呼吸机集束化护理对呼吸机相关性肺炎的预防效果

孙启明　梅仕庆

(芜湖市第二人民医院呼吸内科　安徽　芜湖　241000)



呼吸机集束化护理对呼吸机相关性肺炎的预防效果

孙启明梅仕庆

(芜湖市第二人民医院呼吸内科安徽芜湖241000)

【摘要】目的：探讨呼吸机集束化护理对呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防效果，以降低呼吸机相关性肺炎的发生率，促进重症患者的康复。 方法：将我科重症监护室2014年1月-2014年12月收治并行机械通气的32例患者作为为研究组，所有患者采用呼吸机集束化护理。选取我院急诊ICU同时期行机械通气的32例患者为观察组。比较两组患者的VAP发生率。 结果：研究组的VAP发生率明显低于观察组，结果有显著差异(P<0.05)。 结论：对机械通气患者进行呼吸机集束化护理，能有效降低VAP的发生率，促进患者康复，值得临床推广应用。

【关键词】呼吸机相关性肺炎 机械通气 呼吸机集束化护理

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)指患者机械通气48h后和停用机械通气或拔除人工气道48h内发生的肺实质感染。VAP的发生将导致机械通气时间及住院天数的延长，增加患者痛苦，造成患者家庭经济负担加重，据报道VAP在重症监护病房内的发生率为8%-25%，其直接导致的病死率达27% 。在工作中，我们发现影响VAP的发生率的因素有患者的个体情况、监护室设备、医务人员洗手依从性、机械通气时间等。我们在积极治疗患者的同时，希望能通过改善护理措施来降低VAP的发生，提高机械通气患者的治愈率。近年来，国外应用集束化治疗和护理取得了很好效果，集束化护理是指当患者在不可避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。我科自2014年1月始对收治入我科重症监护室并行机械通气的患者采取集束化治疗和护理，取得良好效果，VAP发生率较同时期急诊ICU患者有明显下降。现报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料 我科2014年1月-2014年12月期间收治并行机械通气的患者32例为研究组，男26例，女6例；年龄42岁-92岁；原发病为慢性阻塞性肺疾病20例，多器官功能衰竭6例，其他原因6例。急诊ICU同时期患者32例，男23例，女9例；年龄23岁-91岁；原发病为慢性阻塞性肺疾病16例，多器官功能衰竭10例，其他原因6例。对两组患者的一般资料进行比较，无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究组 根据患者的临床资料合理评估，制定护理计划，给予集束化护理。集束化护理包括7个项目：体位管理、气道管理、镇静及试脱机管理、环境管理、口腔护理、胃肠营养管理、严格执行手卫生制度。

1.2.2 对照组 给予常规护理，包括床头抬高、适时吸痰、每2h协助病人翻身叩背、及时更换呼吸机管路、给予营养支持。

1.3 观察指标及VAP诊断标准 观察两组患者VAP的发生率。VAP诊断并没有同一的标准，目前临床常用的诊断标准为：X线胸片示肺部出现持续性浸润；发热≥38℃或较基础体温升高1℃；外周血白细胞计数>10×10/9L或<4×10/109L；氧合指数下降>15%超过48h；呼吸道脓性分泌物增加，涂片见白细胞每个低倍镜视野>25个，鳞状上皮细胞每个低倍镜视野<10个，培养出潜在的呼吸道病原菌。在机械通气48h后和停用机械通气或拔除人工气道48h内，患者出现以上情况，即可诊断为呼吸机相关性肺炎发生。

1.4 统计方法 采用SPSS11.0统计软件，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者VAP发生率情况对比

x2=5.33 P<0.05

3.讨论

机械通气是抢救临床重症病人最常用的手段之一，随着这一手段的广泛应用，VAP的发生率也在不断升高，VAP是导致机械通气失败的首要原因。机械通气患者进行常规护理是一种被动的实施护理措施的方式，而呼吸机集束化护理采用一系列经过循证医学论证的治疗和护理措施，针对机械通气患者，持续地执行集束化护理的每一项措施，使得护理更具有针对性和目的性，是一种前瞻性的护理方式，能够有效地预防VAP，降低VAP的发生率。具体措施如下：

3.1 体位管理 机械通气患者发生吸入性肺炎主要与体位不当有关。其中仰卧位增加了患者细菌吸入和定植的危险，仰卧位是发生VAP的独立危险因素。因此，在护理机械通气患者时除了绝对制动的患者，我们一般将患者给予抬高床头30°-45°，这样能够有效防止胃内容物及口鼻腔分泌物返流造成误吸，从而降低VAP的发生率。

3.2 气道管理

3.2.1 人工气道的护理 护理重点是保持气道通畅，按需吸痰，如听到痰鸣音或翻身、叩背、雾化吸入后及时吸痰，并观察吸出痰液性状、颜色及量。吸痰时注意：气道内有分泌物时实施吸痰，而不是定时吸痰；吸痰前不给予常规生理盐水气管内滴入；吸引管直径小于气管插管直径的50%，；吸痰时间不超过15s/次。

3.2.2 每2h协助患者翻身叩背，采用机械振动排痰及手法叩背排痰相结合，机械振动排痰每日2-3次，每次20分钟左右，有助于痰液的引流。

3.2.3 呼吸机管路的更换 使用一次性呼吸管路，每周更换一次，痰液较多或有污染时随时更换，循证医学并不支持通过频繁更换管道来预防VAP。每台呼吸机使用完毕后按照院感要求严格消毒，并注意滤网及按钮的消毒。

3.2.4 湿化罐管理 在使用呼吸机的过程中，湿化罐因其适宜的温湿度极适合细菌的滋生，是造成感染的关键部位，因此，护士在无菌操作下使用一次性输液器向湿化罐内注入灭菌注射用水，每24h更换一次湿化液。每周更换一次湿化罐，湿化罐使用完毕后进行低温等离子消毒。

3.2.5 冷凝水的处理 呼吸机管道内的冷凝水为污染物品，护理患者时注意将积水杯要始终保持在最低水平直立位，避免冷凝水返流入气道。处理冷凝水时应先断开并抬高与呼吸机的连接管，轻轻震动连接管，使冷凝水充分倒流进积水杯，取下积水杯倾倒冷凝水。

3.2.6 使用密闭式吸痰管，每日更换，降低因吸痰导致细菌进入气道的几率。

3.2.7 气囊压力控制 合适的气囊充气压力可以有效地密闭气道，防止上呼吸道分泌物流向下呼吸道，还起到固定气管套管，避免插管意外滑脱的作用。如气囊压力低于20mmH2O时，就不能充分密闭气道，也是导致VAP的危险因素之一，如气囊压力大于30mmH2O时有可能导致气管壁出现缺血坏死。目前临床上建议气囊压力应精确控制在30mmH2O。护士每2h监测气囊压力，发现压力过高或不足时及时调整，如有漏气现象立即报告医生，及时采取相应措施。

3.3 镇静及试脱机管理 机械通气患者呼吸机使用时间越长，发生肺部感染的危险越大。对于机械通气使用镇静剂的患者，每日上午暂停镇静药一次，实施唤醒计划，若患者神志清楚，可以配合，则进行试脱机，脱机成功便拔管；若不成功或患者烦躁不安则继续镇静、给予机械通气，次日用同样的方法再试。在脱机试验过程中要密切观察患者的神志、自主呼吸、咳嗽、咳痰能力，观察患者有无烦躁、疼痛、焦虑等表现，防止患者意外拔管，确保患者安全。临床证实。通过加强镇静及试脱机管理尽量使患者使用呼吸机的日数缩短，减少发生VAP的风险。

3.4 环境管理 制定严格的病区管理制度，限制探视。每日探视时间为5分钟，外来人员进入病房时穿隔离衣、戴帽子、戴口罩、穿鞋套；医务人员进入病房时更换室内工作服，换拖鞋、带圆帽。每日开窗通风2次，每次30min，室温保持在20℃-22℃，湿度在50%-60%。每日用500mg/L含氯消毒液拖地、擦拭床单位3次。空气循环风消毒每日2次，每次2小时。空气消毒时关闭门窗。每月进行物品表面、消毒液、医务人员手的细菌学监测工作；每季度进行空气培养。空气菌落数应小于200cfu/m3。

3.5 口腔护理 目前普遍认为，引起VAP的致病菌主要来源于口腔内的牙石(牙菌斑)，牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道，是导致VAP发生的重要原因。护士在保证气囊压力正常的情况下，每天给予3～4次口腔护理。冲洗时注意抬高患者床头，头偏向一侧，用无菌注射器抽取洗必泰从患者一侧嘴角注入口腔，停留10-15s后，使用吸痰管从另一侧嘴角抽吸而出，反复冲洗抽吸5-10次。

3.6 胃肠营养的管理 机械通气的患者，尤其是使用经口气管插管的患者，大部分采用鼻饲方式获得胃肠营养支持，胃肠营养可以增加胃内容物误吸的危险，也是VAP发生的危险因素之一，因而防止误吸是预防VAP发生的关键。对机械通气鼻饲患者，为了减少VAP的发生，鼻饲时要确保胃管位置正确，标识胃管插入的深度并随时查看，每次喂食前通过回抽胃内容量来确定胃残留量，喂食时匀速注入，每次量不可超过200ml，温度应适宜；在鼻饲过程中若患者出现明显呛咳、呼吸急促时应立即停止或减慢鼻饲速度。也可以通过泵入法进行鼻饲，输液泵泵入能精确控制输注速度和量，使鼻饲液随肠蠕动匀速流入小肠，从而减少胃内容物返流，一般根据患者肠蠕动情况泵入速度控制在50-100mml/h。

3.7 严格执行手卫生制度 手部清洁是预防VAP最简单同时也是很有效的措施，在接触不同患者和可能导致传染的物品(如血液、体液等)，以及去除手套后，均应按照六步洗手法执行手卫生。在临床工作中，医生执行手卫生的依从性不高，院感监控护士通过培训、考核、监测、督促等措施，并在每个病床床尾挂上快速手消毒剂，提高医生执行手卫生的依从性，预防VAP的发生。

4.小结

综上所述，实施呼吸机集束化护理能有效降低VAP的发生率。在临床工作中，一定要持续地执行集束化干预措施中每一项措施，而不能只是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，否则就违背了集束化护理的精神，达不到预期的效果。值得强调的是，加强医务人员对VAP的防范意识尤为重要。我们不能被动地去解决问题，而是在问题还没有出现的时候，有一定的预见性，及时地将问题扼杀在萌芽状态，避免一切可能造成的严重后果。以实际问题为出发点，为患者提供最有效、最合理、最经济的护理，采用集束化护理这一主动预防措施来提高护理质量，尽可能的预防VAP的发生。

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【中图分类号】R563.1

【文献标识码】B

【文章编号】1009-6019(2015)23-0239-02