《吴鞠通医案》温法运用初探

应城市中医医院（湖北，432400）　　彭慕斌　彭应涛　指导　彭景星



《吴鞠通医案》温法运用初探

应城市中医医院（湖北，432400）彭慕斌彭应涛指导彭景星

摘要：本文通过分析吴鞠通运用桂枝汤、黄土汤及四逆汤的辨证要点，以及加减运用规律，探讨其温法的遣方用药特色。

关键词：吴鞠通医案温法临床运用

清代温病大师吴鞠通，所著《温病条辨》（以下简称《条辨》）从三焦立论，详述温病治法，已获广大学者赞评。所著《吴鞠通医案》（以下简称《医案》）亦多独到之处，其放胆运用温热方药，尚未引起学者重视。《医案》载病案373例，用温药达262例，占三分之二，其中有70余例分别应用桂枝、四逆、黄土、霹雳散及含有良姜、干姜、肉桂、川椒、吴萸、附子等温热苦燥的药物，但人们只注重其治温，而忽略其治寒。本文从《医案》运用桂枝汤、黄土汤、四逆汤之规律略抒已见，以示吴氏擅用温热方药之特色。

桂枝汤演变求温煦

桂枝汤由桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣组成。方中桂枝为治太阳病，发热、恶寒之主药。因脉浮汗出，故用白芍敛阴护营，生姜佐桂枝以解表，大枣佐芍药以和里，甘草和诸药。柯琴：此为仲景“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此。”[1]因该方偏于辛温，适用于虚寒性体质。凡表实无汗，热盛口渴脉数之证，不宜使用，运用时需恪守这一原则，庶免“桂枝下咽，阳盛则毙”之弊。

吴氏于《医医病书》仅言桂枝“气味辛温无毒。枝有畅茂条达之义，行阳气，利关节，补中益气之要药，用处最多”[2]60。近贤冉小峰称桂枝汤“为和剂之主干方”，且盛赞“桂枝和而不烈，刚而不燥，不啻配合良好之温煦暖营，兴奋体工之妙剂，无论其它，即此一味，已深得和剂之真髓”[3]74。

吴氏《医案》运用桂枝汤，常依病情斟酌药量，极为灵活。如伤寒门吴氏“头项强痛而恶寒，脉缓有汗，太阳中风”案[4]43，方用桂枝三钱，炙甘草二钱，白芍二钱，生姜三钱，大枣二枚。水五杯，煮二杯，头杯即啜热稀粥一碗，令微汗佳。此属运用常例。

又如肝风门章氏，七十二岁，病少阳头痛，经治诸症向安，尚余“太阳微风（恶风自汗）”[4]52，其方用桂枝二钱，炒白芍二钱，炙甘草八分，生姜二片，大枣一枚。另加半夏三钱，广皮二钱。因高龄上盛下虚之体，故仅以轻剂小和之。又如暑温门吴某“先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖，为君之桂枝用二两，尽剂，毫无效验；次日用桂枝八两，服半帖而愈”[4]7。两案比较，药量悬殊，虽桂枝用量过重，但有白芍、甘草、大枣参其间，仍不失温煦之性。

桂枝汤本为和营卫，调阴阳之方。若药味稍事演变，方名有异，主治则不相同。如桂枝汤倍芍加饴，即小建中汤，乃甘温补虚之方。徐洄溪谓其“治阴寒阳衰之虚劳”（《兰台轨范》卷首）。《条辨·下焦》34条，用于温病愈后，面色萎黄，舌淡，不欲饮食之证，谓“小小建其中焦之阳气”[5]388。该方《医案》用之较多。

如虚劳门钱某病胃痛，经“和络”、“通补脾胃两阳”之治，诸症向安。吴氏为其拟“备用方”一首。案曰：“阳虚之体质，如冬日畏寒，四肢冷，有阳微不及四末之象，服此方五、七贴，以充阳气。（药用）桂枝四钱，炙甘草三钱，生姜五钱，白芍六钱，大枣三枚，胶饴一两。”[4]71此固本叶氏“理阳气当推建中”[6]之论，且可视为吴氏运用小建中汤之范例。此外，如张某之“宗气受伤”[4]46、施某之“先天不足”[4]69之证皆用之，符合仲景“凡元气已伤，而病不愈者，当与甘药”[6]之训。

此外，如桂枝汤加附子治体表阳虚之“太阳中风漏汗”[4]41；桂枝汤加龙牡治脉细之“久遗”[4]72；加肉桂“峻补冲阳”[4]82；合小柴胡汤治“伏暑内发，新凉外加”之身热胁痛[4]18；合青蒿鳖甲汤领“伏暑似疟”[4]11之邪外出；合二甲复脉汤治“不惟阴不充足，即真阳亦未见其旺也”[4]3之暑温。凡此种种，皆未离桂枝汤之温煦作用。

黄土汤退柔振阳气

黄土汤由灶心黄土、附子、甘草、生地、白术、阿胶、黄芩组成，为仲景治下血、先便后血之远血，亦主吐衄之方。吴氏《条辨》自注：“此方则以刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴而补丧失之血。”[5]404冉小峰谓“妙在附子一味，温下以鼓中”[3]289，“灶心土鼓之运脾（阳）”[3]289，为“调脾肾以摄血之总方”[3]289。此与唐容川“气陷则阳陷，故用附子以振其阳”[7]之论，堪称交相辉映。

该方本寒温兼施，刚柔互济之方。吴氏当时所历之病，多系“小肠寒湿”[4]80，但恐刚药为滋腻所束缚，故运用时多去柔药，且以辛香燥烈，走而不守之苍术易白术，复加干姜、花椒炭等纯刚之品，温脾肾而复血液之统摄。

如陈某因寒湿粪后便血[4]81，医者误补误凉，致胃口伤残，左胁肝部卧不着席，得油食则寒战，见证丛杂，与黄土汤去柔药，用（初三日方）灶中黄土四两，云苓五钱，熟附子三钱，生苍术三钱，干姜二钱，川椒炭三钱，香附三钱，益智仁三钱，广皮三钱，枳实四钱，生姜三钱。服药7剂，诸症皆效。因患者“寒湿痰饮为病”[4]81，于7个月后（丙戌正月初五日），复病小肠寒湿之“粪后便红”[4]82，故治仍于方中去滋阴助湿诸柔药，加桂枝、茯苓、苡仁，重伐肾邪以渗湿通阳。由于阳复气行湿去，不止血而血止矣。

又如福某病风水[4]80，服药143帖病始安。因不遵“忌口”之嘱，于夏热时恣食冰浸水果，自8月后，粪后大下狂血，每次有升余之多。久病虚寒之体，复恣食生冷以伤脾肾之阳，血失统摄而狂下，治以黄土汤去柔药，每剂黄土用一斤，附子用六钱至一两，他药称是，服至90余帖始大愈。

该案长期服用刚燥大热之药，实骇人听闻，可参吴氏重用石膏治赵某热性“留饮”案[4]154以释怀。赵案历时11月，经83诊，34诊时，因“晚食倒饱”而停用石膏数日，热势复炽，后仍加用石膏。从而可推断该案治疗中途，必有停温观察之举。因吴氏既非“盲医”，亦非孟浪行险之辈，其大投温热药乃病情所需。

四逆汤加味消阴翳

四逆汤由甘草、干姜、附子组成，加重干姜，即通脉四逆汤。此乃仲景回阳救逆之代表方，以四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脉沉迟微细为辨证要点。由于寒邪深入于里，阴寒内盛，阳气虚衰，非纯阳之品，不能破阴凝而复阳气。附子大辛大热，壮肾阳而袪寒邪，回元阳而救厥逆，为方中主药。因肾阳虚不能温煦脾阳，故辅以大辛大热，守而不走之干姜。且干姜助附子壮肾阳，附子助干姜温脾阳，共奏“益火之源，以消阴翳”之功。近贤章次公谓：“应用附子之目的，在振起功能之衰减，故病必具有功能衰减之症状，譬如脉现沉微、迟弱等象，心脏功能疲惫已甚，用附子可以振起之。”[8]125该论颇具新义。

吴氏所论之“寒疠”，系湿燥寒三阴邪，与“秽浊异气相参”[4]29而成。故其主治荟萃刚燥苦热诸药，重用芳香逐秽，意在“急温脏真，保住阳气”[4]30。

《医案》中燥门仅载“直中燥邪”案2例，皆用刚燥苦热，扶阳抑阴之峻剂。如张某中“燥金之气，直入于里”[4]31，六脉全无，僵卧如死，四肢逆冷，腹痛转筋。与通脉四逆汤温经回阳；更加川椒、吴萸、公丁香大热芳香之药，驱秽浊之邪，温脏真以保阳气。服药后阳回脉出一昼夜。因患者素有积冷之“阳弱体寒”，病虽新愈，因食粥太早，复中宛如前症，遂于前方更加重温热药，驱逐阴霾以复阳气。又如顾某“直中燥气”[4]31，呕少泻多，四肢厥逆无脉，目开无语，睛不转等一派凝寒痼冷危症，治同上案之温经回阳，芳香逐秽。因泻多伤正，故加人参补中气之虚，挽元气之脱。

吴氏已闻“世人以予药为热不可服”[4]137之非论，因他学验俱丰，成竹在胸，不为所动，且亦深知误用刚燥热药之弊，如头痛门季某，病少阳头痛，吴氏有“无奈盲医不识，混用辛温，反助少阳之火，甚至有用附子之雄烈者”[4]105之斥责。指出较多病“皆误用大热纯阳之累”[4]109及“大辛大热”[4]59致伤诸说。故《医案》多处有“刚燥不可久任”[4]28、“药太阳刚，不可再用”[4]142之戒。从而可知其大用温热，皆病情必须如此者。

如郭某病寒湿（颇似《条辨·中焦篇》48条之浊阴凝聚，阳伤腹痛），“误用硝黄，致浊阴蟠踞，坚凝如石”[4]125，治以干姜、附子、桂枝、花椒、草果、小茴香等大队刚燥温热之药，谓病势沉闷，“苟非重刚，何以直透重围”[4]125？此诚道出运用温法之真谛。

上述仅《医案》运用温法之一斑。作为温病学家，能放胆大用四逆、理中、霹雳散温热刚燥诸方，且令其大剂久服，屡起沉疴，与善用正阳四逆汤、回阳急救汤诸温热方剂之陶节庵相比，有过之而无不及，惜其未能引起医学界充分关注。但大热纯刚之药，最伤真阴，乃不得已然后用之，须中病即止，勿使过剂。何廉臣有“阳虽回而阴竭亦死”[9]之诫，故不可不慎！

吴氏早年著《条辨》之用辛凉养阴，其后嬗变为大用温热，因阅历深，学问与年俱进，而晚年重视阳气。他据“人非阳气不生活”[2]25之古说，于《医医病书》谓：“窃思阴苦有余，阳苦不足”[2]23，特撰“阳大阴小”[2]22、“阴常有余阳常不足”[2]23诸论，并考乃“三元气候不同，医要随时变化”[2]4诸理论。且回忆其“一人之身，历中元则多火症，至下元则多寒症、燥症”·之事实，足证其学术之嬗变有理有据。

参考文献

[1]柯琴.伤寒来苏集·伤寒附翼[M].上海：上海卫生出版社，1956：1．

[2]吴鞠通.医医病书[M].江苏：江苏科学技术出版社，1985：60，25，23，22，23，4，5.

[3]冉小峰.历代名医良方注释[M].北京：科学技术文献出版社，1983：74，289.

[4]吴瑭.吴鞠通医案[M].北京：人民卫生出版社，1960：43，52，7，71，46，69，41，72，82，18，11，3，80，81，82，154，29，30，31，137，105，109，59，28，142，125.

[5]吴鞠通.温病条辨集注与新论[M].北京：学苑出版社，2004：388，404.

[6]叶天士.临证指南医案[M].上海：上海科学技术出版社，1959：79.

[7]唐容川.血证论[M]//中西汇通医书五种.上海：中国医学研究会，民国二十六年：244．

[8]朱良春.章次公医术经验集[M].湖南：湖南科学技术出版社，2001：125．

[9]何廉臣.重订广温热论[M].北京：人民卫生出版社，1960：170．

Exploration on Application of Warming Therapy in WUJu-tong'sMedicalCases

PENG Mu-bing, PENG Ying-tao, PENG Jing-xing(Director)
（Ying Cheng Chinese Medicine Hosptial, Hubei 432400, China）

Abstract：This essay is to analyze key points of WU Ju-tong's differentiation diagnosis in Guizhi Tang, Huangtu Tang，Sini Tang，regulations of prescriptions changes and application, medicinal herbs characteristics on his relic recipes of warming therapy.

Key words：WUJun-tong'smedicalcases; warming therapy; clinical application

中图分类号：R249.2／.7

文献标识码：A

文章编号：1006-4737（2016）02-0020-03

收稿日期：（2015-09-21）