难治性收缩性心力衰竭的优化治疗一例

周虹，李广平，袁如玉

难治性收缩性心力衰竭的优化治疗一例

周虹，李广平，袁如玉

1　临床资料

患者男性，64岁，主因“间断胸闷9年余，下肢水肿4个月，加重10天”入院。9年前，患者无明显诱因出现胸闷气短，伴腹胀，无胸痛，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，就诊于外院，诊断为“扩张型心肌病”，治疗出院后坚持服用“贝那普利 5 mg qd、美托洛尔25 mg qd及地高辛0.125 mg qd”。之后患者间断出现胸闷不适，以夜间为重，多次在外院急诊，予以强心利尿等治疗后，病情均可好转。半年前患者发现血压偏低，约100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遂停用“贝那普利”及“美托洛尔”。4个月前患者再次出现胸闷不适，伴明显双下肢水肿，无头晕、头痛、耳鸣、视物旋转，无一过性黑朦及意识丧失，自行服用“呋塞米、螺内酯及地高辛”治疗，症状未见明显好转，遂入我院治疗。住院期间应用“贝那普利 5mg qd”、“琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd”及强心利尿治疗，病情好转出院。出院诊断为：扩张型心肌病，心力衰竭，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心功能（NYHA）Ⅲ级。出院后患者坚持服用“地高辛、呋塞米及螺内酯”，间断服用“贝那普利5 mg qd”及“琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd”。出院后2天又出现下肢水肿，之后因胸闷反复就诊于我院急诊科后均症状减轻，但下肢水肿一直存在。10天前因明显胸闷下肢水肿加重，于我院急诊予强心利尿治疗后，症状缓解不明显，收入我科。既往无脑梗塞、脑出血、慢性支气管炎、哮喘、高血压、糖尿病等病史。吸烟史40余年，每天10支；饮酒史40余年，平均每日多饮烈性酒300 g，已戒酒9年。查体：体温36.0℃，脉搏71次/min，呼吸18次/min，血压110/85 mmHg。神清语利，双肺底可闻及湿性啰音，以左肺下野为著，心前区无隆起，未触及震颤，心界扩大，心率79次/min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期Ⅱ/6级吹风样杂音。腹平软，肝肋下2指，质软，移动性浊音（-），双下肢重度凹陷性水肿。心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS时限为203 ms。实验室检查：血常规正常，钾 4.2 mmol/L ，钠134.6 mmol/L，血肌酐77.6 μmol/L，血清白蛋白36.1g/L，谷丙转氨酶16.6 U/L，谷草转氨酶25.7 U/L，总胆红素93.2 μmol/L。超声心动图示，左心室舒张末内径83.10 mm，左心室收缩末内径80.30 mm，左心室后壁厚度8.54 mm，左心房内径59.80 mm；右心室前壁厚度3.68 mm，右心室舒张末内径37.40 mm；室间隔厚度9.00 mm；肺动脉内径29.50 mm；左心室射血分数（LVEF）13%。动态心电图可见房性早搏、短阵房速、多源性室性早搏、短阵室速、完全性左束支传导阻滞。入院诊断为扩张型心肌病，心力衰竭，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心功能（NYHA）Ⅲ级。入院后，给予患者贝那普利片5 mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd、螺内酯20 mg qd同时，还给予静脉袢利尿剂。因LVEF为13%，又给予洋地黄类药物。此外患者还存在利尿剂抵抗，经变换利尿剂种类及给药方法，消除利尿剂抵抗，症状缓解。结合患者超声心动图结果和LVEF较低，且存在完全性左束支传导阻滞，病程中不断评估患者是否适宜心脏再同步化治疗（CRT）。

2　讨论

该例扩张型心肌病患者虽经严格内科治疗，但心力衰竭症状明显，为难治性收缩性心力衰竭，且处于心力衰竭D期。在治疗时，应尽量选择改善患者长期预后的药物。其中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）改善血流动力学，抑制心室重塑，早期足量应用，除可缓解症状，还能延缓心力衰竭进展，降低不同病因、不同程度心力衰竭的死亡率。《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐，所有LVEF下降的心力衰竭患者必须且终身使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可用于不能耐受ACEI的患者（I类，A级）。另一大类可改善心力衰竭长期预后的药物是β受体阻滞剂。心力衰竭患者长期应用能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率，且与ACEI联合应用具有叠加效应。对于存在体液潴留的患者可与利尿剂同时使用，不必待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态才启用。突然停用β受体阻滞剂，可使临床症状恶化。而相关研究表明，慢性心力衰竭急性失代偿期或急性心力衰竭时，持续服用原剂量β受体阻滞剂，不仅不增加风险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。在该例患者治疗过程中，遵循最新心力衰竭指南推荐，在心力衰竭失代偿且存在严重体液潴留及利尿剂抵抗时，静脉应用袢利尿剂的同时，坚持应用原剂量β受体阻滞剂及ACEI，并应用醛固酮受体拮抗剂及洋地黄类药物，使患者心力衰竭症状缓解。目前患者出院已随访1年，患者活动耐力无明显减低，无水肿，1年内未再住院或急症治疗。

2016-05-04）

（编辑：卢芳）

300211 天津市，天津医科大学第二医院 心血管内科

周虹 副主任医师 博士 主要研究方向为心血管内科 Email：hongstuart@sina.com 通讯作者：周虹

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1000-3614（2016）09-0914-01