慢性中耳炎手术中面神经水平段的保护

范业忠　姚　羽(通讯作者)

沈阳军区兴城疗养院门诊部　兴城　125105



慢性中耳炎手术中面神经水平段的保护

范业忠姚羽(通讯作者)

沈阳军区兴城疗养院门诊部兴城125105

【摘要】目的探讨慢性中耳炎手术中如何对面神经水平段(鼓室段)进行有效的保护，降低术后出现面瘫的几率。方法2008-08-2013-08在我院住院治疗的慢性中耳炎患者76例(81耳)，术前进行影像学检查，均实施手术。术前对患者在术中面神经的暴露几率进行充分评估，并根据所观察到的面神经情况，分析总结术中对面神经的定位、操作中注意事项及保护措施。结果术中发现面神经水平段暴露21例(27.6%)，面神经垂直段暴露9例(11.84%)，根据解剖标志成功辨认面神经水平段76例，术后听觉功能均不同程度下降，1例出现短暂性面瘫。结果慢性中耳炎手术面神经的暴露几率较高，面神经水平段也具有较高的暴露率，术中辨认面神经位置，对面神经采取保护性操作，能有效避免术后面瘫的发生。

【关键词】慢性中耳炎；面神经；手术方式

慢性中耳炎(chronic otitis)是中耳黏膜、骨膜以及深达骨质的慢性炎症，多由于急性中耳炎未得到及时治疗或治疗方式不当迁延而成[1]。主要临床表现为反复流脓、听力下降及鼓膜穿孔等。目前慢性中耳炎多采用手术治疗，手术的目的旨在彻底清除病灶，并可最大限度保留中耳以及外耳道的结构，改善听觉功能。然而在手术中易出现面神经的医源性损伤，因此如何准确定位、辨认、显露以及保护面神经将为手术效果提供重要的保证[2]。研究表明，面神经易出现损伤的部位在鼓室段和乳突段，而鼓室段暴露及损伤的几率更高。如何有效保护面神经的损伤，防止术后面瘫的发生，是临床医生思考的问题[3]。本文总结分析面神经水平段保护的方法，具体结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008-08-2013-08在我院住院治疗的慢性中耳炎患者76例患者共81耳，男49例(52耳)，女27例(29耳)；左耳39例，右耳37例，双侧耳5例；年龄25～64岁，中位年龄39岁，平均(41±7.4)岁；患病时间0.7～28 a。所有患者术前均行纯音测听检查，均为传导性聋及混合性聋，骨气导差值25～55 dB，平均(38±5.6) dB。通过中耳CT检查(冠状位加水平位)对患者的鼓室、乳突、鼓窦病变以及周围骨质破坏情况进行了解，分析慢性中耳炎与听小骨链完整性的关系。观察颞骨的解剖变异情况，乙状窦是否前移、天盖是否低垂、是否存在高位颈静脉球，是否存在中耳及内耳畸形等。了解面神经各段的走行、面神经管的完整性以及面神经易出现损伤段的周围情况。术后病理结果均符合慢性化脓性中耳炎或胆脂瘤型中耳炎。

1.2方法全麻下气管插管，头偏向健侧，常规消毒铺巾。手术入路选取耳后及耳内切口，手术方法包括：听骨链重建术、鼓室探查术、改良乳突根治术及鼓室成形术，其中行鼓室成形术+改良乳突根治术+鼓室探查术25例；行鼓室成形术+鼓室探查术18例；行改良乳突根治术+听骨链重建术+鼓室探查术+鼓室成形术7例。其中7例行听骨链重建术患者的听小骨链破坏严重，术前见听小骨链连接不完全。术中对与面神经定位相关的解剖标志进行辨认，如上半规管、外半规管、前庭窗、匙突、面神经外侧气房等，以便于对面神经进行定位。胆脂瘤及骨疡型中耳炎患者术中可观察到大量的胆脂瘤上皮组织及增生的肉芽组织，使用剥离子游离胆脂瘤或肉芽组织，充分暴露病变组织，再逐步清除病灶。在鼓室探查与鼓室成形术中，掀开鼓膜并暴露鼓环后，同时打开上鼓室，使病变组织暴露完全，先放置一块棉片于鼓室内，使用骨凿逐步清除上鼓室外侧壁骨质。如术中使用磨钻磨骨，应在鼓室内放置明胶海绵，对面神经进行保护。若术中发现面神经已经暴露，须在术区放置含有地塞米松的明胶海绵，术后应用激素等药物治疗，以减少因术中对面神经的操作而引起术后面瘫的发生率。

术中发现，病灶区域出现较多的胆脂瘤或肉芽组织，大量白色的胆脂瘤上皮组织，术中需对进行彻底清除。面神经管已经出现缺如及面神经管被病变组织破坏者，面神经已暴露。术中根据面神经的解剖标志，寻找面神经，可以观察到在面神经外侧气房周围骨质颜色出现变化，其中骨质周围因丰富血运，出现明显的颜色加深，在此区域，需对周围病灶充分清除，术中尽量减少对面神经的刺激，避免对裸露的面神经进行损伤。

2结果

2.1手术疗效其中76例患者的手术均顺利完成，术中发现面神经水平段暴露21例(27.6%)，面神经垂直段暴露9例(11.84%)，术后出现短暂性面瘫1例，积极药物治疗后，面瘫症状缓解。随访6～12个月，发现患者症状均有不同程度缓解，听力水平有一定改善，出现面神经暴露者，术后经药物治疗后症状缓解，未出现不良反应及并发症。

2.2面神经水平段定位术前根据CT结果对面神经进行初步辨认，术中联合面神经定位相关的解剖标志进行辨认，如上半规管、外半规管、前庭窗、匙突、面神经外侧气房等，术中成功辨认面神经水平段76例，面神经水平段与鼓室天盖并不是完全的平行关系，而是按照一定的角度向后方走行，在外半规管的前内侧，围绕其前方的镫骨。外半规管的具有相对较恒定位置及形状，砧骨可作为骨性标志。若砧骨结构遭到破坏，也可结合砧骨窝定位面神经水平段。

3讨论

慢性中耳炎的治疗目的是彻底清除病灶，充分解除压迫，争取改善听力水平，保持干耳[4]。对于手术方式的选择应结合患者个人情况以及辅助检查结果，王进等[5]研究结果显示，慢性化脓性中耳炎静止期以及中耳胆脂瘤患者的术前CT和耳内镜评估，有助于病变性质以及范围的确定、病变程度的评判，尤其对慢性中耳炎手术有着指导作用。

在慢性中耳炎手术中，如能迅速准确的辨认并定位面神经，则可有效缩短手术时间，减少术后并发症，若处理不当，则会引起术后面瘫[6]。其中面神经固定的解剖学标志包括上半规管、外半规管、前庭窗、匙突、面神经外侧气房等，但在手术中会发现，上述标志可能由于各种原因观察不清，很难对面神经进行定位[7]。因此综合多种解剖标志判断，根据患者的术前常规行颞骨CT平扫，进行三维重建，将有利于术者对面神经的情况进行初步的确认，可以提高面神经定位以及辨认的成功率，有助于术中面神经的保护，显著减少患者术后出现相关并发症的几率，有利于改善患者的生活质量[8]。

本组研究发现，面神经暴露部位中，面神经水平段的暴露几率较高，术中发现面神经水平段暴露21例(27.6%)，面神经垂直段暴露9例(11.84%)。有研究发现，面神经水平段的辨认有相对较高的难度，然而面神经水平段骨管内有大量的微血管，可根据此特点进行面神经定位，同时也可作为其他方法难以辨认及定位面神经时的补充[9]。其定位面神经，评判有无骨管裂隙或神经裸露方便易行，无需应用其他特殊的仪器及设备。而在手术显微镜下对面神经骨管颜色进行观察，可明显避免医源性损伤，适用于二腹肌嵴、匙突、砧骨短突等标志已经难以寻找时[10]。

手术中清除病灶时，为了防止面神经损伤，需要先对面神经进行定位或主动暴露面神经管，随之彻底清除病灶[11]。胆脂瘤或骨疡型中耳炎患者，术中可以见到在面神经管周围出现大量的胆脂瘤上皮组织以及增生的肉芽组织，且在其周围多有假包膜，以及明显的侵润到周围正常组织中，导致正常组织结构及形态破坏，使其与周围组织的相互位置关系改变[12]。此时要对面神经采取预防性的保护措施，逐步彻底的清理周围病变组织。在鼓室探查及鼓室成形术中，使用骨凿去除上鼓室外侧壁前，放置棉片于中耳腔内，能有效的避免操作中骨凿对面神经的损伤，同时也可收集凿骨过程中产生的骨片，避免其进入中耳腔内。在使用磨钻磨骨时，需在术区放置明胶海绵[13-14]。总结术中所见，发现前庭窗上缘可作为定位面神经水平段的有效标志，可在前庭窗上缘及匙突根部上缘假想一连线，该连线一般在面神经水平段的下缘。

综上所述，在慢性中耳炎手术中，既要保证最大程度清除病灶，提高手术治疗的效果，又要在手术过程中对患者的面神经进行有效的保护，同时对于暴露率较高的面神经水平段，可根据其周围组织特点进行定位及辨认。而对于面神经的位置以及走行等判断，需要结合术前的影像学检查、三维重建结果以及常规的面神经定位标志等。但术中仍然会出现面神经的变异等情况，因此手术中还要结合所见，充分辨认，尽量避免面神经损伤。

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(收稿2015-07-30)

【中图分类号】R745.1+2

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)06-0035-03