系统性淀粉样变患者诊断性活检部位的选择

张春兰，冯 俊，曹欣欣，张聪丽，沈恺妮，黄栩芾，张 路，周道斌，李 剑

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血液内科，北京 100730

·论 著·

系统性淀粉样变患者诊断性活检部位的选择

张春兰，冯 俊，曹欣欣，张聪丽，沈恺妮，黄栩芾，张 路，周道斌，李 剑

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血液内科，北京 100730

目的 探讨不同的组织器官活检诊断系统性淀粉样变的阳性率。方法 回顾性分析2009年1月至2015年6月北京协和医院确诊的194例系统性淀粉样变患者的临床资料和活检结果。结果 受累器官活检是阳性率最高的活检部位，其中肾脏、心脏和肝脏的阳性率分别为97.4%、95.0%和87.5%。而在微创性活检部位中，阳性率由高到低分别为舌体75%、齿龈57%、腹壁脂肪57%、直肠16%和骨髓8%。联合舌体与腹壁脂肪活检可使阳性率提高到93.1%。结论 受累器官活检仍然是阳性率最高的活检方式，联合多部位的微创活检可能达到与受累器官活检相近的阳性率，且更为方便安全。

系统性淀粉样变；刚果红染色；活检

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：706-709

淀粉样变是由于蛋白错误折叠而在多种组织和器官形成淀粉样物质沉积的一组异质性疾病。淀粉样变根据淀粉样物质沉积的部位不同可分为局限性和系统性两种。系统性淀粉样变由于受累器官多样，临床表现各不相同，常造成漏诊或误诊。组织活检及刚果红染色是目前诊断淀粉样变的金标准[1]。既往研究表明，对受累器官的活检可以得到最高的诊断灵敏性及特异性，器官活检的阳性率分别为心脏100%、肝脏97%和肾脏94%[2]。而微创性活检的阳性率相对较低，如腹壁脂肪活检的阳性率约为80%[3]直肠为75%～85%[4- 5]，唇腺为39%[6]。骨髓活检的阳性率为56%。但是，目前国内尚无相关的较为全面的研究报道。本研究回顾性分析194例在北京协和医院诊断淀粉样变患者的组织活检结果。

对象和方法

对象 选取2009年1月至2015年6月北京协和医院确诊系统性淀粉样变患者194例。所有患者均符合以下诊断标准：(1)临床症状和体征符合系统性淀粉样变表现；(2)组织活检经刚果红染色后在偏振光下可见苹果绿双折光。

方法 回顾性分析194例患者的临床资料和活检结果，包括性别、起病年龄、起病到诊断的时间、受累器官、活检部位的选择及其结果。分析每种受累器官活检部位的阳性率，分析各种微创活检的诊断阳性率以及联合多种微创活检方式的阳性率。我院活检取材和刚果红染色均按照既往研究的标准步骤进行[1，7]，采取Highman’s刚果红染色法或碱性刚果红染色法。

统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。主要对患者的一般资料及不同活检方式的阳性率进行统计描述。

结 果

一般资料 194例患者中男123例、女71例，诊断时的中位年龄为56 (20～81)岁。起病到诊断的中位时间为12(0.5～432)个月。主要受累部位包括肾脏132例、心脏128例、舌体56例、胸水55例、肝脏44例、周围神经43例、皮下黏膜35例、胃肠道24例和肺14例。单一部位受累35例，2个部位受累共58例，3个及3个以上部位受累共101例。

受累器官活检及其阳性率 137例患者接受受累器官活检，其诊断的总阳性率为90.2%。其中78例患者接受肾脏活检，阳性率为97.4%；20例接受心脏活检的阳性率为95.0%；8例接受肝脏活检的阳性率为87.5%。其他受累脏器的活检阳性率分别为：肺87.5%(7/8)、胃36.4%(4/11)、肠道54.5%(6/11)、周围神经100%(3/3)、淋巴结100%(6/6)、颌下腺100%(2/2)、眼睑100%(2/2)、肌肉25%(1/4)和皮肤50%(1/2)。

微创活检及其阳性率 194例患者利用微创活检方式(腹壁、齿龈、舌体、直肠及骨髓)确诊淀粉样变的病例数为91例，占总患者数的46.9%。其中舌体活检阳性率最高，为75%(36/48)，在接受舌体活检的48例患者中，有临床可见的舌体肥大者32例，其中28例阳性；无舌体肥大者16例，其中8例阳性。77例接受过腹壁脂肪活检的患者中，57%得到确诊。而齿龈的阳性率为57%(45/79)、直肠为16%(4/25)。骨髓的活检阳性率最低，143例患者中仅12例(8%)有骨髓活检阳性。60例患者仅接受其中一个部位的微创活检，其中8例(13.3%)得到确诊。而接受其中两个活检部位活检的37例患者中，30例都获得了确诊，诊断阳性率为81.1%。68例患者接受其中至少3个或以上部位的活检，阳性率为77.9%。

在两种微创部位活检的组合中，分别研究了舌体与腹壁脂肪联合和舌体与齿龈联合活检的诊断阳性率。194例患者中同时采用舌体与腹壁脂肪活检的共29例，其中17例两种方式均阳性，5例舌体阳性、腹壁脂肪阴性，5例舌体阴性、腹壁脂肪阳性，2例两种方式均阴性，故联合阳性率为93.1% (27/29)。32例接受舌体与齿龈的联合活检，19例两种方式均阳性，4例舌体阳性、齿龈阴性，5例舌体阴性、齿龈阳性，6例两种方式均阴性，总体阳性率为82.4%(28/34)。

讨 论

有研究显示受累器官活检的阳性率依次为心脏100%、肝脏97%和肾脏94%[2]，本研究表明，受累器官活检仍然是系统性淀粉样变阳性率最高的活检方式，其中肾脏97.4%、心脏95.0%和肝脏87.5%。虽然受累器官活检的阳性率很高，但其具有诸多风险。例如心肌活检的并发症包括心肌穿孔继发的心包填塞、心律不齐、传导阻滞、气胸、动脉穿孔、肺栓塞、神经损伤、血肿、三尖瓣损伤、动静脉瘘、深静脉血栓。并发症的发生率为1%～6%[8- 9]。而肾脏活检的主要并发症为出血，3.5%的患者出现一过性肉眼血尿，0.9%的患者需要红细胞输注，0.6%的患者需要血管介入止血，0.01%需肾脏切除止血，0.02%患者发生死亡[10]。经皮肝活检的严重并发症包括腹膜内出血、肝内血肿、胆汁性腹膜炎等，发生率约为1%[11]，死亡率约为0.2%[12]。

与受累器官活检的风险相比，微创性活检的阳性率虽然较低，但更为安全和简便。本研究微创性活检阳性率由高到低依次为舌体75%、齿龈57%、腹壁脂肪57%、直肠16%和骨髓8%。其中舌体、齿龈及腹壁脂肪活检阳性率与国外报道[13- 15]类似，而骨髓活检阳性率与国外报道的40%～60%[14，16]有明显差异。产生差异的原因可能是骨髓活检刚果红染色中，骨髓的脱钙处理可使刚果红染色阳性率降低，不同的处理方法对结果产生较大影响。

相比传统的微创活检部位(如腹壁脂肪和直肠)，口腔内组织活检有着更高的阳性率，其中舌体活检的阳性率为75%。口腔内组织活检中，舌体与齿龈活检是最常选用的部位，除此之外，唇腺、颊黏膜等也可作为口腔内活检的选择[15]。不仅如此，口腔内活检取材更加安全方便，例如齿龈活检取材1块游离龈和附着龈组织，舌体取材为舌背黏膜和下方少许肌肉。而刚果红染色阳性的80%以上组织都位于皮下结缔组织，1～3 mm的取材深度即可满足活检要求。总之，口腔内活检取材方便、创伤小、恢复快、阳性率高，是诊断淀粉样变的良好选择。

由于单一微创活检方式阳性率不及受累器官活检，并不能满足临床上的诊断需求，所以临床上常联合两种或多种微创活检方式。对微创活检方式的选择及结果的分析显示，临床上选择联合两种微创活检方式的患者可得到高达81%的阳性率。而舌体与腹壁脂肪活检联合使用阳性率可高达93.1%。可见，联合多种微创活检能达到与受累器官活检相近的阳性率，且更为方便安全。

综上，受累器官活检是阳性率最高的活检方式，但活检风险较大。微创活检尽管阳性率较低，但安全简便，并且联合多种微创活检能达到与受累器官活检相近的阳性率。

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Selection of Biopsy Site for Patients with Systematic Amyloidosis

ZHANG Chun-lan，FENG Jun，CAO Xin-xin，ZHANG Cong-li，SHEN Kai-ni，HUANG Xu-fei，ZHANG Lu，ZHOU Dao-bin，LI Jian

Department of Hematology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

LI Jian Tel：010- 69155549，E-mail：lijian@pumch.cn

Objective To evaluate the sensitivities of various biopsy methods for the diagnosis of systematic amyloidosis (SA). Methods The clinical data and biopsy results of 194 SA patients who were treated in Peking Union Medical College Hospital from January 2009 to June 2015 were retrospectively analyzed. Results The highest sensitivity was achieved by biopsy of affected organs，with renal biopsy 97.4%，heart biopsy 95.0% and liver biopsy 87.5%. Among non-invasive biopsy methods，tongue biopsy was found to be 75% sensitive，followed by gingiva biopsy at 57%，abdominal fat pad aspiration at 57%，rectum biopsy at 16%，and bone marrow examination at 8%. Combination of tongue and abdominal fat pad biopsy yielded a detection rate of 93.1%. Conclusions Biopsy of the involved organ has the highest sensitivity. However，combination of multiple non-invasive biopsy methods may has sensitivity comparable to organ biopsy and is safer and more convenient.

systematic amyloidosis；Congo red stain；biopsy

首都临床特色应用研究(Z131107002213050)Supported by the Capital Clinical Characteristic Application Project (Z131107002213050)

李 剑 电话：010- 69155549，电子邮件：lijian@pumch.cn

R.559

A

1000- 503X(2016)06- 0706- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.013

2015- 12- 16)