内镜微创保胆手术指南（2015版）

中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会（内镜微创保胆手术指南2015版，于2015年7月4日在赤峰召开的第5届全国内镜微创保胆学术大会上经中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会全体委员讨论通过）

学术动态

内镜微创保胆手术指南（2015版）

中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会
（内镜微创保胆手术指南2015版，于2015年7月4日在赤峰召开的第5届全国内镜微创保胆学术大会上经中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会全体委员讨论通过）

随着对胆囊功能认识的逐渐提高，内镜微创保胆技术得到了广泛开展和普及，此项技术已在国内有了很大的发展，内镜微创保胆委员会在既往《指南》的基础上，进行了丰富和完善，从而为该技术的实施提供指导和帮助。

1　胆囊结石

1.1手术适应证和禁忌证

1.1.1适应证①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；②经 99Te ECT 或口服胆囊造影证实胆囊功能正常；③经99Te ECT检查胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者。

1.1.2相对适应证①急性、亚急性期胆囊炎合并胆囊结石：根据术中情况决定。a：胆囊壁组织急性充血、水肿，但经胆囊减压或取出结石后胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，胆囊黏膜无缺血坏死灶，可依据胆囊炎症情况放置胆囊引流管，引流4～6 周后行胆道镜检查，若结石取净，造影胆囊管通畅，可拔除引流管，保留胆囊；b：可以采取经皮经肝胆囊穿刺引流 （PTGBD/PTBD），待急性期过后对胆囊进行二次评估，如胆囊引流管胆汁流出顺畅、胆囊壁厚度小于5 mm、胆囊功能良好，可行保胆取石手术。如造瘘管无胆汁流出，胆道造影显示胆囊萎缩、胆囊壁厚薄不均、胆囊管堵塞，则应切除胆囊；②胆囊充满型结石：胆囊结石取出后，胆囊管通畅，胆汁能够重新充盈胆囊，显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术。若胆囊黏膜萎缩、胆囊壁纤维化则应行胆囊切除术；③白胆汁、胆囊萎缩：术中观察胆囊空虚，取出结石后，胆囊管胆汁流入胆囊通畅，胆汁充盈胆囊后显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术；④胆囊壁间结石：内镜下取净壁间结石，术后胆囊黏膜炎性水肿较轻，且术前胆囊收缩功能正常者，可行保胆手术。对于 Ⅲ°的壁间结石，如果胆囊黏膜炎症较重或术前胆囊收缩不良者，为了预防胆囊内絮状物淤积、短期内结石复发，可行胆囊切除手术；⑤胆囊腔内分隔：隔孔直径大于5 mm，且黏膜正常，胆囊壁厚度≤5 mm，可行保胆手术。隔孔直径小于5 mm，且近端胆囊大于5 cm，可行远端胆囊部分切除，否则应行胆囊切除术。

1.1.3禁忌证胆囊萎缩、胆囊腔消失者；胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者；胆囊管经术中造影证实梗阻，无法解除者；胆囊有Ⅲ°以上弥漫性壁间结石存在者；胆囊黄色肉芽肿及胆囊结石伴癌变者。

1.2手术设备与器械

1.2.1必备器械胆道镜、图像显示与储存设备、各种取石网篮、活检钳、高频发生器和止血电极等。

1.2.2辅助设备腹腔镜设备、术中B超、C型臂X光机和碎石设备等。

1.3手术方式与方法

1.3.1内镜微创保胆取石的手术方式内镜微创保胆取石的手术方式包括：①小切口微创保胆取石术：是微创保胆手术的最基本术式，适合于各种情况下的胆囊结石，视野清晰，副损伤少，为目前临床上应用最多的术式；②腹腔镜辅助小切口保胆取石术：适合于胆囊较大、胆囊较游离、与周围脏器无明显粘连的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行LC术；③腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取石术：取石及胆囊缝合均在腹腔镜直视下腹腔内完成，尤其适用于肥胖、胆囊位置过高、胆囊结石数目较少的患者。

1.3.2内镜微创保胆取石的手术方法小切口微创保胆取石术：①常规消毒皮肤；②结合B超定位，在胆囊底体表投影位置，切开皮肤3～4 cm，逐层进腹；③提起胆囊底，穿刺抽出胆汁，切开胆囊底；④胆道镜经胆囊底切口进入，内镜下负压吸净胆汁，观察胆囊腔内的结石、胆囊黏膜，用取石网将胆囊内结石全部取净；⑤仔细探查胆囊管，确保无残留结石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入；⑥仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净；⑦胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合或加浆肌层包埋；⑧逐层关腹，皮肤用拉合胶条粘合。

腹腔镜辅助小切口保胆取石术：①常规消毒皮肤，建立气腹； ②经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；③在离胆囊底最近处腹壁置入Trocar，用抓钳将胆囊底提至腹壁外进行胆道镜取石；④余操作同小切口微创保胆取石术。

腹腔镜胆道镜双镜联合保胆取石术：①常规消毒皮肤，建立气腹；②先在脐孔下缘Trocar置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点下缘3 cm、剑突下5 cm置入2 个Trocar；③经胆囊底穿刺抽出胆汁后，在此处切开胆囊；④插入胆道镜在直视下用网篮取净结石；⑤仔细探查胆囊管，确保无残石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入；⑥仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净；⑦在腹腔镜辅助下，用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；⑧拔除Trocar缝合创口。

1.4手术基本原则

内镜微创保胆取石手术的基本原则：在胆道镜直视下取净结石、恢复胆囊管通畅、有效地处理胆囊壁的病变。

1.5手术前准备

①血、尿、便常规，胸部X片、心电图检查；②肝、肾、凝血功能和黄疸常规检查；③肝、胆、胰B超检查；④ECT、OCG评价胆囊功能；⑤必要时行CT、MRCP和ERCP检查；⑥术前禁食水6 h以上。

1.6手术中特殊情况处理

内镜微创保胆取石手术中常见的特殊情况有：胆囊壶腹部结石嵌顿、胆囊内细碎小结石（小于2 mm）、胆囊壁间结石、胆囊壁出血和胆囊管梗阻等。

处理方法：①胆囊壶腹部结石嵌顿：使用碎石设备将结石击碎后取净；②胆囊壁间结石：使用胆道镜活检钳撕开结石表面黏膜或使用电切设备切开表面黏膜，取出结石或用吸附器吸净结石； ③胆囊内细碎小结石：使用结石吸附器将细碎小结石吸净即可； ④胆囊内出血：包括胆囊黏膜出血和缝合口处出血。胆囊黏膜出血用去甲肾上腺素盐水冲洗即可，效果不佳可以在直视下使用电凝止血；缝合口处出血是缝合胆囊切口缝合时针眼出血，预防方法是缝合胆囊切口时要始终保持张力，这样可有效避免缝合时缝合针眼向胆囊腔内出血；⑤胆囊管梗阻：若术中发现胆囊管处无胆汁流出、流出不畅，需要行术中B超检查，或术中胆道造影，明确胆囊管通畅无结石，否则应行胆囊切除术。

1.7手术后观察与处理

①密切观察患者生命体征；②给予抗生素防治感染；③术后第2天进清淡流食，逐渐过渡到常规饮食；④术后两周开始服用牛磺熊去氧胆酸半年；⑤术后半年复查B超，了解胆囊情况及有无结石复发。

1.8手术常见并发症

内镜微创保胆取石手术安全，很少有并发症发生。主要有： ①腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；②切口感染；③胆囊积血；④胆漏；⑤结石残留。

2　胆囊息肉

2.1手术适应证和禁忌证

2.1.1适应证①经B超或其他影像学检查确诊为胆囊息肉；②息肉直径＞5 mm。

2.1.2禁忌证①胆囊息肉癌变；②胆囊高级别上皮内瘤变；③胆囊切除后创面出血经止血无效者；④合并弥漫性胆囊腺肌症者；⑤胆囊腺瘤性息肉基底部较宽无法彻底切净者。

2.2手术设备与器械

同内镜微创保胆取石手术。

2.3手术方式与方法

2.3.1内镜微创保胆取息肉的手术方式同内镜微创保胆取石手术。

2.3.2内镜微创保胆取息肉的手术方法小切口微创保胆取息肉术：①胆囊底切开后进入胆道镜，观察胆囊腔内的情况：胆囊黏膜、息肉大小、颜色、基底的宽窄、息肉蒂的长短等，用电活检钳将胆囊内息肉全部取净；②仔细探查胆囊管，将留在胆囊管内息肉取净，观察胆囊管开口处有胆汁流入胆囊；③仔细检查胆囊壁，有效处理胆囊壁病变；④胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆肌层包埋；⑤切下息肉即刻送术中冰冻病理检查，根据术中病理结果决定是否保留胆囊。腹腔镜辅助微创保胆取息肉术：①常规消毒皮肤，建立气腹； ②经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；③在离胆囊底最近处腹壁上用Trocar穿刺，用抓钳将胆囊底提至腹壁外；④余操作同小切口微创保胆取息肉术。腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取息肉术：①常规消毒皮肤，建立气腹；②先在脐孔下缘Trocar置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点下缘3 cm、剑突下5 cm置入2 个Trocar；③经胆囊底穿刺抽出胆汁后，在此处切开胆囊；④插入胆道镜在直视下用活检钳取净息肉； ⑤仔细止血后用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；⑥切下息肉立即送术中冰冻病理检查，待病理回报为良性病变后，拔除Trocar缝合创口。

2.4手术基本原则

内镜微创保胆取息肉手术的基本原则：取净息肉、彻底止血、有效的处理胆囊壁病变、采用电凝技术需要避免胆囊壁穿孔。切下息肉术中冰冻病理检查。

2.5手术前准备

①血、尿、便常规，胸部X片和心电图检查；②肝、肾和凝血功能检查；③肝、胆、胰B超检查；④必要时行增强CT检查；⑤术前禁食水6 h以上。

2.6手术中特殊情况处理

内镜微创保胆取息肉手术中常见的特殊情况是：息肉基底创面出血。

处理方法：最为有效的是电凝技术。使用电凝电极、电圈套器等设备先电凝息肉蒂部，再切除息肉。即使这样，仍有部分息肉因凝固不全发生创面出血，此时应使用电凝电极进行创面止血。

2.7手术后观察与处理

对于多发胆囊息肉而采取电凝技术、宽基息肉反复电凝止血者，术后1周复查彩超观察胆囊壁厚度、胆汁透声程度和胆囊收缩情况。

2.8手术常见并发症

微创保胆手术安全，很少有并发症发生。主要有：①腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；②切口感染；③胆囊积血；④胆瘘；⑤术中胆囊壁穿孔。

3　胆囊胆固醇沉积分度

Ⅰ°：一个胆道镜下标准视野胆固醇沉积5个以下；Ⅱ°：一个胆道镜下标准视野胆固醇沉积5～10个；Ⅲ°：一个胆道镜下标准视野胆固醇沉积10个以上。

4　胆囊壁间结石分度

Ⅰ°：胆囊壁间结石5个以下；Ⅱ°：胆囊壁间结石5～10个；Ⅲ°：胆囊壁间结石10个以上。

内镜微创保胆手术指南制定小组成员

组长 刘京山

成员 杨玉龙 刘衍民 刘蔚东 乔铁 胡海 彭健 张宝善

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.027

1007-1989（2016）08-0111-02

2016-02-01