D-二聚体及vWF因子在急性肾功能衰竭早期检测及临床意义

何　敏，邱建武，黄洁平，邓行江，何建发，伍　军



D-二聚体及vWF因子在急性肾功能衰竭早期检测及临床意义

何敏，邱建武，黄洁平，邓行江，何建发，伍军

[作者单位]512026 广东 韶关，汕头大学医学院附属粤北人民医院肾脏内科(何敏、黄洁平、邓行江、何建发、伍军)，儿科(邱建武)

[摘要]目的监测血浆D-二聚体(D-dimer， DD)及血管性血友病因子(von willebrand factor， vWF)在早期急性肾功能衰竭(acute renal failure， ARF)中的变化，探讨DD及vWF因子在ARF中的临床意义。方法选择2011年10月—2014年9月我院肾内科和儿科住院患者60例为观察组，同期体检中心健康体检者35例为对照组，比较两组肌酐、尿素氮、DD及vWF因子的水平。结果两组比较，观察组肌酐、尿素氮、DD及vWF因子水平明显高于对照组(P<0.01)。结论早期ARF患者血液呈高凝状态，可激活纤溶系统，凝血功能异常在ARF的形成中起了一定作用。

[关键词]肾功能衰竭，急性；凝血功能；D-二聚体；vWF

急性肾功能衰竭(acute renal failure， ARF)是在多种病因作用下肾小球滤过率短时间内突然或持续下降，使氮质废物储留体内，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，从而导致各系统并发症的一组临床综合征[1]，严重的ARF还存在凝血功能紊乱和/或者出血高风险。在诊治过程中，既要考虑有效的抗凝治疗，也要考虑其带来的出血高风险[2]。

D-二聚体(D-dimer， DD)是已经交联的纤维蛋白降解的终末产物，是继发性纤维蛋白溶解的特异性分子标志物，它的水平升高提示机体内纤维蛋白溶解活性增强和凝血酶生成增多。血管性血友病因子(von willebrand factor， vWF)是由内皮细胞和巨核细胞合成的一组与凝血有关的蛋白，vWF是内皮细胞受损的敏感标志物，也是血栓形成过程中参与血小板活化和聚集的重要成分。DD与vWF均为血液高凝状态的分子标志物。对早期ARF患者，检测DD与vWF水平的变化，了解体内凝血功能并及早干预，对减轻肾脏损伤、延缓ARF的进程、促进肾功能恢复等有重要的临床价值。

1资料与方法

1.1病例纳入与排除标准纳入标准：入选病例均符合ARF的早期诊断标准[3]。患者有以下征象之一:①突发性少尿或无尿；②原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水肿；③电解质紊乱和代谢性酸中毒；④全身水肿或水肿加重；实验室检查示血清肌酐(Scr)绝对值增加≥26.5 μmol/L或Scr上升至基础值150%~200%，或尿量<0.5 ml/kg·h，持续时间大于6 h。尿素氮(BUN)、Scr明显升高(BUN>20 mmol/l，Scr>133 μmol/L)。排除标准：虽符合ARF早期诊断标准，有以下情况之一者：①未行DD、vWF其中任何一项检查者；②存在凝血功能异常等基础疾病者；③既往有肾脏疾病史者。

1.2一般资料选取2011年10月—2014年9月在我院肾内科和儿科住院患者,确诊为ARF且符合入选标准的60例为观察组，其中男33例，女27例，年龄10~58(33.23±10.24)岁。以同期我院体检中心行肾功能、血浆DD及vWF检查的健康体检人员35例为对照组，其中男18例，女17例，年龄12~61(34.44±13.88)岁。两组在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3检验仪器和试剂DD、vWF检测用日本希森美康(Sysmex)公司生产的CA7000全自动凝血分析仪，分别采用德国SIEMENS公司和法国DIAGNOSTICA STAGO公司试剂盒。使用瑞士ROCHE公司的MODULAR P800全自动生化分析仪对Scr、BUN进行检测，试剂采用瑞士ROCHE公司诊断试剂盒。

1.4检验方法和观察指标两组抽血行DD及vWF因子等相关检测。DD、vWF检测采用透射光免疫比浊法，Scr用苦味酸比色法，BUN用比色法进行检测。观察两组DD、vWF、BUN、Scr的变化水平。

2结果

观察组DD、vWF、BUN、Scr水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1　两组各测定值比较±s)

3讨论

ARF是指由多种病因引起肾脏排泄功能在短时间内急剧下降而出现的临床综合征，表现为BUN及Scr水平升高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状，可伴有少尿(<400 ml/d或17 ml/h)或无尿(<100 ml/d)，可发生于既往无肾脏病者，是临床常见急危重症[4]。ARF病因复杂，包括有效循环容量下降或血压下降的各种因素、各种肾毒性药物等诱因，通常还可伴有全身性炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征，常常涉及多个学科专业。过去对于ARF定义各学科一直未达成共识，导致不同的结果，很难有比较性，很大程度地影响了诊断和治疗。大多数医生同意目前ARF早期的诊断、干预和关注度不够。目前，大量临床研究报告认为早期轻微肾功受损可能引发晚期死亡率的增加[5]。引起ARF的病因比较复杂，缺氧缺血、毒素及炎症等原因均可导致ARF，急性肾小球肾炎、肾病综合征等治疗不及时，都可导致ARF的发生[6]。早期ARF治疗及时，大部分是可逆的，当肾脏缺血等原发病因得不到有效、及时的矫正，就会造成肾脏器质性、不可逆的损害，致使ARF不可逆转[7]。

为了避免这种肾功能损害不可逆的严重后果发生，在诊治工作中要密切监测尿量、肾脏功能、水电解质酸碱平衡等情况，及时发现和干预。有研究表明ARF患者存在一定血液流变学的异常，主要有血液黏度的升高及红细胞聚集性增高等表现。机体内的血液凝固系统由凝血和抗凝血两个方面组成,两者之间的动态平衡是机体维持正常的凝血功能，保证良好的血流状态的保障。凝血、抗凝血或纤维蛋白溶解中任何一个系统发生功能异常，都可使两者间失去动态平衡而导致出血或形成血栓。DD是交联纤维蛋白在纤维蛋白溶解酶作用下的特异性降解产物，是纤维蛋白降解过程中形成的多种多聚体中最简单的降解产物之一,在血液凝固过程中，血浆中的纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为不可溶的纤维蛋白，纤维蛋白又经活化的Ⅷ因子作用，交联而形成不溶性血凝块，纤维蛋白的溶解酶可使纤维蛋白原及纤维蛋白降解产生纤维蛋白(原)降解产物(fibrin-ogen degradation products， FDP)，然而FDP的升高并不一定代表血栓的形成或溶解。而DD作为交联纤维蛋白特异性的降解产物，其水平的增高即能反映继发性纤维蛋白溶解活性的增强，是机体内血液高凝状态和纤维蛋白溶解亢进的分子标志物之一。DD对高凝状态的诊断具有重要的临床价值，它的存在表明体内有纤维蛋白的形成和溶解，说明机体处于血液高凝和纤维蛋白溶解亢进状态，血浆DD水平的升高与否是用于判断凝血功能和纤溶系统失调准确、灵敏的指标[8]。近年来DD作为一个炎性反应标志物指标，也用于一些疾病如肺炎判断和严重程度的评估[9]。vWF主要存在于内皮细胞中，是内皮细胞分泌的一种糖蛋白。vWF是血小板与内皮黏膜连接的纽带，参与血液凝固和血小板黏附过程，可促进血栓的形成；当血管内皮细胞受到损伤时，vwF释放入血增多，因而血浆vWF含量增加被认为是内皮损伤的标志，有文献报道其为血管内皮细胞受损的敏感指标之一[10-11]。

血液呈高凝、高黏度状态时，发生血管内凝血、形成血栓的风险明显增加。肾脏损伤的主要发病机理是有炎性反应参与的免疫损伤，同时血小板活化异常和凝血系统、纤维蛋白溶解系统失衡、紊乱又加重了肾脏损伤。一方面，免疫损伤引起肾脏内皮细胞受损和凝血系统、纤维蛋白溶解系统失衡、紊乱，造成肾脏自身细胞受到损伤，细胞外基质发生增殖，引起肾小球硬化；另一方面，凝血系统、纤维蛋白溶解系统失衡、紊乱又可以加重肾脏炎性反应和内皮细胞损伤。二者相互作用的最终结果是导致肾脏疾病病程不断进展和肾功能进一步恶化，形成恶性循环[12]，最后导致肾功能损害不可逆转。

我科收治的ARF，病因以急性中毒、感染、急性肾小球肾炎、肾病综合征为主，近十年来无明显变化[13]。前期研究发现[14]：在ARF早期就存在凝血功能改变，表现为纤维蛋白原、血小板增高，从而导致血液黏度增高，说明在ARF早期患者血液呈高凝状态。本研究发现血浆DD及vWF因子增高，明显高于对照组，这和张国前与王舒靖[15]研究发现ARF患者DD含量较健康人群组明显升高的结果相一致。此研究再次证明了ARF早期血液存在高凝状态。ARF早期还存在血管内皮的损伤，如没有及时干预，随着病程的进一步进展，可发展为播散性血管内凝血 ( disseminated intravascular coagulation， DIC)和多脏器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)，DIC和MODS又反过来加重肾脏功能损伤，形成恶性循环，最终导致肾功能衰竭不可逆转。

ARF早期血液处于高凝状态，这种高凝状态可能在ARF的发生、发展过程中起着重要作用，对于ARF在监测肾功能的同时更要注意监测DD、vWF、纤维蛋白原、血小板等指标，特别是在ARF病程初期，要及时发现并纠正其血液高凝状态，防止病情进一步恶化，积极防治DIC和MODS，最大限度地减轻肾功能损害，防止ARF进入不可逆转状况。

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(收稿时间：2015-09-15修回时间：2015-10-15)

·论著·

D-dimer and Von Willebrand Factor in Early Detection of Acute Renal Failure and Clinical Significances

HE Mina, QIU Jian-Wub, HUANG Jie-ping1, DENG Xing-jianga, HE Jian-faa, WU Juna(a. Department of Nephrology， b. Department of Pediatrics, the Yuebei People's Hospital Affiliated to Medical College of Shantou University, Shantou, Guangdong 512026, China)

[Abstract]ObjectiveTo monitor the changes of D-dimer (DD) and von willebrand factor (vWF) of patients with acute renal failure (ARF) in early stage, and to investigate the clinical significances. MethodsA total of 60 patients with ARF admitted during October 2011 and September 2014 were chosen as observation group, while 35 healthy examinees taking medical examination at the same period were chosen as control group， and then creatinine, blood urea nitrogen, DD and vWF levels in the two groups were compared. ResultsThe creatinine, blood urea nitrogen, DD and vWF levels in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.01). ConclusionHypercoagulabale state can be found in ARF patients in early stage, which may activate fibrinolytic system, and abnormal clotting may play a certain role in occurrence of acute renal failure.

[Key words]Renal failure, acute; Blood coagulation function; D-dimer; Von willebrand factor

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.12.017

[文献标志码][中国图书资料分类号]R692.5A

[文章编号]2095-140X(2015)12-0075-03

[基金项目]广东省韶关市医药卫生科研计划项目(Y12118)