从“魄门亦为五脏使”探讨肠易激综合征的发病*

冯文林，伍海涛

（1.南方医科大学中医药学院，广州 510515；2.广州中医药大学临床药理研究所，广州 510405）

从“魄门亦为五脏使”探讨肠易激综合征的发病*

冯文林1，伍海涛2

（1.南方医科大学中医药学院，广州 510515；2.广州中医药大学临床药理研究所，广州 510405）

肠易激综合征是常见的功能性肠道疾病，其主要症状为便秘、腹泻等排便异常，脑肠轴在其发病中发挥的重要作用已引起普遍关注。《黄帝内经》中记载的“魄门亦为五脏使”体现了大肠末端的肛门启闭功能与五脏之间的相互关系。以囊括脑生理病理在内的五脏生理功能失常会影响大肠传导及其末端魄门的启闭功能，从而出现便秘或腹泻，体现出“脑肠互动”的中医学视角。故以中医学的“魄门亦为五脏使”所反映出的五脏功能影响大肠功能来解读五脏气机在肠易激综合征发病中发挥的重要作用。

魄门亦为五脏使；肠易激综合征；脑肠轴；五脏

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或排便习惯和便质性状改变为特征的常见的消化道功能性疾病，多为“便秘”“腹泻”“便秘腹泻交替发作”3种类型。IBS并没有直接与之相对应的中医病名，属于中医学“泄泻”“便秘”等范畴。西医对IBS的发病机理尚未完全阐明，其治疗效果也不能令人满意。近年来，中医药对IBS的研究日益增多，中医治疗IBS存在一定优势。本文以“魄门亦为五脏使”为切入点，解读IBS发病中脑肠互动的作用。

1 “魄门亦为五藏使”

《素问·五藏别论》曰：“魄门亦为五藏使”，魄与粕，古可通借。糟粕由肛门排出，故名曰魄门。王庆其指出，肛门启闭功能依赖五脏之气的调节，而其启闭正常与否，又影响着脏腑气机的升降，故为五脏使；具体而言，魄门的启闭依赖于心神的主宰，肝气的条达，脾气的升提，肺气的宣降，肾气的固摄方能不失其常度，而魄门功能正常又能协调内脏的升降之机；临床上大便秘结或泄泻可分别从肺、胃、脾、肝、肾等脏腑辨证施治，且这些脏腑的病变有时也可通过控制肛门启闭使邪从肛门排解，腑气行而脏气升降条达，不治脏而脏病自愈［1］。

2 肠易激综合征发病中脑肠轴的作用

肠易激综合征的发病可能与肠道动力异常、内脏高敏感、感染、精神心理等有关，而这些发病因素均可整合到脑肠互动框架中进行阐述。脑肠轴在IBS发病中的作用引起普遍关注的同时，脑肠轴也成为研究IBS发病机制的切入点［2］。

肠道的神经支配及调节是由肠道神经系统（ENS）和中枢神经系统（CNS）协同完成，将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经⁃内分泌网络称为脑肠轴（brain⁃gut axis），胃肠道活动的信息传入到CNS，并由CNS调控的相互作用称为脑肠互动［3］。脑肠互动是由ENS和各种神经递质介导的、将内外部信息整合在一起，从而相互影响胃肠道及CNS功能的生理病理模式［4］。

目前已发现IBS患者对外周刺激表现出中枢（脑）反应性增高以及对中枢刺激表现出的内脏（肠）敏感性增高，即所谓脑肠轴异常［5］。同时大量研究资料也显示，IBS患者的精神心理异常高于一般人，易出现脑肠互动失调或环节障碍［3］。焦虑、抑郁等不良的情绪体验会通过脑肠轴影响胃肠道，引发或加重 IBS，脑肠轴的提出为进一步认识内脏高敏感、神经⁃内分泌⁃免疫、精神心理因素等对IBS的影响提供理论基础，将对IBS认识从胃肠局部提升到身体整体层面［2］。

3 从“魄门亦为五脏使”视角解读肠易激综合征发病

中医学对肠易激综合征的认识中，未明确提出脑肠轴学说的脑肠互动观点。中医认为IBS的发病多与情志失调、脏腑功能紊乱有关。中医“七情”为正常的情志活动，一般不会导致疾病的发生。只有突然、强烈或持久的情志刺激，并超过了人体所能调节的范围，才会导致疾病的发生。《灵枢·寿夭刚柔》云：“忧恐忿怒伤气”，忧恐忿怒等情志过度可伤人正气，使病生于内；《素问·举痛论》又云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，怒喜悲恐惊思等情志过度可影响脏腑气机的运动。

陈无择《三因极一病证方论·泄泻叙论》认为，泄泻除了外感邪气、饮食生冷、劳逸所伤外，情志失调亦可引起泄泻：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”《素问·阴阳应象大论》曰：心“在志为喜”、肝“在志为怒”、脾“在志为思”、肺“在志为忧”、肾“在志为恐”。情志失衡，影响五脏进而影响气机调摄大肠传导及其末端肛门的启闭功能。反之，五脏之浊邪赖大肠传导，肠腑气畅则脾可升胃可降、肺可主治节、肝能主疏泄，从而维持着人体正常的气机运动，而升降出入则是正常神志活动的重要保证［6］。

中医藏象学将作为“元神之府”的脑的生理病理统归于心而分属于五脏，“魄门”（即肛门）又是肠的末端，所以对“魄门亦为五脏使”的理解由大肠传导及其末端的肛门启闭功能与囊括脑功能在内的五脏之间的密切关系可以推演为：肠功能受到脑的调控，这恰与西医学的脑肠互动相吻合。

3.1 心

“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论》）。心主神明，指心主司人的精神意识思维活动和统摄全身脏腑官窍等生理活动，这与西医学脑的生理功能（感觉、记忆、思维、运动和植物神经功能）基本对应，故可认为中医学的心包括西医学脑的功能，情志活动虽分属于五脏，但以心神调控为主。心藏神而为脏腑之主，情志所伤必然首先影响到心，然后作用于相应脏腑，导致其功能失常，如精神紧张等致心神不藏可引起大肠传导或魄门启闭异常。

王苏娜、周正华等从西医的脑肠途径探讨心与小肠相表里的关系，认为心神失调是IBS的重要发病诱因，心神失调、气机紊乱、肠腑失司是IBS的病机关键，为从调理心神论治IBS提出了西医学理论依据［7⁃8］。罗琦等提出心胃相关理论即心主神志（精神心理因素）的功能与胃肠（消化系统）主受纳、腐熟、运化水谷等功能之间在病理生理上相互联系、相互影响的关系在IBS发病中的作用，治疗上调理胃肠功能的同时辅以养心安神［9］。

3.2 肝

《素问·六节藏象论》曰：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”《素问·宝命全形论》又曰：“土得木而达。”可释为通于土气的大肠应肝木之疏泄而运行，即肝主疏泄，调畅全身气机，亦影响着大肠传送糟粕的运动。正常情况下，肝之主升与大肠之主降相互促进，共同参与人体正常的通便。倘若情绪过激或所欲不遂、外感风邪、饮食不节等致使肝失条达，疏泄无权，气机运行紊乱，大肠传导失司，可引起泄泻等，正如《类证治裁》所言：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀……为飧泄……皆肝气横决也。”中医认为，“怒”为肝志，“怒则气上”（《素问·举痛论》），大怒使肝气升发过旺，不仅“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”（《素问·生气通天论》），且“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”（《素问·举痛论》）。倘若肝的疏泄减退，则气的升发就显不足，气机的疏通和条畅会受到阻碍，而出现大肠传导不利，大便秘结；肝血亏虚、肝阴不足、肝风内动、肝火炽盛、肝胆湿热、肝血瘀积等也与便秘的发生有密切关系［10］。肖海涛等指出，肝经从巅入脑，若肝与大肠相通，则大肠与脑亦可能有关联；肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论在某种程度上殊途同归，肝主疏泄的功能可能是调节脑肠肽的核心［11］。

3.3 脾

《素问·太阴阳明论》是论述太阴脾与阳明胃的专篇：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则 满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”饮食起居不慎，病从内生，伤及以脾为主的五脏，而见胀满、飧泄等。《素问·脏气法时论》说：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”《灵枢·口问》又曰：“中气不足，溲便为之变。”中焦脾气不足，脾气升提肛门或脾气推动大肠传导的作用减弱，而出现大便异常（泄泻或便秘）。张燕梅认为“思伤脾”完全符合“脑肠肽”理论，即过度脑力劳动、精神紧张、精神过于集中就会影响胃肠道的功能，出现消化系统功能减弱，即中枢脑肠肽影响胃肠分泌和运动［12］。

3.4 肺

肺的生理特性是宣发与肃降。生理方面，肺气的宣发正常可使肺的肃降功能发挥正常，则可推动大肠的传导，有助于糟粕下行，正如唐宗海《中西汇通医经精义·脏腑之官》所言：“大肠所以能传道者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传道，是以理大便必须调肺气也。”病理方面，肺的宣发肃降失常则影响大肠正常传导。《本草求真》曰：“肺火移郁大肠，则见下痢腹痛，腹满肠鸣。”于宁等利用肺气宣发肃降与大肠传导的关系，对IBS进行调治［13］。

王景秀等以“肺与大肠相关”为切入点阐明IBS从肺论治的理论依据：“肺主气”表明肠道运化和传导的正常运行有赖于肺调节气机升降出入的有序运行；“肺主通调水道”表明水液在肠道内的代谢和吸收情况与不同的便质密不可分；“肺主治节”与大肠的“变化”、“传导”功能密切相关，包括肺对肠腑的调节以及对饮食物的消化、吸收和排泄过程的调节；肺的调节情志功能以及肺在志为忧的特点，也可为从肺论治IBS提供依据；引起IBS发病的某些敏感物质，或是感受了“冷风”、“冷饮”及其他刺激都为邪气，其侵犯人体时最易侵袭肺脏，而引起生理病理活动的改变，IBS的敏感特性可能与肺的易受邪气、肺为娇脏的特性有关［14］。

3.5 肾

肾藏精，精生髓，髓聚而成脑，脑为髓之海。《素问·六节脏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾藏精正常充足则脑功能正常。《素问·金匮真言论》又说肾“开窍于二阴”，肾主蛰藏正常则后阴（肛门）启闭正常。若肾蛰藏等功能异常则会出现大便异常，所以“肾藏精，精舍志”（《灵枢·本神》），“肾藏志……志有余则腹胀飧泄”（《素问·调经论》）。刘穗宁认为随着IBS病程的增长，肾虚及血瘀的出现率明显增高，且IBS是从所病的脏腑开始传变，久病久虚会入肾、见瘀［15］。

3.6 五脏相关

人体是一个整体，五脏六腑功能是协调统一的，所以肠易激综合征在发病中往往涉及到多个脏腑，目前研究的热点主要集中在肝脾、心肾等方面。

3.6.1 肝脾 《素问·宝命全形论》载有的“土得木而达”，也可释为肝主疏泄而调畅气机，肝木与脾土相克而安。《景岳全书·泄泻》指出：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发。此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”叶桂云：“肝病必犯土，是侮其所胜也……克脾则腹胀，便或溏，或不爽。”《医学求是》也言：“腹中之痛，称为肝气……木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”可见，郁怒等情志不遂致肝失疏泄、横逆乘脾、脾失健运，或忧郁思虑、脾气不运、土虚木乘等皆可使气机升降失调，影响大肠传导和魄门的启闭，出现腹痛腹胀、肠鸣泄泻、矢气多等，所以“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”（《医方考·泄泻门》）。

近年研究认为，IBS是一种与精神因素有关、以肠道生理功能紊乱为主的消化系统疾病，是消化道、精神状态及肠腔因素三者相互作用所致的证候，其发生主要与肝脾有关。肝木太过是标，脾土不足为本，情绪刺激往往是发病的诱因，肝木乘土，脾失健运，脾气渐虚，肝郁脾虚，肝脾失和为IBS的主要病机，虽然与西医学的脑肠轴学说、脑肠互动理论在胃肠疾病发病机制中起的重要作用分属完全不同的医学体系，但在本质上是高度一致的，可能具有某些共同、客观、量化的物质基础［16⁃17］。

3.6.2 心肾 王德明认为，IBS无论表现为腹泻还是便秘，均为“脾失健运”所致，虽然病机关键和外在表象是“肝郁脾虚”，其内在本质是“心肾不交”，这与西医学的脑肠轴学说、神经免疫内分泌网络调控学说有异曲同工之处，治疗宜交通心肾、调和肝脾［18］。

3.6.3 多脏 IBS是一种多病因、异质性肠功能紊乱疾病，情志失调、饮食不节、劳累过度、外感风寒等致脾胃虚弱、健运失职，肝失疏泄、横逆脾土，肺失宣肃、肠道传化不利，心神失调、气血失和，肾失摄纳、二阴开合失司等，致使浊气上逆、清气下泄、气机升降失常；久病入络、气滞血瘀、瘀血痰浊阻于肠道；治疗应调理脏腑气血，恢复肠道正常生理功能，常以健脾益气为治疗IBS的第一大法，疏肝理气为其重要治则，恢复肺气正常宣降为重要补充，还有调心安神、理气活血等［19⁃20］。

4 结语

综上所述，“魄门亦为五脏使”体现了大肠传导及其末端的肛门启闭功能与五脏之间的相互关系，而中医认为脑生理病理又分属于五脏，所以脑肠互动在肠易激综合征中发挥的作用正是“魄门亦为五脏使”的体现。其中“气”作为链接体的核心，气虚或气滞则肠道蠕动缓慢，无力推动粪便排出；然而气虚升提肛门无力则易于泄泻，气滞导致肛门闭塞则易于便秘；气虚不荣则痛、气滞不通亦痛。五脏功能失调可以导致IBS的发生，通过调理五脏特别是五脏气机的调摄达到恢复脑肠互动的正常功能，从而达到治疗IBS的目的。

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R256.34

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1314⁃03

2016⁃04⁃22

国家自然科学基金资助项目（81303121）⁃肝郁脾虚型肠易激综合征的肠菌群代谢及痛泻要方的干预

冯文林（1975⁃），女，山东青岛人，副教授，医学博士，从事肠易激综合征的中医药研究。