51例房颤射频消融患者证候分析*

李 岩，胡继强，林 谦，逯金金

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

51例房颤射频消融患者证候分析*

李 岩，胡继强，林 谦△△，逯金金△

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

目的：观察2015年1月至2016年3月期间于我科行房颤射频消融治疗的51例患者的中医证候特点。方法：回顾性分析在我科连续行房颤射频消融治疗的51例患者，分析其房颤类型、症状特点以及此类房颤患者中医诊断及证候类型。结果：诊断方面，以心悸为第一诊断的35例（68.6%），以胸痹为第一诊断的10例（19.6%），以心衰病为第一诊断的6例（11.8%）；证型分布方面，气虚血瘀证29例（56.9%），心脾两虚证9例（17.6%），气阴两虚证9例（17.6%）。另外单纯气滞血瘀证1例（2.0%），单纯痰火扰心证1例（2.0%），单纯痰湿中阻证1例（2.0%），单纯痰瘀互结证1例（2.0%）。结论：房颤射频消融患者以心悸为第一诊断就诊为主，以气虚血瘀为最常见证候，气虚为最主要病机，合并血瘀、痰浊者多见。

房颤；射频消融；证候

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床最常见的心律失常之一。近年来，内科导管消融技术趋于成熟，成为治疗房颤的中药手段，在新近的房颤指南中得到了更高级别的推荐，阵发房颤射频消融治疗推荐级别达到Ⅰ类。本文对我院连续进行的51例射频消融患者的证候进行观察，初步归纳房颤射频消融患者证候规律。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选取2015年1月至2016年3月，我科连续行房颤射频消融治疗的 51例患者，其中男 31例（60.8%），女 20例（39.2%），平均年龄（67.4± 12.0）（42～86）岁。51例患者中11例（21.6%）为持续／永久房颤，28例（78.4%）为阵发房颤。入院后由主管医生（主治医师）首先进行西医疾病诊断及中医辨证，上级医师（主任／副主任医师）对疾病及中医辨证进行复核。

1.2 纳入和排除标准

所有患者术前均行经食道超声心动图检查，均于术前签署知情同意书，排除甲状腺功能亢进、左心房附壁血栓及风湿性心脏瓣膜病。

1.3 射频消融手术过程

对全部准备行射频消融手术患者的两侧肺静脉均应用64排128层螺旋CT行肺静脉造影，以便清晰暴露每根肺静脉形态与内径，若有需要则可考虑应用右冠脉造影导管行选择性肺静脉成像。术前72 h内常规行经食道超声检查，除外左心房血栓，（若左心房发现血栓或可疑血栓者，常规华法林／达比加群口服抗凝3个月后复查超声）。为预防血栓形成，术前72 h均应用6000 U低分子肝素皮下注射，每12 h注射1次，术前12 h停用。术前均签署知情同意书，并在意识清楚状况下接受环肺静脉电隔离射频消融术。

应用1%利多卡因局部麻醉，于右股静脉处行常规穿刺2次，放置2根8.5F Swartz鞘管，穿刺左股静脉置入6F鞘管并送入4极导管入右心室；穿刺左锁骨下静脉置入6F鞘管并送入十极导管入冠状静脉窦；经Swartz鞘管2次穿刺房间隔后，行双侧肺静脉造影以暴露肺静脉开口，后分别送入十极Lasso标测导管和Carto消融导管。在Carto三维电解剖标测系统指导下解剖重建左心房结构，于双侧肺静脉前庭行大环消融，以两侧肺静脉同左心房完全电隔离为消融终点。消融术应用专用冷盐水灌注导管，盐水灌注17 ml／min，消融功率为30～35 W，温度为43℃。若为阵发性AF则以肺静脉电隔离为消融终点；若为持续性AF，肺静脉电隔离后行左心房内碎裂电位消融，如不能转复为窦性心律则行体外电复律，但复律次数不可超过3次。术中随时监测激活凝血时间，并按照监测结果及时调整肝素用量，使其维持在250～300 s之间。

1.4 射频消融术后治疗

术后均应用低分子肝素3 d，按照国际标准控制其用量；口服胺碘酮3个月，用法为术后第1～7天0.6 g／d，第8～14天0.4 g／d，第15～21天0.2 g／d。消融成功标准：肺静脉电位消失或仅间断出现，与心房活动无关。

1.5 统计学方法

应用Office Excel软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分率表示。

2 结果

2.1 射频消融治疗结果

51例房颤患者消融全部成功，手术后所有患者均未发生肺静脉狭窄、心肌穿孔、血气胸、心脏停搏和食管穿孔等并发症；所有患者术后3个月停用胺碘酮及华法林（达比加群）。

2.2 西医诊断结果

51例患者中，以心律失常为第一诊断的35例（68.6%），以冠心病为第一诊断的10例（19.6%），以其他结构性心脏病为第一诊断的6例（11.8%）（包括风湿性心脏病2例，扩张性心肌病3例，肺源性心脏病1例）；51例患者中11例（21.6%）为持续／永久房颤，40例（78.4%）为阵发房颤。

2.3 中医诊断及辨证结果

中医诊断方面，以心悸为第一诊断的35例（68.6%），以胸痹为第一诊断的10例（19.6%），以心衰病为第一诊断的6例（11.8%）。

证型分布方面，气虚血瘀者29例（56.9%），单纯气虚血瘀者21例（41.2%），合并痰火扰心者1例（2.0%），合并痰瘀互结者5例（9.8%），合并水饮内停者1例（3.9%）；心脾两虚者9例（17.6%），单纯心脾两虚者7例（13.7%），合并瘀血内停者1例（2.0%），合并痰湿中阻者1例（2.0%）；气阴两虚者9例（17.6%），单纯气阴两虚者3例（5.9%），合并瘀血内停者3例（5.9%），合并痰瘀互结者3例（5.9%）；另外单纯以气滞血瘀为表现者1例（2.0%），单纯以痰火扰心为表现者1例（2.0%），单纯以痰湿中阻为表现者1例（2.0%），单纯以痰瘀互结为表现者1例（2.0%）。

3 讨论

近年来，房颤已成为快速心律失常领域的研究热点。胡大一［1］调查后发现，我国房颤总患病率约为0.77%，其标准化率约为0.61%，患病率的高低随年龄增加有上升趋势，即年龄越大发病率越高。众所周知，房颤的主要危害包括降低生活质量、血栓形成和栓塞、加重心功能不全等。房颤的治疗策略应根据房颤患者的房颤类型、病因、持续时间、合并症等制定。2011年《ACC／AHA／ESC房颤治疗指南》［2］及此前的多项国内外指南均把传统的病因治疗、恢复和维持窦性心律、控制心室率、抗凝治疗作为房颤的经典治疗方案。但AFFIRMl［3］研究表明，单纯的抗心律失常药物维持窦性心律由于药物副作用的因素，其结果并不优于减慢心室率的治疗策略。在临床实践中，很多房颤患者药物控制效果不佳，相关并发症、药物副作用都是药物治疗难以摆脱的难题。在此基础上产生的外科手术治疗和射频消融治疗，恰恰解决了这些问题［4］。

近年来，房颤的内科导管消融技术趋于成熟，且在房颤治疗中占据重要地位。美国ACCF2011指南［2］中房颤导管射频消融的适应症为，临床症状严重、抗心律失常药物治疗无效、左心房内径大小正常或轻度增大（LA＜55 mm）、左心室功能正常或轻度降低、不合并严重肺病的阵发性房顫，行肺静脉隔离术是I类适应症（证据A级）；症状性持续性房颤行导管射频消融术属Ⅱa，A；伴有左心房显著扩大或严重左室功能不全的症状性阵发性房顫行射频消融术属Ⅱb，A。经导管射频消融术惟一的绝对禁忌症是心房存在血栓。射频消融3种最经典的术式包括点状消融、肺动脉节段性消融和环肺静脉线性消融，其中环肺静脉线性消融是目前国内开展得最普遍的消融手段。在过去的10年中，射频消融根治房颤取得了巨大进展，部分患者的房颤通过消融治疗得以恢复窦性心律，而不再依赖抗心律失常药物，但房颤射频消融的远期预后尚不十分理想。Bertaglia等［5］进行了平均49.7个月的随访，结果41.8%的患者复发。房颤类型、病程长短、左房重构情况等因素都是影响房颤射频消融患者预后的重要影响因素［6］。进一步改善房颤射频消融患者预后的方法仍需进一步的探索。

房颤在中医学典籍中没有相应的病名，根据本病的临床表现多属于中医心悸、怔忡、胸痹、睹暈、喘证等范畴。根据脉象结合现代医学认识及心电图检查，本病多属促脉、结脉、代脉、短短、涩脉等，中国中医药学会中医诊断专业委员会将本病归为“心动悸”［7］。

历代医家对心悸病因病机的描述颇多。关于心悸的病因病机早在《黄帝内经》就有论述。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。认为其病因主要是心脉不通、宗气外泄、突受惊恐、复感外邪等。然古代心悸之病尚难与今日之房颤等同，纵观中医对房颤病机的认识，至今尚无统一定论，普遍认为其病机主要为本虚标实，本虚为心之气血阴阳亏虚，标实多为瘀血、痰饮、火热、寒邪等。众多现代医家对房颤病因病机以及辨证分型论治进行研究，提出了许多中医药治疗的新观点，并发表了一系列关于房颤治疗的文章，使房颤的中医药治疗快速发展并取得了一些成绩。

然而目前房颤的临床研究仍存在以下问题。

首先，房颤患者的中医疾病诊断因其主诉不同而差异较大。以心内科患者为例，如单纯以心慌为主，可归属心悸范畴，若合并冠心病可归属胸痹、卒心痛等范畴，若合并高血压可归属眩晕、头痛范畴，若以心衰为主则归属喘证、心衰病范畴；同理，若出现脑栓塞至神经内科则可归属卒中、痹病范畴。

随之而来的问题，若房颤（心悸）非第一诊断，在疾病的诊断及辨证过程中，往往容易出现把第一诊断的他病证型强加于房颤（心悸）现象，容易出现张冠李戴，不利于房颤（心悸）的诊断和辨证论治规范。

再者，目前仍缺乏中医方面横断面大规模临床数据归纳房颤（心悸）证型及辨证论治情况，同时对中西医结合治疗情况研究不足。

我院于2012年在全国中医院中率先引入Carto 3系统，常规开展房颤、房扑、房速、室速、室早、室上速等心律失常的射频消融治疗，治愈患者例数逐年提高，为房颤的中西医结合治疗开辟了新的思路，拓展了中医的治疗领域。本文通过对我院连续进行的51例射频消融患者的证候观察得出以下结论，以心悸为第一诊断的就诊房颤射频消融患者为主；中医病性以虚实夹杂为主，单纯虚证次之；证候方面，以气虚血瘀为最常见，气虚为最主要病机，合并血瘀、痰浊者多见。

基于以上结论，进一步推测目前行房颤射频消融患者其证候相对简单，研究房颤射频消融术后的中西医结合治疗，是目前房颤中医治疗新的切入点［8］。在房颤发生过程中，中医气虚（心脾两虚、气阴两虚）为主，气虚运血无力、痰浊水湿不化，故见血瘀、痰浊（痰湿），因而气虚为基础中医证候要素，这符合廖家桢长期秉承的气血理论学术思想。结合我们的前期研究，课题组林谦带领的研究团队创立的益气复脉法［9⁃10］，以益气药物为主，辅以活血、化痰药物的治疗思路，与我们观察到的房颤患者气虚（92.2%）、血瘀（74.5%）、痰浊（25.5%）为主要病机的特点相符。

我们可以推断，益气复脉法对房颤射频消融患者改善症状及改善预后、减少复发方面将有良好的疗效。早前的研究中我们对中医药预防血运重建后再狭窄的研究取得了一定的成绩和研究的经验［11⁃12］，未来我们在已经开展的证候观察的基础上，下一步将在研究房颤复发的预测因素及中医药干预方面进行更多的尝试，为中西医结合治疗房颤做出更多有益的探索。

［1］ 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004，52（7）：15⁃18.

［2］ 2011 ACCF／AHA／HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC／AHA／ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation：A Report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on［J］.J.Am.Coll.Cardiol.，March 15，2011，57：e101⁃e198.

［3］ Wyse DG，Waldo AL，Di Marco JP，et al.A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation［J］.N Engl J Med，2002，347：1825⁃1833.

［4］ 胡继强，马坚.心房颤动的综合治疗［J］.中华老年心脑血管病杂志，2008，10（8）：630⁃632.

［5］ Bertaglia E，Tondo C，De Simone A.et al.Does catheter ablation cure atrial fibrillation： Single⁃procedure outcome of drug⁃terractory atrial fibrillation ablation：a 6⁃year multicentre［J］.Europace，2010，12：181⁃187.

［6］ Tokuda M，Yamane T，Matsuo S，et al.Relationship between renal function and the risk of recurrent atrial fibrillation following catheter ablation［J］.Heart，2011，97（2）：137⁃142.

［7］ 中国中医药学会中医诊断专业委员会.中医病证治法术语［S］.1997：97.

［8］ 林谦.心律失常中医治疗的现状与展望［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2015，2：129⁃131.

［9］ 李昊娲，武乾，石晓璐，等.益气复脉合剂抗心律失常作用机制研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2015，2：132⁃134.

［10］ 武乾，李昊娲，崔海峰，等.益气复脉合剂抗实验性室性心律失常作用研究［J］.中国中医基础医学杂志，2013，9：1017⁃1018.

［11］ 农一兵，林谦，吴旸，等.凉血生肌中药对冠状动脉介入术后再狭窄及心血管事件的干预作用［J］.中华中医药杂志，2008，2：161⁃164.

［12］ 林谦，农一兵，崔晓云，等.修复创伤—冠状动脉介入治疗后再狭窄的中医药防治新思路［J］.国际中医中药杂志，2007，30（4）：215＋243.

Syndromes Analysis in 51 Patients with Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

LI Yan，HU Ji⁃qiang，LIN Qian△△，LU Jin⁃jin△
（Dongfang Hospital Beijing University of TCM，Beijing 100078，China）

Objective：To observe the TCM syndrome characteristics of 51 cases of AF patients treated by radiofrequency ablation therapy from January 2015 to March 2016.Methods：Retrospective analysis of the 51 cases of AF patients treated by radiofrequency ablation therapy in our hospital，review the types and characteristics of symptoms，analyze the syndrome and TCM diagnosis of them.Results：During the 51 cases of patients，35 cases（68.6%）of which took heart palpitations as the first diagnosis，10 cases（19.6%）took chest pain as the first diagnosis，6 cases（11.8%）took heart failure as the first diagnosis；29 cases（56.9%）of them take the Qi deficiency and blood stasis as the first diagnosis of the syndrome distribution，9 cases（17.6%）showed the dual deficiency of the Heart and Spleen，9 cases（17.6%）showed the deficiency of both qi and Yin，1 case（2%）showed the qi stagnation and blood stasis，1 case（2%）showed the phlegm⁃fire confusing heart，1 case（2%）showed the phlegm dampness stagnation，1 case（2%）showed the phlegm and blood stasis.Conclusion：In patients of AF radiofrequency ablation，the first diagnosis is the most important，the most common syndrome of qi deficiency and blood stasis syndrome，Qi deficiency is the most important pathogenesis，and the combination of blood stasis and phlegm turbidity are more common.

Atrial fibrillation；Radiofrequency ablation therapy；Syndrome

R81

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1363⁃03

2016⁃04⁃27

北京中医药大学2015年度中青年教师类自主选题（面上项目）（2015⁃JYB⁃JSMS118）⁃益气复脉法干预房颤RFCA术后复发因素的研究

△△指导老师

李 岩（1983⁃），男，北京人，主治医师，医学博士，从事中西医结合防治心血管病的临床与治疗。

△

：逯金金，女，主治医师，医学博士，E⁃mail：lu2008jinjin＠126.com。