分级管理预警机制在我院医疗纠纷事件处置中的应用

毛伟　 钮富荣　 崔恩海　 管婧崟

分级管理预警机制在我院医疗纠纷事件处置中的应用

毛伟 钮富荣 崔恩海 管婧崟

为合理处置医疗纠纷事件,降低医疗纠纷发生率, 我院尝试对医疗纠纷的处置流程进行改进，并加强了事件处置后的整改以及相关科室和医务人员对此类事件的重视。经过一系列改进措施的实施并相应制定了分级管理预警机制流程，使我院2015年全年医疗纠纷事件由2014年的84例次下降至47例次，且各类型医疗纠纷事件均较2014年明显减少，表明建立分级管理预警机制更有利于医院控制医疗纠纷事件的发生，能有效减少恶性医疗事件和医疗赔款情况的发生。

分级管理；预警机制；医疗纠纷；医患关系

医疗纠纷包括可化解的医疗纠纷、有害纠纷、危机事件[1]等。其发生率指的是某一时段内医院医疗纠纷的发生数量占医院同期所有住院患者总数的百分比。目前，由于医患关系紧张,加上医院工作量剧增，医院医疗安全状况不尽如人意，医疗纠纷呈上升趋势。为了提高医院医疗质量、增加患者的满意度、减少或者防止医疗纠纷的发生，我院于2015年初建立了分级管理预警机制，积极探索有效的预防措施，并使之成为医院一项重要的工作内容。

1　现状分析

首先对我院近3年医疗纠纷事件基本情况进行描述性统计分析。结果显示，纠纷事件发生地域中，农村患者的发生率是城市患者发生率的11.3倍；纠纷事件中，高龄患者（≥60岁）发生率是低龄患者（＜60岁）的3.2倍。分析住院患者发生医疗纠纷的影响因素时发现，医疗纠纷的发生与患者是否死亡(P=0.000)、是否手术(P=0.000)、是否会诊(P=0.044)和是否患有多种疾病(P=0.017) 4个因素有关。纠纷事件中，手术患者占63.2% (P＜0.05)，这可能与手术治疗本身就会对患者造成直接的伤害有关。发生纠纷事件中，患者的死亡率为40.2%，死亡患者医疗纠纷发生率是未死亡患者的10.494倍。纠纷事件中，有19.5%发生在转科情况下。此外，会诊患者医疗纠纷发生率是非会诊患者的2.185倍，而多种疾病患者医疗纠纷发生率是单一疾病患者的2.752倍。

2014年1月～12月期间，我院共发生医疗纠纷84例次。同时抽取医疗纠纷事件的病历，对纠纷事件病历质量的缺陷进分析，利用医疗纠纷登记数据，进行事件类型分布统计，结果见表1。

表1　2014年1月～12月各类型医疗纠纷事件分布结果

2　改进措施

2.1事件处置流程

我院医疗安全科积极建立分级管理预警机制，将预警模式划分为3个预警等级，并对事件处置的流程进行改造。流程改造后，强调了现场处置、院内评估及事后评估追溯环节。改善前缺乏事件现场处置及院内评估，容易造成医患矛盾误解加深。改善后，成立了科室风险管理评估小组及科室疏导员，处理流程改善前后的对比见图1、图2。

2.2预警事件分级

图1　改善前流程图

图2　改善后流程图

Ⅰ级预警事件：指Ⅰ级不良事件（警讯事件）和Ⅱ级不良事件（不良后果事件）。科室当事人在医疗纠纷发生后立即报告科室负责人，同时在医务科、质管科及客户服务中心备案。通过科室风险管理小组及科室疏导员进行现场调解，科室医生积极会诊，科主任做好与患者或家属的沟通与解释工作，避免不必要的误会及事态的严重化。在科室月质量安全会议上，科主任要强调风险防控，对近期发生的一般纠纷、普通事件的评析、定责进行通报，对典型事件进行针对性指导，同时分析总结还原事件真相。

Ⅱ级预警事件：指Ⅲ级不良事件，未造成后果但家属有异议。科室当事人在事件发生后立即向科主任汇报，同时汇报医务科、质管科及客户服务中心，医务科即刻向分管院长及院长汇报，同时报告市医疗纠纷人民调解委员会。三科率先介入，调查核实并组织相关专家会诊和评估，督促当事科室根据专家评估意见认真整改，必要时由相关职能部门共同参与。在此实践中我院成立了专家快速评估小组及外请专家评估机制，及时组织人员到现场进行调查和评估，由客户服务中心组织科室负责人对患者异议进行合理回复。我院职能部门与临床科室在这个环节中共同支持配合，形成MTD多学科团队的事件处置模式。在每月召开的医疗安全管理委员会会议上，通过专家组对产生赔偿的该预警事件处置过程中的评析与定责，明确事件责任，做到奖惩分明，并以此对有相关隐患科室起到警示作用，同时发布全院性的医疗安全预警通告。

Ⅲ级预警事件：Ⅳ级不良事件（隐患事件）即突发重大医疗纠纷事件，科室汇报后客户服务中心向分管院长及院长汇报的同时报告市医疗纠纷人民调解委员会，同时，医务科负责向卫生行政主管部门报告，保卫科负责向公安机关报告。医务科立即调查核实并组织相关专家会诊和评估。为应对法院诉讼或司法、医学会鉴定，客户服务中心、医务科、质管科及时组织医疗安全管理委员会专家组（不少于3人）进行评析，提出事件分析意见，给出初步结论，以此为答辩提供依据，为快速评析打好基础。在每月召开的医疗安全管理委员会会议上，对专家组评析和初步结论进行讨论，以投票的方式决定当事科室或当事人的责任，半数以上为通过，最后定责在月考核进行奖惩，并在院内网发布全院通报。

2.3加强相关科室及医务人员对事件的重视

无论医方是否有责任，通过现场评估、院内处置均可引起相关科室及医务人员对事件的重视程度，进而在重点病种、重点手术、新技术、服务态度、资源配置、流程衔接等方面全方位提高医疗质量[2]。通过总结经验、举一反三，每年编辑一本《医疗中的故事》一书，以不具科室名、不具当事人名的形式把事件汇编成故事书形式供全院临床借鉴，以此提高了对医疗事件的认识和提前预警能力。探讨制订了具有我院特色的零投诉零纠纷平安科室创建和规范化医疗纠纷处置流程，以及与之相关的奖罚制度，并将该项成果以“多学科团队协作患者安全管理模式的构建”为题申报了市级科研课题，从科学研究的层面上积极改进医疗纠纷合理处置方式。

3　实施效果

2015年1月～12月，我院运用分级管理预警机制处置医疗纠纷后，其医疗纠纷事件由2014年全年的84例次下降至2015年的47例次，且各类型医疗纠纷事件均较2014年全年明显减少，见表2。

表2　2015年1月～12月各类型医疗纠纷事件分布结果

4　讨论

在处理医疗纠纷的同时实施对预警事件的风险控制，有力地加强了事件上报后的现场处置力度，规范了事件评估的方法和流程，重视了回顾和整改。这一系列的举措，都使得纠纷的处理更及时清晰，从而有效地控制了事件的严重性和数量。我院实施分级管理预警机制，通过落实院、科两级安全管理体系，规范预警和不良事件的范畴及上报流程，积极推进不良事件非惩罚性制度及进行全院动员培训，使医院处理医疗纠纷的关口前移,恶性医疗安全事件明显减少，有效地提高了医院纠纷的合理处置率，明显减少了医疗纠纷的发生。此外，分级预警机制有利于妥善处理医疗纠纷，实现事件数与补偿金额双下降。制度完善之后至今无突发恶性医患纠纷发生。预警机制重在防微杜渐，防患于未然。通过分级预警，对事件进行早干预,可尽早弥补医疗服务缺陷,有效消除医疗纠纷的隐患[3]。

当前医疗形势严峻,防范医疗安全风险,建立医疗安全预警机制势在必行。今后的工作中还应进一步对医疗安全预警/防范管理模式进行进一步探讨，以降低医疗纠纷的发生。①可秉承“以患者为中心，以医疗质量持续改进为基础”的理念，探讨明确可行的预警模式，将其作为医疗安全预警机制运行的基础。②全面实施医疗安全预警管理,加强门诊医疗服务各项预警指标的规范落实,并对危险信号和警示信号分别采取处置措施；对急诊患者进行病情预警评估并根据结果采取相应预警等级的处理措施；住院患者在入院时要严格执行告知制度,加强有效医患沟通,从患者疾病分布、疾病种类和确诊时间入手，加强患者入院医疗安全预警；从患者住院时间、转科情况、是否手术、病情转归及检验结果入手，加强患者住院医疗安全预警，逐步使医疗安全预警指标明细化、专业化。③不断加强医疗安全管理,优化医疗纠纷处理模式，通过完善医疗分级预警机制，不断改善医疗质量，减少医患纠纷，构建和谐医患环境，促进患者安全，真正达到“以患者为中心”的医疗安全管理理念的普及与深入。

[1]马骏.建立医院医疗安全预警机制与防范对策的探讨[J]．现代医院，2001, 1(1) : 36-38.

[2]梁子君，赵长久，王永晨．结合《医疗事故处理条例》论医疗纠纷的防范与处理[J]．中国医院管理，2003, 23(3) : 53．

[3]吴修荣.实行三级预警 减少医疗纠纷 [J].医院管理论坛 ，2011, 28(8) : 20-21.

Application of hierarchical management and warning mechanism in the handling of medical disputes of the Hospital

Mao Wei, Niu Furong, Cui Enhai, et al. Huzhou Central Hospital, Zhejiang Province 313000, China
Corresponding author: Mao Wei, Email: mw9886-hz@163.com

To reasonably handle medical disputes and reduce the incidence of medical disputes, the Hospital attempted to improve the process of medical dispute handling and strengthened the rectification after dispute handling and the attention of relevant departments and medical personnel on such events. Through the implementation of a series of improving measures and the formulation of corresponding hierarchical management and warning mechanism, the annual medical disputes of the Hospital in 2015 was reduced to 47 case times from 84 case times in 2014, and the numbers of various medical disputes were all significantly decreased compared with those in 2014, demonstrating that the hierarchical management and warning mechanism was more beneficial to the Hospital to control medical disputes and able to effectively reduce malignant medical events and medical compensations.

Hierarchical management; Warning mechanism; Medical dispute; Doctor-patient relationship

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.06.003

313000 浙江省湖州市中心医院

毛伟，Email:mw9886-hz@163.com

（2016-08-18）