICG与PAC的监测指标进行比较，研究证明ICG与PAC测得CO及CI指标显著相关(r=0.76、P<0.001；r=0.64、P<0.001)。Albert等〔19〕对29例急性失代偿期复杂性心力衰竭患者分别用PAC及ICG两种方法进行血流动力学监测，结果显示两种方法所测得CO及CI显著相关(r=0.89、P<0.001；r=0.82、P<0.001)。此外，一些研究还证实ICG对心力衰竭患者的预后有预测价值，ICG对心力衰竭的前瞻性评估与鉴别(PREDICT)研究证实3种ICG变量(VI、TFC、LVET)可以独立预测2 w内的危险事件，3种变量组合的危险评分对于未来2 w内的危险事件预测性更好，与中等风险评分患者相比，高风险评分患者发生危险事件概率高出2.5倍，而低风险评分患者近期发生危险事件的风险降低约70%〔20〕。Castellanos等〔21〕通过ICG联合脑钠肽(BNP)方法对524例心力衰竭患者进行1年的门诊随访，结果显示BNP联合ICG中的收缩时间比率指标能够较好地预测心力衰竭相关终点事件，研究还证明BNP和ICG能够独立预测稳定心力衰竭患者人群的长期心力衰竭相关终点事件。心脏康复(CR)被认为是心力衰竭治疗过程中的一个重要部分，能够减少心血管不良事件的发生并提高患者生活治疗。Gielerak等〔22〕研究表明，通过ICG测量的TFC参数能够预测CR的疗效，并能指导心力衰竭患者何时适合进行CR治疗。以上研究证实ICG在心力衰竭各个时期均可应用，而并非局限于危重患者，其操作无创、简便、可靠。

3.2ICG的临床应用限制ICG目前尚未被广泛应用于临床实践，因为影响ICG监测结果准确性的因素有很多，如电极片位置、皮肤湿度、血液成分(血红蛋白含量等)、身体状态(体型、胸壁脂肪厚度等)、身体位置变化、甚至环境噪声也可影响信号的传导〔23,24〕。当ICG应用于心脏疾病时，电阻抗信号主要是通过主动脉而提供精确的评估，因此，主动脉瓣畸形或主动脉顺应性降低均会影响测量结果的精确性〔16〕。Spinale等〔25〕研究表明，严重心动过速，低心排量，频发心律失常等将影响通过生物电阻抗方法测量CO的准确性。因ICG的监测指标主要取决于心动周期主动脉内血容量变化及肺血回流时的胸廓内电阻抗的改变〔26〕，而这并不能反映全部电阻抗的变化。这些因素都使得通过电阻抗测量指标及ICG的临床应用还不能不被广泛接受。最大规模的ESCAPE-BIG亚组临床随机对照研究表明通过ICG与PAC测量的心力衰竭患者的CO仅中度相关(r=0.4～0.6)，TFC与肺动脉楔压不相关，心室充盈压的测量相关性极差，ICG的监测变量无论是单个或是结合到一起均不能很好地预测心力衰竭患者未来6个月内的死亡或再住院率，ICG并不能代替PAC在心力衰竭患者中的应用〔27〕。但是否要完全否定ICG在心衰治疗中的应用价值，还需要更多大规模临床试验来证实。

综上所述，有创血流动力学监测方法对于心衰，特别是重症心力衰竭时血流动力学评估的精确性尚不能被其他方法所取代，但准确、安全、快速获得心衰时血流动力学变化的方法势必成为未来评估及辅助心衰治疗的研究重点。无创血流动力学监测技术及其他新兴技术尚有待于在未来临床实践中证实相应效益，相信随着无创血流动力学监测技术的数字阻抗信号处理及计算公式等的不断改进，测量指标也将更为精确。

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〔2014-12-17修回〕

(编辑苑云杰/杜娟)

通讯作者：王祥(1964-)，男，博士，副教授，硕士生导师，主要从事动脉粥样硬化的机制及冠心病的介入治疗研究。

〔中图分类号〕R-1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)03-0748-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.104