我国脑卒中患者康复护理服务模式研究现状

陈以华　 陶月仙

我国脑卒中患者康复护理服务模式研究现状

陈以华 陶月仙

在药物治疗和手术治疗的基础上，正确运用康复护理服务模式以尽快改善脑卒中患者的神经功能及运动功能，是脑卒中患者康复护理的主要目标。本文就我国脑卒中患者康复护理模式的临床应用情况以及效果进行总结，主要综述了目前脑卒中患者5种康复护理服务模式，即超早期康复护理、基于护理理论的康复护理、家庭参与式的康复护理、卒中单元康复护理以及医院-社区-家庭康复护理服务模式。通过本综述，期望为下一步构建、规范适合我国脑卒中患者的康复护理服务模式提供理论依据。

脑卒中；康复护理；护理服务模式

脑卒中是我国的常见病，常由脑血管破裂或阻塞引起，主要临床表现为运动障碍、感觉障碍、肢体神经功能障碍等[1]，其年发病率高达217/10万，生活不能自理者占43.2%，致残率高达70%～80%，是中老年人致病和致残的主要疾病之一[2-3]。脑卒中不仅影响患者的生活质量和身心健康，而且也给家庭和社会带来沉重的经济负担。康复医学的早期介入使各种后遗症的恢复率和10年存活率均显著提高，科学正确的康复护理能使患者最大限度地恢复身心功能，减少残障，重返社会。因此，在药物治疗和手术治疗的基础上，如何正确运用康复护理服务模式尽快改善脑卒中患者的神经功能及运动功能，促进患者生活自理能力恢复，提高生存质量，已成为脑卒中后患者康复护理的主要目标。本文就我国脑卒中患者康复护理服务模式的应用研究进展综述如下。

1　超早期及早期康复护理服务模式

超早期康复护理主要包括心理康复护理、肢体功能训练、系统功能训练、家庭康复护理和生活饮食护理等。国外康复专家[4]提倡早期康复，认为康复护理能促进患者脑功能的重组和代偿，且康复时间越早，越有利于患者康复。刘卫华[5]对脑卒中偏瘫患者采用超早期的康复护理干预，发现治疗组患者采用超早期康复护理模式进行护理干预后其治疗总有效率为97.6%，明显高于仅采用常规护理模式进行护理干预的对照组，干预后治疗组生活质量评分明显高于对照组，说明超早期康复护理能够有效改善患者瘫痪肢体的各项功能，降低脑卒中偏瘫患者的致残率，且可提高患者生活质量，有助于改善患者对护理服务的满意情况。宁文帅等[6]通过对脑卒中患者实施良肢位摆放与变换、穴位按摩、上下肢关节活动和功能康复训练等超早期康复护理措施，发现超早期康复护理有利于提升护理服务质量，改善脑卒中患者的生活质量，有效降低其肩痛等并发症。孙文霞[7]研究中对脑卒中偏瘫患者进行了早期康复及护理干预，结果发现，患者肢体运动功能较入院时明显改善，日常生活活动能力( ADL) 有所提高，康复有效率达94.4%，说明早期康复及护理干预对脑卒中偏瘫患者的功能恢复具有良好的促进作用。秦红艳[8]的研究结果显示，在脑卒中偏瘫治疗中应用早期康复护理干预，可提高患者的生活能力和满意度。李艳[9]的研究则发现，早期康复护理干预能够促进患者的肢体功能恢复，提高患者的日常生活能力，改善患者的生活质量。而刘巧儿等[10]针对脑卒中偏瘫患者的研究中发现，实施早期康复护理干预，能够有效改善患者瘫痪肢体的各项功能，降低脑卒中偏瘫患者的致残率，提高患者生活质量。

2　基于护理理论的康复护理服务模式

2.1基于奥瑞姆(Orem)护理模式的康复护理服务模式

运用护理理论可以清晰、及时地抓住脑卒中患者正确有效的康复训练时机，对患者的预后产生严重影响。奥瑞姆(Orem)护理模式是一种自我护理模式，其核心思想是通过提高患者的自我护理能力来提高护理效果。张兰萍等[11]采用奥瑞姆自理模式对脑卒中偏瘫患者进行康复护理，通过 Barthel指数评分对患者进行自理能力评价,≤40分采取完全补偿性护理系统，41分～60分采取部分补偿性护理系统，＞60分采取支持教育系统，发现患者出院时及半年后得到不同程度的康复,Barthel指数评分有所提高，说明采用奥瑞姆自理模式对脑卒中偏瘫患者进行康复护理可提高其自理能力，促进患者康复。雷文[12]的研究也发现，奥瑞姆自理模式适应社会和患者对疾病知识的需求，能够显著改善与提高脑卒中患者的活动能力，同时也能够提高患者的生活自理能力与活动能力，从而提高其生活质量。

2.2基于自我效能理论的康复护理服务模式

自我效能指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望,是人们对自我行为能力的认知与评价，在个体进行自我调节过程中占有核心地位，与自信心非常相似，能激励人的行为，调动人的内在力量[13]。自我效能高的患者能制订较高的锻炼目标，即使在遇到困难时，也能很好地坚持锻炼行为。刘晓慧等[14]运用自我效能理论，通过培养脑卒中患者的自我能力信念、提高其自我效能感，增强了患者锻炼的信心，促进了患者肢体功能和日常生活能力的恢复，提高了患者的生存质量。钱进等[15]的研究发现，在急性脑卒中患者的早期康复护理中，应用自我效能理论，可以提升患者的自我效能感，帮助患者树立起康复锻炼的信心，改善患者的运动功能，促使患者恢复日常自理能力。崔婷[16]的研究也证明了通过增强脑卒中患者的自我效能，可以减轻脑卒中后遗症，提高患者的运动功能及日常生活活动能力。

2.3基于奥马哈系统的康复护理服务模式

奥马哈系统作为美国护士协会(American Nurses Association, ANA)认可的 12种标准化语言之一，是在 Weed[17]的以问题为导向的问题解决方法基础上构建而成，其主要内容包括问题分类系统、干预系统以及效果评价系统。李文菁等[18]以奥马哈系统为框架，在理论支持和专家咨询的基础上构建了脑卒中患者护理模式，并将其应用于脑卒中患者的临床护理，从而提高了脑卒中患者的生活质量，同时提高了护理人员评价脑卒中患者在认知、行为和状况方面的效果。钱春荣[19]运用奥马哈问题分类系统建立了脑卒中患者延续护理方案中的综合性护理评估表，并经随机临床对照试验验证，显示出了积极的效果。

3　家庭参与式的康复护理服务模式

3.1家庭康复护理服务模式

有研究[20]表明，脑卒中患者社区家庭康复的主要需求是饮食、生活起居、情志、中药用药护理及中医护理技术，因此，对恢复期的患者较早进行系统有效的中医康复护理具有重要意义。谢薇等[21]对脑卒中患者采用专门制定的家属参与模式的中医康复护理干预措施，鼓励家庭成员与患者密切接触，提倡家属对患者进行情志护理，发现家属参与模式的中医康复护理对于在社区进行康复的缺血性脑卒中患者的效果显著，值得推广应用。沈红丽等[22]采用以家庭护理服务团队为主体的家庭护理模式，护理计划由社区卫生服务站的护师制定，进行脑卒中患者家庭护理，结果显示总有效率达91.14%，说明家庭康复护理干预能明显改善脑卒中患者的运动能力，提高其日常生活自理能力。杨秀芹[23]发现，以全面健康宣教、家庭康复训练和随访制度为主要护理措施的综合性家庭康复护理模式更有利于脑卒中患者心理、日常生活能力、肢体运动和感觉等功能的恢复。董翠锋[24]的研究认为，脑卒中患者在社区康复过程中应用家庭护理流程化管理模式可收到良好效果。

3.2基于Friedman家庭评估的康复护理服务模式

Friedman家庭评估模式是以家庭为单位，通过对患者家庭结构、家庭功能及其相关的社会系统进行系统评估，采用一种整体的、系统的、以互动为主要方式的康复护理模式，从而调动患者及其家属对康复护理的积极性和信心，其核心在于采取整体、系统和互动的康复护理方式，对患者实施高级的护理，以改善康复效果，其在脑卒中患者的康复护理中应用较为广泛[25]。史琴芬[26]通过对脑卒中患者实施Friedman家庭评估模式康复护理，主要包括家庭护理评估、集体康复指导、家庭访视以及饮食指导，干预3个月后发现，干预组有效率为86.67%，与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明Friedman家庭评估模式可改善脑卒中吞咽功能障碍患者的吞咽功能，保证营养摄入，促进患者康复。单岩等[27]的研究表明，应用Friedman家庭评估模式进行家庭护理干预可有效提高恢复期脑卒中患者的运动功能、日常生活活动能力和生活质量，居家康复效果显著。

4　卒中单元康复护理服务模式

卒中单元是指为卒中患者提供药物治疗、康复锻炼、语言训练、心理康复和健康教育的一种病房管理系统，是多学科的密切合作，体现了对患者的人文关怀，它将患者和家属的满意度作为重要的临床目标，而传统病房的治疗只强调神经功能恢复和影像学的改善[28]。循证医学表明，卒中单元是对卒中治疗最有肯定疗效的方法[29]。孙俊等[30]对32例脑卒中后吞咽障碍患者实施心理护理、吞咽功能训练、代偿性方法、进食体位等健康指导的卒中单元护理模式护理，并采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能康复情况，结果有效率达87.5%，说明卒中单元护理模式可改善患者吞咽功能，有效预防误吸、脱水、营养不良等并发症，增加了患者对生活的信心，积极配合训练，促进脑卒中患者全面康复。赵学慧[31]的研究表明，卒中单元护理模式应用于脑卒中后遗症吞咽功能障碍患者，其临床护理效果显著，有效地促进了患者预后康复，改善了吞咽功能，可以在临床护理中推广应用。汪莉等[32]研究发现，小组模式康复护理干预能明显改善城市社区脑卒中患者的心理状况、日常生活活动能力、社会支持状况，促进神经功能康复，从而改善患者生活质量。

5　医院-社区-家庭康复护理服务模式

医院-社区-家庭护理干预是一种连续性照护模式，它由医院、社区的医护人员通过协作，为患者提供跨医院、社区和家庭的护理服务，旨在保证患者接受不间断的医疗护理服务，以达到促进健康的目标[33]。田苹[34]将医院-社区-家庭护理干预模式应用于脑卒中患者的康复中，以护士协调下的多学科团队合作为基础，以医院-社区卫生服务中心组成的医疗联合体为平台，给予脑卒中患者连续性照护，即分别在住院康复阶段、医院-社区衔接阶段和社区-居家康复阶段给予干预，结果显示，患者在精力、家庭角色等方面的生活质量得分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），表明医院-社区-家庭护理干预模式有助于提高脑卒中患者的日常生活能力和生活质量。黄慧敏[35]对脑卒中患者实施包括心理康复护理、良肢位及肢体功能训练、日常生活能力训练、吞咽训练及语言训练、社区卫生康复护理、家庭康复等医院-社区-家庭康复护理干预，有效地改善了脑卒中患者的运动功能和日常生活能力，提高了生存质量。赵睿等[36]的研究也发现，医院-社区-家庭康复护理模式在脑爷中患者康复中应用效果明显，可确保康复训练的连续性，强化训练效果，改善患者预后与生活质量，有一定的临床推广价值。万莉等[37]也认为，建立医院-社区-家庭三位一体的康复护理服务模式，对脑卒中患者施行有效的康复护理，可以弥补各自的不足，满足患者和家属的需求，同时也符合整体护理的理念。

6　其他

聚焦解决模式(solution focused approach)由Steve de Shazer 于20世纪70年代末提出，是受积极心理学影响而发展起来的一种充分尊承、相信个体能力和潜能的临床干预模式[38]。朱晓莉[39]采用聚焦解决模式对患者进行健康教育和康复护理指导，主要包括描述问题、构建具体可行的目标、探查例外、给予反馈等，结果显示，试验组患者的改良Barthel指数评定、生存质量评定均显著优于对照组(P＜0.01），表明对脑卒中患者进行聚焦解决模式的健康教育及康复护理，能显著提高患者的生活自理能力(ADL)，进一步提高患者的生活质量。胡晓芳[40]的研究发现，对脑卒中致偏瘫患者早期实行优质护理服务，可使患者得到全面、系统、连续的康复护理服务，显著降低病死率和致残率，提高患者生活自理能力。

7　小结

随着对脑卒中诊断、抢救水平的提高，其病死率已大幅度下降，但致残率仍居高不下, 在社区生活的脑卒中患者中50%以上留有不同程度的机能障碍[41]。目前，脑卒中患者康复护理服务模式多种多样，各有特色和临床应用价值，但尚处于起步阶段，在系统性和规范化方面尚有不足。在临床应用中，应该结合患者的实际病情，选择合适的康复护理服务模式，缩短患者的康复周期，提高生活质量。

本文纳入的研究仅为国内在此方面的报道，缺乏国外研究的总结，存在一定的局限性，今后将在总结国内研究并借鉴国外研究的基础上，探索适合我国当前实际情况的脑卒中患者康复护理服务模式，从而降低脑卒中患者的病死率和致残率，提高其生活质量。

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Current situation of studies on the rehabilitation nursing service patterns for cerebral apoplexy patients in China

Chen Yihua, Tao Yuexian. Hangzhou Normal University, Hangzhou 310036, China
Corresponding author: Tao Yuexian, Email: Boise2008@qq.com

On the basis of medication and surgery, it is the major objective of the rehabilitation nursing for cerebral apoplexy patients to correctly apply rehabilitation nursing service patterns in order to improve the neurological and motor functions of such patients as fast as possible. The paper summarizes the clinical application conditions and effects of the rehabilitation nursing patterns for cerebral apoplexy patients in China and mainly discusses 5 current rehabilitation nursing service patterns for cerebral apoplexy patients, i.e., ultra early rehabilitation nursing, nursing theory-based rehabilitation nursing, family-involving rehabilitation nursing, stroke unit rehabilitation nursing, and hospital-community-family rehabilitation nursing. Through summarization and analysis, the paper expects to provide theoretical basis for further establishing and standardizing the rehabilitation nursing service patterns for cerebral apoplexy patients in China.

Cerebral apoplexy; Rehabilitation nursing; Nursing service pattern

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.011

310036 杭州师范大学

陶月仙, Email:Boise2008@qq.com

（2016-06-20）