刘萍辨治不寐医案举隅*

上海中医药大学附属龙华医院（上海，200032）　杜文婷　王凤　秦合伟　刘萍



刘萍辨治不寐医案举隅*

上海中医药大学附属龙华医院（上海，200032）杜文婷王凤秦合伟刘萍△

摘要：刘萍教授擅长运用中西医结合方法治疗内科心血管疾病，如失眠、汗证、心悸、眩晕、中风、诸虚劳损等及心律失常、高血压、冠心病、高脂血症等。其辨证精准，用药独到，疗效显著，现以医案形式阐述其辨证论治不寐病证之经验及用药特点。

关键词：名医经验不寐医案

不寐，即失眠，以入睡和（或）维持睡眠困难为特点，是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等其他病证。顽固性的失眠，给患者带来长期的痛苦，甚至形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病，故而患者常因恐惧西药带来的成瘾性而抗拒服用。中医药通过整体调节，辨证论治，且无药物依赖性，使得失眠患者更倾于接受并按时服用。

刘萍教授为上海中医药大学附属龙华医院中医心病学科团队带头人，主任医师，教授，博士生导师。长期致力于内科杂病、心血管相关疾病的中西医结合诊疗，临床经验丰富，对失眠病证疗效显著。吾有幸侍诊，总结如下。

刘师认为：造成不寐的病因多种，包括外感六淫、内伤七情等，与患者所处生活工作环境、饮食起居、情绪变化均密切相关。病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交，即如《灵枢·大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”病机以心神失养或邪扰心神等为主，需从心、肝、脾、肾论治。治多拟养心安神，调气养血，补益肝肾，滋阴降火，健脾燥湿，行气化瘀，调和营卫等入手。方常取归脾汤、酸枣仁汤、天王补心丹、安神定志丸、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤、六味地黄丸、黄连阿胶汤、交泰丸等等。药多用夜交藤、合欢皮、茯神、酸枣仁、柏子仁、百合、远志、珍珠母、龙骨、牡蛎等等。在辨证论治时，刘师尤其重视针对不同年龄段患者处方用药有所不同。如青壮年，正气十足，邪气亦易盛，故多因实扰神所致，治疗多以清热化痰、理气和胃、镇惊安神为主。中年患者尤其是女性，则多考虑肝郁气滞这一病机，并结合经期情况，调整用药；并且对于更年期妇女不寐证，正值冲任失调，天癸渐竭，心理和生理均发生较大的改变，需着重调理冲任、平衡阴阳、交通心肾。而对于年老患者，虚证多见，则常治以补益肝肾、调气养血之品。兹介绍其门诊验案四则如下，以飨同道。

验案一

患者滕某某，女，52岁，教师。

初诊：2014年2月11日。睡眠不安多日，入睡困难，每晚仅睡3-4小时，平素易生口腔溃疡，健忘，便溏，纳可。已绝经。既往史：甲状腺结节。舌淡边有齿印，苔白，脉沉细。诊断为不寐，心脾两虚型，治以补益心脾，养血安神，方以归脾丸加减，用药如下：当归9g，党参9g，白术9g，炙甘草3g，淮小麦30g，大枣9g，丹参12g，茯苓9g，石菖蒲9g，制远志6g，炒黄连6g，炒知柏各12g，夜交藤12g，酸枣仁9g，川芎6g，黄芩12g，仙灵脾12g，木香3g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。嘱勿操劳过度，勿饮咖啡、奶茶之类，睡前热水泡脚，保持心情愉悦。

二诊：2014年2月18日。睡眠较前进步，可睡5小时左右，但仍易醒。余无不适。舌红，少苔，脉沉。诊断同前。守上法，上方加紫贝齿15g，百合12g，柏子仁15g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。调护同前。

三诊：2014年3月3日。睡眠改善，纳可，便调，近日便溏。舌淡红，苔薄白，脉沉。诊断同前。上方去当归，加怀山药12g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。调护同前。

后继续随症加减，巩固调理3月。

按：患者以睡眠不安为主诉，故属不寐。症见入睡困难，每晚睡3～4小时左右，平素易生口腔溃疡，健忘，便溏，可知该患者属心脾两虚型。平素因工作劳累，消耗气血，心脾两虚，心血不足则健忘失眠，脾气亏虚不运则大便溏薄，脾虚湿盛则溃疡易生，舌淡边有齿印，脉沉细等均为佐证。故以归脾汤加减补益心脾，养血安神，方中当归、党参益气补血，白术、茯苓益气健脾，炙甘草、淮小麦、大枣即甘麦大枣汤，夜交藤养心安神，枣仁、石菖蒲、炙远志宁心安神，炒黄连、黄芩清热燥湿，川芎、木香行气结郁，助脾运湿。考虑患者目前绝经后，激素水平紊乱，冲任失调，故以炒知母、黄柏滋阴除热，仙灵脾补益肝肾，调节激素水平。综合用药，共达调节气血、阴阳平衡之效。7剂药后患者睡眠改善，但易醒，故守上法，上方加紫贝齿、柏子仁、百合镇惊养心宁心安神。14剂药后，患者症情改善，唯有便溏，故加怀山药健脾，后随症加减，睡眠日益改善。

验案二

患者李某某，女，56岁，白领。

初诊：2014年4月15日。寐艰，时有心慌胸闷，头晕，倦怠，反复感冒，夜间汗出，喉痛，背痛，已绝经，平素常工作至深夜，TCD检查示：基底动脉供血不足。否认其他病史。舌淡，苔白，脉沉细无力。诊断为不寐，气阴两虚，冲任失调型。治以益气养阴，补肾调冲任，方药如下：党参12g，麦冬12g，五味子6g，白茅根15g，芦根9g，淮小麦30g，知柏各12g，当归12g，巴戟天12g，仙灵脾12g，炒淮山12g，佛手12g，苦参9g，桂枝12g，碧桃干30g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。注意起居规律，勿过劳累。

二诊：2014年4月22日。夜寐较前转安，心慌胸闷减轻，感冒不愈，头晕，夜间汗出未减少，口干，舌淡苔薄，脉沉。抗病毒口服液2盒，1支1日3次，口服。守上法，上方加牡蛎9g，乌梅15g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。注意保暖，勿过劳累过饱餐，多饮水食蔬果。

三诊：2014年5月20日。感冒已愈，夜寐安，稍感乏力，口干减轻，夜间烘热时有，汗出减少，背痛，尿常规示：白细胞5-10个/HP。舌淡，苔白，脉沉。诊断同前。守上法，初诊方加葛根9g，连翘9g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。调护同前。

四诊：2014年6月3日。夜寐明显改善，烘热口干，近日感冒，舌淡苔白，脉沉。诊断同前。守上法，上方加玉竹12g，柴胡12g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。调护同前。

五诊：2014年7月1日。余症安好，稍有胸闷，舌淡，苔白，脉沉。心电图：正常心电图。诊断同前，守上法，上方加香橼皮12g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。调护同前。

六诊：2014年8月5日。药后胸闷减轻，带下黄，睡眠安好，余无特殊不适。舌淡，苔白，脉沉。诊断同前。守上法，上方加秦皮12g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。调护同前。

14剂后患者无明显不适，遂停药。

按：患者以寐艰为主诉，故辨其为不寐。根据患者症状及舌脉，可知为气阴两虚，冲任失调型。气阴两虚，冲任失调，清窍失养，心神失调，心气不足，故见寐艰、心慌胸闷，头晕等症。气虚则推动、气化、固摄、卫外功能下降，故而倦怠，反复感冒。阴虚热扰，津液外泄则夜间汗出，《医略六书·内因门》曰：“盗汗属阴虚，阴虚则阳必凑之，阳蒸阴分，津液越出，而为盗汗也。”喉痛、背痛为气血流通不畅，不通则痛所致。故方中以党参益气，麦冬、白茅根、芦根、淮小麦、苦参益气养阴，五味子敛肺滋肾，生津收汗，宗生脉散益气养阴之意。知母、黄柏滋阴清热燥湿，当归活血补血，补气养阴，清火生津，仙灵脾、巴戟天补肾，炒淮山健脾补肾，更年期前后妇女常见肾精不足，肾阳亏虚，相火旺盛，冲任失调，故方中以二仙汤温肾阳补肾精调冲任。另以佛手理气，桂枝温经通络，使气血行经络通，而喉痛、背痛除。另以碧桃干敛汗对症治疗。诸药共奏益气养阴，补肾调冲任之用。7剂药后，患者睡眠果有好转，但仍感冒不愈，头晕，考虑为外邪所致，故加西药抗病毒口服液以祛邪并提高患者抵抗力。夜间汗出仍有，故守原方加牡蛎敛阴潜阳止汗，乌梅敛肺生津。吾师临证喜中西医药结合运用，以求能最好最快地治好疾病。14剂后，患者夜间汗出减少，但仍有口干，夜间烘热，背痛，《伤寒论》云：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。”故于初诊方中加葛根以生津舒经改善背痛。患者尿路感染，故加连翘清热解毒。14剂后，诸症改善，但仍烘热口干，近日感冒，故上方加玉竹养阴生津，柴胡解表泄热。尽剂后患者稍有胸闷，心电图正常，故守上法上方加香橼皮和胃健脾理气，气机顺，则胸闷愈。再14剂后患者胸闷改善，唯有带黄，上方加秦皮以清热燥湿。又14剂后，带下正常，诸症安好。刘师在该病患者中并未过多使用失眠常用的合欢皮、夜交藤、茯神等药物，而是考虑该患者失眠主要是由于平素起居失常，气阴两虚所致，并且时值更年期，冲任失调，故宜辨证施治处方用药，而非拘泥于对症下药而妄用多余之味，效果颇著。

验案三

患者李某某，女，63岁，会计退休。

初诊：2013年10月22日。入睡困难，多梦，心慌，二便畅，少汗，高血压史30余年，冠心病史10余年，2013年7月10日行心脏支架术（PCI术），现服用他汀类药物，血肌酐118mmol/L，尿酸偏高，甘油三酯1.95mmol/L，超声提示左颈动脉动脉粥样硬化。舌淡苔白，脉沉。西医诊断为失眠，冠心病，不稳定型心绞痛，PCI术后，高血压病2级。中医诊断为不寐，气阴两虚，痰瘀内阻型。治以益气养阴，化痰安神。方药如下：炙甘草9g，淮小麦30g，天麻9g，钩藤12g，党参12g，生黄芪15g，瓜蒌皮12g，薤白12g，制半夏12g，知母12g，百合30g，茯神30g，茯苓15g，苦参15g，玉竹12g，丹参12g，郁金12g，龙齿15g，石决明15g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。嘱继续服用PCI术后西药。随访。

二诊：2013年10月29日。药后患者入睡较前进步，多梦仍有，心慌时发作，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。诊断治法同前，上方加珍珠母30g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。嘱心情保持愉悦，勿多思多虑。

三诊：2014年11月5日。患者近日睡眠梦少，入睡好转，偶有心慌，余安好。舌淡苔薄白，脉沉。诊断治法同前，方药同前，守上方药继服14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。调护同前。

按：患者以入睡困难、多梦为主诉，故病属不寐。患者入睡困难，多梦，心慌，二便畅，少汗，舌淡苔白，脉沉，证属气阴不足。心神失养则入睡困难、多梦、心慌。《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也……真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”阴虚则阳易亢，故予党参、黄芪、茯苓健脾益气，炙甘草、淮小麦滋阴养心，玉竹、知母滋阴清虚热，百合、茯神养心宁心安神助眠，天麻、钩藤平肝潜阳，龙齿、石决明重镇安神。患者冠脉支架置入后，且超声提示颈动脉粥样硬化，血肌酐、尿酸均偏高，吾师认为此乃痰瘀阻滞于脉络所致，辨病论治，故以瓜蒌、薤白、半夏宽胸理气温阳散结，苦参清热祛湿，丹参、郁金行气活血通络。7剂后，患者入睡较前进步，仍有多梦，故以珍珠母镇惊安神。药后患者睡眠改善，梦较前少见，偶有心慌，故遵原法方随症加减继服1月后，睡眠每日7小时左右，患者神清气爽，心情舒畅，满意而归。

验案四

患者陈某某，女，69岁，退休职工。

初诊：2013年10月24日。整夜不寐，夜间多汗，便秘，口干，糖尿病史。舌黯，苔白，脉沉。西医诊断为失眠，糖尿病，中医诊断为不寐，阴虚火旺。治以滋阴降火，养心安神。方药如下：炙甘草9g，淮小麦30g，大枣15g，丹参12 g，石菖蒲9g，远志6g，茯神15g，茯苓12g，炒枣仁15g，柏子仁15g，夜交藤15g，制大黄6g，黄芩12g，知母12g，碧桃干30g，大豆卷27g，玉竹12g，柴胡12g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

二诊：2013年10月29日。药后睡眠明显进步，汗少，口干，肾区痛，B超检查提示左肾内三个米粒大小的结晶，舌淡，苔白，脉沉。诊断同前。方药处以上方加金钱草30g，白茅根12g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

三诊：2013年11月12日。外出旅游停药一周，睡眠仍欠佳，时有头晕，目糊，口干，夜间汗少，肾区稍有疼痛。舌淡红苔薄白，脉沉。诊断同前，守上法，上方加枸杞9g，菊花9g，女贞子9g，旱莲草9g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

四诊：2013年11月26日。尽剂后，睡眠改善，头晕已无，目糊，余症安好。舌淡红苔薄，脉沉。诊断同前，守上法，上方加决明子9g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

此后，守该方药继服4个月后，睡眠改善。

按：患者整夜不寐，夜间多汗，便秘，口干，证属不寐，阴虚火旺。故方中以大黄、黄芩、大豆卷清热降火，知母滋阴清热，甘麦大枣汤养心安神，石菖蒲、远志、茯神、枣仁、柏子仁、夜交藤化痰宁心安神，碧桃干敛汗，丹参活血祛瘀、清心除烦、养血安神，玉竹养阴润燥、生津止渴，柴胡疏肝理气。诸药合用，共奏滋阴降火，养心安神之效。7剂药后患者睡眠改善，口干，肾区痛，超声提示左肾内结晶。中医认为肾内结晶乃痰浊湿热内蕴，故予金钱草、白茅根清热利湿通淋。患者停药一周，睡眠仍欠佳，时有头晕，目糊，考虑为肝肾阴虚肝阳上亢所致，予枸杞、菊花清肝明目，女贞子、旱莲草滋补肝肾。尽剂后，患者头晕、睡眠好转，目糊仍有，继加决明子明目清肝。继服4个月后睡眠基本稳定而停药。

·文献文摘·

Insomnia Cases by Prof LIU Ping's Diagnosis Differentiation

DU Wen-ting, WANG Feng, QIN He-wei, LIU Ping
（LONGHUA Hospital Shanghai University of Tradtional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China）

Abstract：Prof LIU Ping is well-known for applying western and Chinese medicine to treat internal diseases and cardiovascular ones, for instance, insomnia, sweating diseases, palpitation, dizzy, stroke，deficiency and overwork, arrhythmia, hypertension, coronary disease, hyperlipemia etc. This paper is to exemplify his precise diagnosis differentiation, unique prescription, obvious effect of insomnia by clinical experience and medicinal herbs features in medical cases.

Key words：experience of renowned doctors; insomnia; medical cases

中图分类号：R249.2／.7

文献标识码：A

文章编号：1006-4737（2016）02-0066-04

*基金项目：上海市中西医结合人才培养项目（编号：ZYSNXD012-RC-ZXY008）

通讯作者△，E-mail：Liuping23@sina.com

收稿日期：（2015-10-28）