病邪兼化理论探讨*

卢红蓉，胡镜清

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

病邪兼化理论探讨*

卢红蓉，胡镜清△

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

刘完素提出病邪兼化学说，病邪兼化临床常见，包括病邪相兼和病邪转化2种形式。病邪相兼表现为2种或2种以上病邪相兼致病，病邪转化则指2种或2种以上病邪在疾病过程中病邪性质相互转化。外感、内伤疾病均有病邪兼化现象存在，病邪如何兼化不仅与病邪性质相关，同时与患者体质、病情长短、病情轻重程度都有密切关系。病邪相兼可细分为外邪相兼、内外邪相兼、内生之邪相兼，病邪转化也有外邪转化、内外邪转化、内生之邪转化之分。有些内生之邪相兼与转化同时存在，新生之邪与原有内生之邪相互裹挟，形成复杂的病因因素。

病邪兼化；痰瘀互结；瘀热互结

刘完素率先提出病邪兼化学说，认为“六气不必一气独病，气有相兼”（《素问玄机原病式》）。什么是兼化？ “兼”，《说文解字》：“并也。 并，相从也。”“兼”是指六气发病时诸邪可以相兼同病，“化”则是指六气在病变过程中病邪性质可以相互转化。刘完素不仅明确论述了病机转化的基本规律，还对病机兼化几种常见情况作了简要论述。

一是同性兼化。六气有阴阳属性之不同，同性之气易于相合而病。如掉眩病机：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”风、火同属阳，两阳相合可以向相同的方向转归，风火相扇，故导致眩晕。

二是性异兼化。阴阳属性不同的两气相合，或三气相合出现的某种病理现象，如寒与热、燥与湿、风寒湿等。《素问玄机原病式》：“风热火，同阳也，寒燥湿，同阴也。又燥湿小异也，然燥金虽属秋阴，而异于寒湿，故反同其风热也。”风、热、火属阳邪，燥属阴邪，但风能胜湿、热可耗液均可致燥，风、热、燥三气相兼而化则属于性异而兼化。

三是“兼化”的另外一种含义指病理变化中本质与现象不同的假象。六气中任何一气偏亢过极，破坏了它们之间的相互承制关系，往往会出现疾病本质与现象的背离，即“甚则反兼胜已之化”［1］。

纵观刘完素“六气兼化”更多的是指病邪之间相互兼化，其中六气不仅指外界六淫之气，还指人体中脏腑功能失调而产生的内风、内寒、内湿、内火、内燥、内热。病邪兼化包括2种情况，一是病邪相兼，2种病邪相兼为病；二是病邪转化，不同病邪在病变过程中病邪性质可以相互转化。病邪兼化不仅有外感六淫邪气间的兼化、外感六淫与内生之邪间的兼化，还包括内生之邪间的兼化。

1 病邪相兼

病邪相兼就是2种或2种以上的邪气相合共同侵犯人体，或从病症表现出其病因有2种或2种以上邪气，如湿温、燥热、风寒湿等。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《三因极一病证方论》说：“所谓风寒、风温、风湿、寒湿、湿温，五者为并。风湿寒、风湿温，二者为合。”其中“并”“合”都是相兼之意。

1.1 外邪相兼

外邪包括六淫、时行之气以及大气污染、粉尘、化学异味、病原体及其毒素等致病原。风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气可以单独致病，如伤风、伤寒、伤暑、伤湿、伤燥等，也可以相兼致病，如风寒相兼、风热相兼、湿热相兼、寒湿相兼、暑湿相兼等两邪相兼。甚至三邪相兼，如风寒湿或风湿热三邪相兼致痹等。

1.2 内外邪相兼

内外邪相兼指内生之邪与外来六淫等邪气相合致病，即通常所说的内外合邪。内外合邪的观点早在《黄帝内经》中就已提出。《灵枢·邪气脏腑病形》：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”《素问·咳论》：“肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，提出肺咳的病机为肺胃之寒与外邪相合而致。清·喻嘉言提出：“人身有外邪，有内邪，有内外合邪（《医门法律》）。”什么是内生之邪？《脉决乳海·七表脉交变略例论》：“从标而入者，燥湿暑；内生之邪，从本而出者。”内生之邪的产生多由脏腑自身功能失调或因外感之邪迫使脏腑功能发生失调，进而导致化寒、化火、化湿、化燥、化风以及气滞、血瘀、水停。内生之邪与外感邪气的发病原因和发展变化有明显不同，常见的内生之邪有风、热、寒、燥、痰、湿、毒、饮和瘀等。内生之邪既是病理产物，又是新的致病因素，在一定程度上内生之邪既是病因又是病机。

内外邪相兼有一定的规律，即“同气相求”，如素有内寒之人则易感受外寒，形成两寒合邪之势；内热素盛之体更易感受风热之邪；禀质偏燥之人燥金当令则易内外皆燥；而痰湿素盛之体则易与湿邪、寒邪或寒湿相兼为病。

1.3 内邪相兼

内生之邪相兼在临床中也很常见，多见于久病、内伤病、疑难病之中。久病、疑难病和脏腑功能失调导致内风、内寒、内湿、痰、瘀等内生之邪，停留日久可相合致病，如寒湿相兼、湿热相兼、温燥相兼、凉燥相兼、风燥相兼、痰瘀相兼、痰热相兼、瘀热相兼、气滞血瘀相兼、血瘀水停相兼、气滞血瘀水停合相兼、阳亢化风而风火相扇等。许多难治病的中晚期及危重期几乎都有诸邪胶合的问题，如不及时分散消减、分而治之、合而祛之则痼疾何以能除，内生之邪可相互裹挟为病。

2 病邪转化

2.1 外内邪转化

外邪尤其是六淫邪气侵袭人体在一定条件下可发生性质转化。《温热经纬》：“六气之邪有阴阳不同。其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。”《医原·百病提纲论》：“六气伤人，因人而化，阴虚体质，最易化燥，燥固为燥，即湿亦化为燥；阳虚体质，最易化湿。湿固为湿，即燥亦必夹湿。”寒邪外袭，寒邪不解，遇体质壮实、正气充足之人则入里化热；遇形体羸弱、正气不足之人，虽无入里化热之虞，但外寒可引动内寒，形成内外俱寒之势。外邪随人体阴阳虚实体质不同而发生寒热虚实变化，为外邪、内邪相兼转化的形式之一。

刘完素强调六气皆能化热生火，认为这种转化与机体的体质状态及病邪本身的特性有密切关系。如寒邪入里化热。外感寒邪，若患者素体阳盛，体质偏热，加之寒主收引，腠理闭塞，阳气不得发泄，郁结于内，内热渐盛，以致转变为里热证。在这个过程中，风寒之邪入里化热，寒邪转化为内热。如湿邪化燥伤阴。湿邪为患，若湿邪内郁日久，气机阻滞不畅，湿可从热化、燥化，尤其在阳盛之体或治疗上为祛湿而温燥之药投之过多、过久者，更易使湿从热从燥而化。

2.2 内生之邪转化

在很多疑难疾病中，病邪蕴积于体内，正邪相争，缠绵难解。病邪蕴积日久生变，病邪之间可相互转化甚至愈演愈烈。痰瘀兼化是内生之邪中较为常见的兼化现象之一。脏腑气化功能失调，水液运化失常，导致体内水液停聚，津液停聚为湿，湿聚而形成稠浊黏滞之痰，痰滞碍血致血瘀，血瘀湿滞则致痰凝。痰湿、血瘀互为因果、缠绵难解。此处的痰、瘀互生互衍，痰阻滞经络血脉，影响血液运行，可导致瘀血生成。同时瘀血生成阻碍气机升降，影响津液运化疏布，又反过来导致痰湿生成。

内生之邪兼化现象临床多见，人们在临床实践中逐渐发现，现代疾病的病因用通常所说的寒、湿、热、瘀、痰等病因去解释不能完全解释清楚病情，已不能满足临床需要。如急性冠心病发展过程中，面对突发心绞痛，血瘀病机不能解释急性冠心病为何发作，为什么出现异于稳定期冠心病的剧痛、胸闷、濒死感等临床症状。于是人们引入“瘀毒”这一概念，此处毒由瘀生，瘀久生毒，瘀毒互为因果、难分难解，成为一种新的病因病机，“瘀毒”同时具有“瘀”和“毒”病因属性，但又异于单一的“瘀”“毒”。“瘀毒”的临床表现也同时具有“血瘀”和“毒”邪为病的特点。

像瘀毒、痰瘀这样2种或3种内生之邪相兼相化致病，仍属于2种内生之邪合邪致病，但较为特殊。在这个过程中，痰、瘀相兼转化，二者不仅相兼和合致病，而且相互转化、互为因果，相兼与转化同时存在，二者不能截然分开。且演化产生异于原来2种病邪的新病邪，虽具有原病邪之性，但致病较原有病邪更为缠绵、病情剧烈，使用普通药物更为难解。常见相互兼化的内生病邪有痰瘀兼化、痰热兼化、瘀热兼化、湿热兼化、气滞血瘀水停兼化以及瘀毒、痰毒兼化等，病机兼化所产生的病邪较单一病邪更为复杂，所致疾病病情也复杂多变。临床常见“四大顽症”之一鼓胀的病机即因气、血、水相因为患，气滞而血瘀，血瘀而水停，水停而复加重气滞并恶性循环。

病邪兼化普遍存在于临床之中，外感、内伤疾病均有病邪兼化现象存在，病邪如何兼化不仅与病邪性质相关，同时也与患者体质、病情长短、病情轻重程度都有密切关系。

［1］ 董振华.六气兼化理论及其在风湿病中的应用［C］.北京：中华中医药学会风湿病分会、中华中医药学会风湿病分会2010年学术会论文集，2010：3.

［2］ 李其忠.中医基础理论研究［M］.上海：上海中医药大学出版社，2002：164.

［3］ 谷晓红，赵展荣.温病治“毒”法探讨［J］.北京中医药大学学报，1994，17（6）：11⁃13.

［4］ 印会河，张伯讷.中医基础理论［M］.上海：上海科技出版社，2006：115⁃118.

［5］ 谢颖桢，高颖，邹忆怀.试论毒邪致病及证候特征［J］.北京中医药大学学报，2001，244（1）：14⁃16.

［6］ 李其忠.中医基础理论研究［M］.上海：上海中医药大学出版社，2002：165.

R222.19

：A

：1006⁃3250（2016）10⁃1300⁃02

2016⁃04⁃27

国家重点基础研究发展计划（2014CB542903）；中国中医科学院自主选题研究项目（YZ⁃1202）

卢红蓉，女，副研究员，医学博士，从事中医基础理论及临床应用研究。

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：胡镜清，医学博士，博士研究生导师，从事中医药理论构筑与诊疗模式临床研究方法的应用，Tel：010⁃64089008，E⁃mail：gcp306＠126.com。