调脾护心法治疗心脏X综合征

党晓晶　吴焕林　吴建萍　唐波炎

(广东省中医院心脏中心，广东　广州　510120)



调脾护心法治疗心脏X综合征

党晓晶吴焕林吴建萍1唐波炎

(广东省中医院心脏中心，广东广州510120)

心脾相关；心脏X综合征

心脏X综合征是稳定性心绞痛的一种特殊类型，又称为微血管性心绞痛，患者有典型的心绞痛症状，心电图或活动平板试验阳性，但冠状动脉造影未见明显狭窄，并除外冠脉痉挛〔1〕。Kemp〔2〕于1973年首先将此症状群命名为心脏 X 综合征。X综合征的发病机制仍不十分明确，目前考虑与冠脉血流储备能力下降〔3〕、内皮功能障碍〔4〕、雌激素缺乏〔5〕、精神神经因素〔6〕等有关。有数据〔7〕发现，超过40%的X综合征患者因胸痛多次入院治疗，与一般人相比，X综合征患者有着更高的心肌梗死和脑卒中发生率〔8〕。西医对心脏X综合征的治疗主要是缓解症状，包括应用长效硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，但临床中这些治疗对患者症状改善不理想。而中医药具有整体调节、辨证论治、副作用小等优势，在心脏X综合征的治疗方面取得较好疗效，能改善患者症状及预后，提高生活质量。本文将运用调脾护心法治疗心脏X综合征的辨治经验综述如下。

1　审证求因，明辨虚实

中医学上虽无心脏X综合征的病名，但从其症状和发病特点上着眼，应隶属于祖国医学“胸痹心痛”的范畴。患者自觉胸闷如窒，呼吸欠畅，心前区或肩胛部隐隐作痛，历时数秒至数分钟，休息或服药后症状可缓解，但反复发作；正如《素问·藏气法时论》所云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。心脏X综合征多与情志失调、饮食不节、劳倦内伤等因素有关。病位在心，但与肝脾两脏关系密切。不良刺激和负面情绪容易导致情志内伤；长期恼怒、忧郁、精神紧张易造成肝之疏泄功能异常，气机郁滞，气血运行不畅，津液失于输布，聚湿生痰；另外肝郁易乘脾土，使脾运失司，亦可致痰浊水湿内停，瘀阻脉络，发为胸痹心痛。本病在临床上可见很多患者伴有明显的焦虑、抑郁和多疑症状，本病的加重与发作易受情绪因素影响。研究〔9〕表明，约有30%的X综合征患者患有可治疗的精神疾病，另有30%有不断引起症状的心理问题。毛静远等〔10〕也认为情志不遂是本病的重要发病原因。饮食无规律、不节制可损伤脾胃，使其健运失职。脾病一则使气血生化乏源，中气亏虚则心气亦不足，气虚无力推动血行，致脉道迟缓不畅；二则使运化迟滞，氤氲生痰，湿浊弥漫，上蒙胸阳而致胸阳失展，胸闷、气短乃生，痰瘀互结，痹阻心脉则胸痹心痛乃作〔11〕。本病多为本虚标实之证，心脾气虚是本病的内因，痰浊与瘀血是继发因素。临床表现为胸痛隐隐，憋闷感，时作时止，劳累(体劳或劳心)后易发，休息后可缓解，易受情绪影响，伴心悸、气短，倦怠乏力，纳差食少，面色萎黄，易汗出，舌淡红或淡暗，舌体多胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细或涩。“心脾相关，因痰致瘀”是本病发病的基本病机。因心与脾在生理上密切相关，首先在经络关系上，心居上焦，脾居中焦，虽看似互不相连，但两者之间通过脾胃之支脉、大络、经筋等发生紧密联系，实现经气互通；其次，在五行关系上，心属火，脾属土，心乃脾之母，脾乃心之子，若子病及母或子盗母气，则可相互为病；再者，在气化关系方面，脾胃为气血生化之源，主受纳及运化，心主血脉，血脉中之气血盈亏均由脾之盛衰所决定，因此脾与心的联系是多方面和多层次的，生理上相互为用，病理上亦会相互影响。故心脾相关理论认为当患者因情志、饮食、劳倦等诸多因素影响脾时，多以“脾虚”为始动环节，因虚生痰，痰瘀互结，痹阻血脉而发为胸痹心痛。综上，治疗X综合征时，要审证求因，抓住疾病的主要矛盾，透过患者的症状把握疾病本质，在症状不典型时，要耐心地询问和采集病史，四诊合参，分清虚实，针对病因病机进行治疗。

2　责之痰瘀，强调化痰为先

治疗X综合征时不能只求活血化瘀，而应根据本病的病机特点，着重调脾护心，益气除痰佐以化瘀。因脾为后天之本，气血生化之源，脾气主升，转输水谷精微至心、肺，从而化生气血，故健脾益气可以从根本上起到益气养心之效。痰和瘀相比，瘀为血分，部位相对固定，而痰属气分，流动不测，随气升降；痰瘀虽可互生，但痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局，从二者因果关系看，通常痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。化痰为先为重。方药多选用温胆汤加减。温胆汤最早见于《外台秘要》，治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”；《三因极一病证方论》云“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证……或短气悸乏，或自汗，并温胆汤主之”。此处选用温胆汤是取其豁痰利气，畅达气机之功。方中酌加党参以健脾补气扶正，且强调用量不宜过大，以防补多致滞，不利于除痰通瘀；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，兼以降逆消痞；用枳壳代枳实，乃宽中又防破气伤正之意；并用橘红代陈皮是为加强开胸之力；选用田七以活血化瘀通络，正如《本草纲目》所载“大底此药气温、味甘微苦，乃阳明、厥阴血分之药，故能治一切血病”。基本方如下：党参15 g，法半夏15 g，橘红6 g，云茯苓15 g，白术15 g，甘草5 g，五爪龙15 g，枳壳6 g，竹茹10 g，田七10 g。在遣方用药方面，视患者的具体情况，随证加减，兼顾标本，力求选药精炼。兼心悸者，用龙骨、牡蛎以重镇定悸，若伴汗出明显，可选煅制；兼睡眠差者，选用夜交藤、合欢皮、制远志以宁心安神，化痰解郁，珍珠母既可重镇宁神，又可定悸；痰浊重者，加石菖蒲、苍术以豁痰开窍，化湿和胃；兼痰热者，加黄连、胆南星以清心化痰。

3　治病求本，重视调治心神

心之所以为“君主之官、五脏六腑之大主”，与其主血脉、主神明的功能密不可分。人体各脏腑组织的生理活动及神志活动都依赖于血气的荣养，只有心主血脉功能正常，全身各脏腑才能发挥其正常的生理功能。同时心神主宰和调节人体的脏腑、经络、形体、官窍、心神正常，则人体各脏腑功能协调，彼此合作。所以，中医心系疾病与血脉运行障碍、情志活动异常有关，临床发现心脏病患者往往伴有心理情志疾患。目前一些医院为此开设了“双心”门诊，对病人进行心脏和心理的综合治疗。《医醇賸义》言：“七情之伤，虽分五脏，而必归于本心”。心乃神明之脏，情志内伤，通过心神作为中介，神明因情志变动而虚弱，心神乏于调节，则脏腑气机紊乱，血循失常，心经气血失和，最终引起他脏功能异常。这与现代医学所讲的过度或持续的心理应激，通过神经-内分泌-免疫网络等机制导致心身疾病的发生发展相一致〔12〕。针对患者的情志疾病，西医多采用抗焦虑或抗抑郁药治疗，但患者对精神科用药存在误区，依从性较差，疗效欠佳；而中医在调治心神方面有其特色及优势，应当从宁心安神，调畅气机入手。因此其在治疗过程中，常结合虚实情况，酌加夜交藤、合欢皮、制远志等以养心安神，或予龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等以重镇安神；建议患者配合冥想、静神调息等方法调养心神。同时注重调畅气机以使气血通畅，多选用柴胡疏肝行气，郁金为“入血分之气药，入心亦入肝”，既可行气活血，又可散肝郁，并适当配伍一些柔肝、敛肝之品，如女贞子、旱莲草、生地黄等。

4　典型案例

黄某，男，56岁，2013年1月29日就诊，主诉：反复胸闷痛半年余，加重1 w。现病史：时有胸闷痛，伴少许心悸，持续时间约10～30 min，自行消失，间断服用琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克)、麝香保心丸及救心丹，效果欠佳。患者曾于外院心内科住院治疗，症状好转出院，但仍时有发作。辅助检查：心电图提示窦性心律；心脏彩超提示轻度二尖瓣反流，未见室壁运动障碍，动态心电图提示偶发房性早搏，运动平板试验阳性，冠脉造影提示各冠脉均未见明显狭窄。现为求中医治疗就诊我科。症见：胸闷痛不适，伴心悸，平素情绪易紧张焦虑，胃纳欠佳，睡眠差，舌胖大，边有齿痕，舌质淡暗，舌底脉络迂曲，苔白厚腻，脉弦细。西医诊断为心脏X综合征，中医诊断为胸痹，辨证属气虚痰瘀阻络证。予益气健脾，化痰活血为法。处方：党参20 g，白术15 g，法半夏15 g，云苓15 g，竹茹6 g，橘红6 g，田七10 g，丹参15 g，柴胡15 g，郁金10 g，枳壳15 g，珍珠母30 g(先煎)，首乌藤30 g，合欢皮15 g，制远志10 g，炙甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎服。1 w后复诊，患者胸闷痛之症已减，睡眠好转，但仍觉少许心悸，遂于原方基础上酌加龙骨、牡蛎。三诊时患者未诉胸闷痛不适，心悸症状亦改善，睡眠可，但舌苔腻微黄，加薏苡仁30 g，党参减量至15 g，去珍珠母，续服。目前该患者坚持门诊治疗，1～2 w复诊一次，方药均在基础方上加减，半年来病情稳定，胸闷痛发作次数较前明显减少，复查运动平板试验阴性，运动总时间及运动代谢当量等指标较前增加，后继续随访，预后良好。

1中华医学会心血管病学分会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007；35(3)：204.

2Kemp HG.Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and noral corornary arteriograms〔J〕.Am J Cardiol,1973；32(3):375-6.

3陈静.心脏X综合征发病机制及中医药治疗进展〔J〕.天津中医药，2012；29(1)：97-100.

4Buffon A,Rigattieri S,Santini SA,etal.Myocardial ischemia reperfusion damage after pacing induced tachycardia in patients with cardiac syndrome X 〔J〕.Am J Physiol Heart Circ Physiol,2000；279(6):2627-33.

5Kaski JC.Cardiac syndrome X in women:the role of oestrogen efficiency〔J〕.Heart,2006;92(3):529.

6Asbury EA,Creed F,Collins P.Distinct psychosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X〔J〕.Eur Heart J,2004;25(19):1695-701.

7Johnson BD，Shaw LJ，Buchthal SD，etal.Prognosis in wanen with myocardical ischemia in the absence of obstructive coronary disease results frum the national instilutes of health-national heart lung and blood institute sponsored wamens ischemia syndrame evaluation(WISE)〔J〕.Circulation,2004;109(24):2993-9.

8Halcox JP，Schenke WH，Zalos C,etal.Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction〔J〕.Circulation,2002;106(6):653-8.

9Potts SG,Bass C.Chest pain with normal coronary arteries:psychological aspects.In:Kaski JC,ed.Chest pain with normal coronary arteries:pathogenesis,diagnosis and management〔M〕.Boston:Kluwer Academic Publishers,1999:13-32.

10毛静远，王恒和，葛永彬.心脏X综合征的中医治疗〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2007;5(5)：377-9.

11吴焕林.心脾相关论与心血管疾病〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：19.

12段文慧，史大卓.疏肝解郁论治双心疾病〔J〕.世界中医药，2013;8(12)：1381-3.

〔2015-08-15修回〕

(编辑苑云杰/王一涵)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.118

广东省科学技术厅-广东省中医药科学院联合科研专项(No.2012A032500017)

吴焕林(1964-)，男，博士，主任医师，博士生导师，主要从事中医药防治心血管病研究。

党晓晶(1986-)，女，博士，住院医师，主要从事中医药治疗心血管疾病研究。

R256.2

A

1005-9202(2016)14-3602-03；

1广州中医药大学