谈医学生涯中部分难忘病例（五十九）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘病例（五十九）

陈在嘉

病例101风湿性瓣膜病，肠系膜上动脉粥样硬化并发血栓、胃左动脉血栓致胃肠出血坏死感染性休克

1　临床资料

患者为贫困农妇，48岁，心悸16年，不能田间劳动6年，间断尿少，下肢水肿不能平卧，时有发热，略白色粘痰，入院前晚开始咯血，量不多。于1969-03-27第1次急诊入本院。

入院查体：体温37.5℃，血压98/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呈重病容，半卧位，神志清，头部无特殊发现，颈静脉怒张，心向左扩大，心律绝对不齐，心率100次/min，心尖第一心音亢进，有Ⅲ级吹风样收缩期杂音和Ⅲ级隆隆样舒张期杂音，P2＞A2，P2亢进。两肺底有少量湿性啰音，肝在肋下3 cm，剑突下4 cm，脾未及，下肢不肿。实验室检查：血常规：白细胞17.6×109/L，中性粒细胞 73%。心电图：心房颤动。X线胸片：心脏扩大，主动脉曲屈延长，肺动脉段突出，右肺中叶大片实质性炎变。诊断为（1）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心力衰竭，心房颤动；（2）肺炎。应用洋地黄毒甙和抗菌素治疗，心率减慢至70次/min，右肺中叶炎症较前吸收。住院期间患者有时腹部不适，肠鸣音增多或腹泻，大便常规检查无异常发现，因经济困难要求出院，带药洋地黄毒甙、土霉素、黄连素。

出院后患者情况渐好转，夏季能做一般家务，冬季时病情加重，第2次入院前3天因发冷、发热，体温达39.3℃，在家注射青、链霉素效果不明显。本次发病伴有中上腹疼痛，压迫感，或大便次数增多。1970-12-13第2次入院。查体：血压160/100 mmHg，体温38℃，咽充血扁桃腺不大，心界扩大，心律不齐，心率112次/min，杂音同前，两肺满布干性啰音，两肺底有少量湿性啰音。腹平坦，中上腹部有压痛，肝在肋下约3 cm，肠鸣音正常，无移动性浊音，下肢无水肿。X线胸片示：肺淤血，未见炎变，肋膈角钝，不除外少量积液。实验室检查：血红蛋白125 g/L，血白细胞5.35×109/L，中性粒细胞 76%。尿常规：蛋白（-），白细胞 50以上/hp。考虑可能呼吸道感染，不排除泌尿道感染，因感染加重心力衰竭。应用洋地黄毒甙、利尿剂、庆大霉素后合用四环素。两周后体温正常，心率70～80次/min，血压96～110/64～80 mmHg，尿白细胞消失，心力衰竭和感染明显好转。但腹部疼痛更明显，多在中上腹部，但位置不固定，有时在下腹部，疼痛伴有压迫感，阵发性加重，表现极度痛苦，诱因不明确，有时有压痛，有时按压疼痛能减轻，有时肠鸣音增多，大便次数增多。大便常规检查为黄色软便，镜检无异常发现，无虫卵，潜血（-）。对解痉剂效果不明显。1970-12-19患者症状明显加重，反复有下腹疼痛，腹胀有肠型，肠鸣音活跃，血压下降听不清，出虚汗，应用升压药，血白细胞从10.50×109/L至29.70×109/L，中性粒细胞 70%，体温37.4℃至38.3℃，再用四环素、庆大霉素，数日后体温正常。1971-01-13患者自觉症状较轻，行胃肠钡餐检查，透视食管、贲门、胃及十二指肠无明确异常，结肠充气明显，因患者坚持不住，故仅观察至十二指肠，且未能摄片。患者日益加重，仍以中上腹疼痛压迫征居多，进食差，血电解质严重紊乱，钾、钠、氯均低，静脉输液补充电解质。1971-01-20一次排出半便盆大便，常规检查为黄色软便，镜检无异常发现，潜血（-）。次日午间腹胀如鼓，肠鸣音减弱，血压90/60 mmHg，血白细胞升高至47.60×109/L。静脉滴注四环素。请院外普外专家会诊认为，患者一直有不定部位腹痛，大便次数不正常，前一天又排出大量大便，不能排除结肠型胃肠道神经官能症，但不能解释血白细胞明显增高（未提治疗建议）。2 h再复查血白细胞进一步升高至74.00×109/L，中性粒细胞87%。6∶00PM血压测不到，静脉滴注去甲肾上腺素，仍测不出，呼吸音浅。7∶45PM患者心跳骤停，心内注射肾上腺素，心室自搏心律恢复到心房颤动，气管插管，从插管中吸出西红柿状胃内容物，加压吸氧。1971-01-21 9∶23PM患者心跳呼吸停止，抢救无效死亡。

病理检查（家属仅同意检查腹部）：腹部轻度膨胀，切开腹腔见大网膜无纤维素性渗出物或粘连，胃肠道有明显胀气且阻性充血，肠系膜淋巴结无明显肿大。胃无穿孔周围亦无粘连，胃和升结肠及部分横结肠表面发黑。

腹主动脉有Ⅲ级动脉粥样硬化斑块，在血管分支开口周围斑块凸出尤为明显。腹动脉开口及分支均有凸起斑块，使管腔有不同程度狭窄，但未完全堵塞。肠系膜上动脉在严重动脉粥样硬化基础上有陈旧性血栓堵塞，几乎看不到管腔，在其远端管腔内有一新鲜血栓堵塞。胃左动脉呈条索状断面，有血栓堵塞。肠系膜下动脉管腔轻度变小但未形成明显狭窄。两肾动脉基本正常。

镜检所见：胃自贲门以下到十二指肠上部有广泛出血坏死，部分胃黏膜有糜烂，但未见溃疡。胃及升结肠壁各层均有广泛的出血坏死，在黏膜下层和黏膜层尤为显著，血管有高度扩张淤血，在临近组织内亦充满红细胞。结肠黏膜内有大量中性多形核白细胞浸润，散布比较广泛，在肌层中亦有中性多形核白细胞浸润。

肝组织内有阻性充血，部分肝小叶内有脂肪性变，部分肝小叶中心静脉周围有小出血灶，肾间质亦有广泛淤血。

2　讨论

本例患者腹部疼痛等检查原因极为困难，入院时考虑因心力衰竭胃肠道充血所致，但当心力衰竭好转后，腹部症状更进一步加重。从检查结果结合临床表现来看，患者有明确心房颤动病史已一年多，腹痛病史较长，非突然发作，不像心房颤动引起肠系膜动脉栓塞所致。患者处于上世纪60～70年代，冠心病发病率较少。患者常感心跳快，但无心绞痛主诉，因尸检未查胸部，胸主动脉及冠状动脉有无粥样硬化不得而知，生前虽未查血脂、血糖，但皮肤及跟腱处无黄色瘤，可以排除家族性纯合子高胆固醇血症。但在第2次入院时，发现血压160/100 mmHg，大多时血压均偏低。中年女性第1次住院尚未绝经，家庭贫困，生活水平可想而知。患者不具有动脉粥样硬化危险因素，但腹主动脉粥样硬化达Ⅲ级，特别是在肠系膜上动脉，腹动脉等少见动脉粥样硬化部位发生。该病变引起狭窄堵塞，引起胃肠缺血，不同于一般胃肠病症状。1970-12-19胃肠症状加重，重点是在原肠系膜上动脉近端粥样硬化处血栓堵塞、左胃动脉新鲜血栓堵塞所致，最后胃和升结肠及部分横结肠广泛坏死出血，正是胃左动脉和肠系膜上动脉供血部位，这些部位都有新鲜血栓堵塞管腔所致。肠系膜动脉新鲜血栓发生在粥样硬化病变和陈旧性血栓管腔狭窄远段。故更能说明非心房颤动的血栓栓子。患者临终前血白细胞上升到74.00×109/L，因结肠坏死，结肠内细菌使结肠壁广泛严重感染，体温虽未上升，但已致严重感染性休克死亡。

从本例患者得到的启示是当今动脉粥样硬化发病比那个年代显著增长，遇到不同于一般胃肠病症状的，特别是有动脉粥样硬化危险因素的患者，应考虑胃肠道动脉粥样硬化管腔狭窄问题。应尽早检查，以求及时准确治疗。

2016-05-19）

（编辑：梅平）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊疗中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2016）09-0916-02 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.020