侧斜头低截石位行输尿管镜治疗输尿管上段结石

袁顺辉，杨德林，李志鹏，曹贵华，禹路，叶春伟，万伟鸣（昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

侧斜头低截石位行输尿管镜治疗输尿管上段结石

袁顺辉，杨德林，李志鹏，曹贵华，禹路，叶春伟，万伟鸣
（昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

目的 探讨在输尿管镜取石术中应用侧斜头低截石位的效果。方法 回顾性分析2009年9 月-2015年5月采用侧斜头低截石位运用输尿管硬镜钬激光治疗110例输尿管上段结石患者的临床资料。结果 该组患者的手术效果均较满意，91例患者Ⅰ期碎石成功，Ⅰ期碎石率为82.7%；56例患者结石上移至肾盂或上盏；14例患者残余结石，行体外震波碎石治疗成功；3例患者输尿管狭窄，留置双J管2周后Ⅱ期手术期碎石成功。2例患者术中转经皮肾镜碎石取石成功。手术用时为20～58 min，平均35 min；住院时间为5 ～7 d，平均住院天数为6 d。结论 在输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石时采用侧斜头低截石位，安全有效，提高了碎石的成功率，是输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石的理想体位。

侧斜头低截石位；输尿管镜取石术；输尿管上段结石

目前输尿管镜已经在临床上被广泛的运用，并成为输尿管中下段结石的有效治疗方法。但在其治疗输尿管上段结石的过程中，由于结石易于上移进入肾盂，碎石成功率偏低。本科在熟练掌握侧斜头低截石位手术技巧的基础上对手术进行改良，于2009年9 月-2015年5月采用侧斜头低截石位运用输尿管硬镜钬激光治疗110例输尿管上段结石患者，取得很好的疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

本组输尿管上段结石患者110例，男62例，女48例，年龄18～75岁，平均42.5岁。单发结石104例，多发结石6例，结石最大径7.0～18.0 mm；B超显示全部合并肾积水，集合系统分离12.0～41.0 mm，合并高血压13例、糖尿病7例、肾功能不全（血肌酐150～326μmol/L）15例，3例术前发热，患肾积脓，行术前经皮肾穿刺造瘘引流及抗生素治疗，待体温正常5 d，尿色清亮后再进行手术。

1.2方法

本组110例输尿管上段结石患者均采用全身麻醉。体位：取侧斜头低截石位（体位为在膀胱截石位的基础上将患侧旋高30～45°；头高脚低30～45°；固定好四肢及躯干，防止患者身体在手术台上移位）。设备：Wolf 9.8F、Wolf 7.5F输尿管硬镜，美国“科医人”钬激光碎石机。用输尿管硬镜在斑马导丝的引导下经尿道进入输尿管上段寻及结石后，置入365μm光纤，光纤连接钬激光碎石机（功率1.0～1.2 J，脉冲频率10～15次/min），将结石碎成2.0～3.0 mm大小颗粒，以利于自行排出。术后常规留置5F双J管，2～4周后拔除。术中若9.8F输尿管镜在输尿管中不易上行，则更换7.5F输尿管镜，若输尿管狭窄致输尿管镜仍然不能进入，则留置5F双J管，待两周后行Ⅱ期手术。

2　结果

本组患者的手术效果均较满意，术中及术后未见穿孔、撕裂等严重并发症，7例患者术后出现血尿，通过膀胱冲洗、大量饮水及输液后好转。91例患者Ⅰ期碎石成功，Ⅰ期碎石率为82.7%；56例患者结石上移至肾盂或上盏，输尿管镜跟入，并在放水减压和/或助手托举患肾的帮助下进行碎石，其中14例患者残余结石（13例患者均为肾积水大于25.0 mm，术中结石落入扩大的肾盂腔后，在视野中消失。1例患者男性，身高191 cm，术中结石落入上盏，输尿管镜只能进到肾盂，虽然见到上盏的结石，但因有角度的原因，没能成功碎石），行体外震波碎石治疗成功；3例患者输尿管狭窄，留置双J管2周后Ⅱ期手术期碎石成功。2例患者术中发现输尿管扭曲，输尿管镜无法到达结石，中转经皮肾镜碎石取石成功。手术用时为20～58 min，平均35 min；住院时间为5～7 d，平均住院天数为6 d。所有患者均于术后1个月复查X线平片，结果显示结石均已排净。术后随访6～10个月，肾积水减轻或消失，未发现输尿管狭窄患者。

3　讨论

目前，输尿管镜被广泛地应用于输尿管结石的手术中，具有不需开刀、手术损伤小、并发症少、疗效肯定和术后恢复快等特点，对于输尿管中下段结石，输尿管镜已被国内外泌尿外科指南列为首选的治疗手段。但对于输尿管上段结石，在输尿管镜碎石中，结石易于上移至肾盂。影响结石移位的因素包括结石嵌顿的位置和程度、邻近输尿管扩张程度、灌注压和碎石设备等［1］。CHOW等［2］报道，有25.0%的患者结石上移至肾盂。KNISPEL等［3］报道，有40.0%～50.0%的患者结石上移至肾盂。

为了预防结石移位，可采取头高脚低位、降低灌注压和流量等方法［4］；也可运用结石锥、阻石NTrap网篮、结石阻塞膜和封堵导管等设备［5-7］；还有学者在结石旁置入4F输尿管导管，碎石时从导管头端持续注水，造成结石上方输尿管自上而下的水流冲击，从而限制了结石的上移［8］。但即便如此，对于输尿管中上段结石，使用输尿管镜取石效果仍不甚理想，国外报道成功率为35.0%～87.0%［9-10］。

为了提高碎石率，在临床中不断摸索，对于输尿管中上段结石的治疗形成了一个固定的体位：侧斜头低截石位既在膀胱截石位的基础上头低脚高（30～45°）并旋高患侧（30～45°）。这一体位的特点：患肾的下盏位于集合系统的最高位，其结果是结石不易移位到下盏，而易上移停留在肾盂和上盏的内侧。笔者的想法是：既然输尿管中上段结石在术中易于移位，最好主动让其移到视野能见到的位置，从而提高碎石率。如果肾盂腔稍大，可通过放水减压或使助手在患侧腰下向上托举肾脏，来显露结石。若肾盂腔更大，则可能无法见到结石。本组14例手术未成功的病例中有13例肾积水大于25.0 mm，术中结石落入扩大的肾盂腔后，在视野中消失。所以积水重的患者并不适用于该体位。另1例未成功的原因考虑为患者男性、身高过高（191 cm），手术路径长度超过了输尿管镜的工作长度（43 cm）。整体看82.7%的Ⅰ期碎石率的治疗效果较为理想。从前景看，输尿管镜在这一手术中的缺点将被输尿管半硬镜和输尿管软镜所克服。但考虑到手术成本及西南部地区经济相对落后，此手术方式仍是一个很好的选项。笔者认为，在输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石时采用侧斜头低截石位，安全有效，提高了碎石的成功率，是输尿管镜取石术治疗输尿管上段结石的理想体位。

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［2］ CHOW G K， BLUTE M L， PATTERSON D E， et al. Ureteroscopy: update on current practice and long term complications［J］. J Urol，2001， 165（2）: 71.

［3］ KNISPEL H H， KLAN R， HEICAPPELL R， et al. Pneumatic lithotripsy applied through deflected working channel of miniureteroscope: results in 143 patients［J］. Endourol， 1998，12（12）: 513-515.

［4］ MIRABILE G， PHILLIPS C K， EDELSTEIN A， et al. Evaluation of a novel temperture-sensitive polymer for temporary ureteral occlusion［J］. Endourol， 2008， 22（22）: 2357-2359.

［5］ 周高峰， 章传华， 吴维， 等. 输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石手术中是否联合应用NTrap网篮的疗效比较［J］. 中国内镜杂志， 2013， 19（6）: 621-623.

［6］ PARDALIAIS N P， PAPATSORIS A G， KOSMAOGLOU E V. Prevention of retrograde calculus migration with the Stone Cone［J］. Urol Res， 2005， 33（1）: 61-64.

［7］ 彭东毅， 黄凯， 尹光明， 等. 输尿管镜联合结石封堵导管与经微创皮肾镜治疗输尿管上段结石疗效比较［J］. 中国内镜杂志，2014， 20（12）: 1334-1336.

［8］ 夏国建， 韩跃辅， 谢江华， 等. 旁置4F输尿管导管注水灌洗配合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效［J］.中国内镜杂志， 2014， 22（1）: 64-67.

［9］ LEE Y H， TSAI J Y， JIAAN B P， et al. Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones［J］. Urol， 2006， 67（3）: 480-484.

［10］ MUGIYA S， OZONO S， NAGATA M， et al. Retrograde endoscopic management of ureteral stones more than 2 cm in size［J］. Urol，2006， 67（6）: 1164-1168.

（曾文军 编辑）

Treatment of upper ureteral calculi by an ureteroscopy approach in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt

Shun-hui Yuan， De-lin Yang， Zhi-peng Li， Gui-hua Cao， Lu Yu， Chun-wei Ye， Wei-ming Wan
（Department of Urology， the Second Affi liated Hospital of Kunming Medical University， Kunming，Yunnan 650101， China）

ObjectiveTo evaluate the methods in treatment of upper urinary calculi in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt by an ureteroscopy approach. Methods From September 2009 to May 2015， 110 patients with upper ureteral calculi （after failed ESWL） were underwent holmium laser lithotripsy by a ureteroscopy approach in a low-head lithotomy with right or left lateral tilt. Their clinical data and complications were analyzed retrospectively. Results Surgical effect of patients was satisfi ed with the success of gravel 91 patients， with a total rate of 82.7 % gravel. Conclusion Low-head lithotomy with right or left lateral tilt is a good body position to perform ureteroscopic lithotripsy for upper ureteral calculi. It is safe and effective.

low-head lithotomy with lateral tilt； ureteroscopy； upper ureteral calculi

R693.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.020

1007-1989（2016）08-0087-03

2016-02-22

杨德林，E-mail：ydelin@163.com