复杂PilonIII型骨折手术时机及手术方式的选择

李卫华　陶巍栋　王永

摘要：目的 对复杂pilon骨折手术时机及手术方式的选择的经验进行总结。方法 2002年1月～2012年6月，我院共收治Pilon骨折病例58例，其中Rtiedi-Allgower III型骨折24例，18例为闭合性骨折，6例为开放性骨折，其中8例行急诊手术，其余16例行延期切开复位内固定。结果 术后1个月内切口愈合率91.7%（22/24），感染率8.3%（2/24），功能优良率达70.4%。结论 对复杂PilonIII型骨折的治疗选择延期切开复位内固定可取得较为理想的效果，可减少感染，创伤性关节炎的发生率。

关键词：pilonIII型骨折；手术时机；手术方式

1复杂pilon骨折的定义和类型

pilon骨折是一种累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折，pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，约75%～85%胫骨骨折并发同侧腓骨骨折。pilon骨折的特征是干骺端不同程度的压缩，粉碎性骨折，高度不稳定，关节软骨的原发性损伤及永久性关节面不平整导致不良愈合。pilon骨折分型目前以ruedi-allgower[1]分类系统最为常用，Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型：明显的关节面移位而粉碎程度较小；III型：关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。Ovadia和 Beals 在此基础上则增加两种类型，Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨折移位较小；III型：关节面骨折伴有几个大的骨折块；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型：关节面严重移位及骨质严重粉碎。AO分型系统对胫骨下段骨折提供了更为全面的描述：A型是指累及胫骨下段的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度分为A1/A2/A3三个亚型。B型骨折是指部分关节内骨折，一部分仍与胫骨干相连，同样分为B1/B2/B3三个亚型。C型是指关节面与干骺端之间的完全骨折，同样分为C1/C2/C3三个亚型。Riaedi-Allgower III型骨折因存在严重的软组织损伤、胫骨远端平台关节面粉碎、塌陷，临床治疗较为困难，因此其手术时机及手术方法的选择一直是讨论的热点和焦点。我院自2002年1月～2012年6月，共收治Pilon骨折病例58例，其中Rtiedi-Allgower III型骨折24例，对手术时机及手术方法的选择经验总结如下。

2手术时机的选择

Blauth[2]等将治疗Pilon骨折的过程归纳为"3P"，即保护（preserve）骨和软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定。最终的目的为获得关节面解剖复位、恢复下肢力线及保持关节稳定、使骨折达到骨性愈合从而获得一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，同时避免感染和创伤并发症。所以根据软组织条件选择适当的手术时机，选择延期切开复位内固定，重建胫骨远端关节面并维持其稳定以利关节早期活动，不失为治疗PilonⅢ型骨折理想的选择。有报道Teeny[3]等采用切开复位内固定治疗PilonⅢ型骨折可接受的治疗结果仅为40%，而感染率却高达37%，6%需行关节融合术，因而认为切开复位内固定只适用于低能量的轻损伤。对于高能量损伤，因软组织损伤较重，一般适合于7～15 d后行延期切开复位内固定术。本组中18例为闭合性骨折，6例为开放性骨折，其中8例行急诊手术，其余16例行延期切开复位内固定，人院后予跟骨牵引治疗，24例中有9例于伤后3 d内出现张力性水疱，其中2例为术后病例，7例为未进行手术病例，予以患肢布郎氏架抬高及对症消肿抗炎等治疗，待关节肿胀及水泡基本消退后7～12 d行切开复位内固定术，术后1个月内切口愈合率91.7%（22/24），感染率8.3%（2/24），功能优良率达70.4%。有人认为对于胫骨Pilon骨折，软组织损伤不仅是造成治疗困难的原因，而且是影响疗效的主要因素，以往切开复位内固定治疗感染的发生率很高，可能因为伤后早期软组织肿胀，抵抗力差，此时行切开复位内固定易发生感染，而延期手术治疗严重Plion骨折效果明显，其最大的优点是限制软组织并发症。延期切开复位内固定其实质是注重对软组织的处理，根据软组织的情况选择手术时机。对于高能量损伤，切开复位内固定存在较多并发症，手术时机选择在伤后7～15 d，采用微创技术减少软组织进一步损伤有助于获得较好的远期临床效果。

3手术方式的选择

目前有限内固定结合外固定架固定治疗PilonIII型骨折目前已被国内外广泛认同。应用于开放性骨折时，在减少早期并发症方面有明显的优越性。Colubovic[4]等回顾了47例Pilon骨折患者，其中25例采用有限内固定结合外固定支架治疗，另22例采用内固定治疗，随访2年后，结果表明有限内固定结合外固定支架的治疗方法是一种非常满意的方法，比单纯使用内固定更能减少骨折并发症的发生机率。但也存在钉道感染、踝关节不能早期功能锻炼及撑开力下降造成骨折端成角移位等缺点，而且为避免软组织并发症而采用外固定治疗，复位质量难以保证，而对于一些粉碎严重的PilonIII型骨折，则很难用外固定支架进行可靠的固定，即使同时使用有限切开复位内固定，骨折的平均愈合时间也超过4个月，较行切开复位内固定所需时间长，骨折延迟愈合及不愈合的发生率高。本组24例病例中，其中8例行急诊手术，其中4例行切开复位内固定术（ORIF）（2例行植骨术），4例行有限内固定结合外固定支架固定术，随访4年，其中1例出现感染，1例出现骨折不愈合，1例出现创伤性关节炎需行关节融合术，满意率为62.5%。其余16例行延期切开复位内固定术（5例行植骨术），其中2例出现表浅软组织感染，1例出现皮肤坏死二期植皮后恢复，1例最终行关节融合术，满意率达81.25%。Blauth[2]等对三种Pilon骨折的治疗方法进行回顾性研究，认为延期切开复位内固定术的治疗方法对于严重软组织损伤患者有较好的疗效，优于单纯的内固定或外固定治疗方法。

4结论

根据笔者检验，对于胫骨Pilon骨折的治疗应根据骨折的不同类型及软组织损伤情况选择不同的手术时机及手术方式，对于复杂PilonIII型骨折的治疗选择延期切开复位内固定可取得较为理想的效果，可减少感染，创伤性关节炎的发生率。总之，软组织及时正确的处理、胫骨远端关节面的准确复位、必要的植骨为关节面提供坚强的支撑，牢固的内固定，早期的功能锻炼是手术成败的关键。

参考文献：

[1]Ruedi TP，Allower M，Fractures of the lomer end of the into the ankle-joint[J].Injury，1969，1：92-99.

[2]Blauth M，Bastian I.Krettlek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractrures a study of three techniques[J].J Orthop trauma，2001，15（3）：153-160.

[3]Teeny SM，Wiss DA.0pen reduction and internal fixation of tibial plafond fractures：variables contributing to poor results andcomplications[J].Clin Orthop Relat Res，1993，（292）：108-117.

[4]ColuboviZ，Macukanovi-Golubovi L，Stojiljkovi P，et al.Externalfixation combined with limiter internal fixation in the treatment of Pilon tibia fractures[J].Vojnosanit Pregl，2007，5：307-311.

编辑/张燕