单通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石的临床研究

徐刚，虞力航，周毅（浙江省绍兴市人民医院泌尿外科，浙江绍兴312000）



单通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石的临床研究

徐刚，虞力航，周毅
（浙江省绍兴市人民医院泌尿外科，浙江绍兴312000）

摘要：目的 探讨单通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效，对其安全性、高效性及可行性进行评估。方法 回顾性研究2014年8月－2015年10月因复杂性肾结石在该院行经皮肾镜联合输尿管软镜下碎石治疗的21例患者，其中男12例，女9例，平均年龄48.2岁，多发性结石13例，鹿角形结石8例。结果 所有患者均采用单通道碎石，1例因术中出血、2例因结石较大改行二期碎石术，余18例患者均一期成功处理结石。平均手术时间（106.0±15.0）min，一期结石清除率85.7%（18/21）。术中未出现大出血、尿源性脓毒血症和气胸等严重并发症。结论 经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石是安全有效的，是单一经皮肾镜治疗复杂性肾结石的有效补充。

关键词：经皮肾镜；输尿管软镜；复杂性肾结石；单通道

复杂性肾结石是指多发性肾结石、鹿角形结石、直径大于2.0 cm的结石，在临床上一直是泌尿外科医师攻克的难点之一，经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）经过20余年的发展，已逐渐成为治疗复杂性肾结石的重要方法，但因肾脏特殊的解剖特点，为提高结石清除率，往往需要多通道碎石，势必增加手术风险及并发症。自2014年8月-2015年10月本研究通过将经皮肾镜结合输尿管软镜碎石术治疗复杂性结石21例，取得了较好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男12例，女9例，年龄28～73岁，平均48.2岁。其中，左肾结石13例，右肾结石8例，多发性结石13例，鹿角形结石8例，以腰背部疼痛、血尿或体检发现后就诊，所有患者术前均行B超、CT尿路造影检查+三维重建，观察结石大小、分布及肾盏解剖结构。结石长径14～43 mm，平均（27.3±8.6）mm，其中位于肾盂9例，中上盏7例、下盏5例。除2例鹿角形结石无明显积水外，其余患肾均有不同程度肾积水，其中肾盂积水7例、中上盏积水7例、下盏积水5例。11例患者术前合并有尿路感染，行中段尿培养3例阳性，均为大肠埃希菌感染，所有患者术前常规抗炎治疗3 d以上。合并高血压患者5例，糖尿病患者2例，均控制正常后手术。

1.2 手术方法

所有患者均采用全麻，患者先取截石位，膀胱镜进入后患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，并制造人工肾积水，改俯卧位，B超定位下选取十一肋间或十二肋下腋后线与肩胛线之间为穿刺点，成功穿刺到目标肾盏或直接穿刺至结石表面，见尿液溢出后置入指引导丝，沿导丝逐一置入筋膜扩张器至F18，置入F18 Peel-away鞘建立经皮肾通道，先使用李逊肾镜气压弹道或钬激光粉碎并取出结石主体部分，根据术前CT尿路造影评估或术中B超定位残留结石后使用Olympus输尿管软镜探查找到后使用钬激光粉碎结石或使用套石网篮将结石套取至肾盂处粉碎结石，1例因平行于穿刺通道中盏结石，软镜下能看到结石，但因角度关系激光导丝未能有效击碎结石，改行逆行软镜下碎石，术后顺行放置F6 双J管和F14肾造瘘管。

2 结果

21例患者均成功建立经皮肾通道并进行单通道下碎石，其中1例因术中出血视野不清，改行二期碎石，另2例因较大鹿角形结石碎石时间较长，主动改二期下碎石，其余18例均在经皮肾镜结合输尿管软镜下一期完成碎石，经PCNL后残留结石分布：上盏5例，中盏6例，下盏4例，多盏结石残留6例，输尿管软镜较为顺利找到残留结石并用钬激光粉碎结石。平均手术时间（106.0±15.0）min，一期结石清除率85.7%（18/21）。肾造瘘管平均留置时间6 d，双J管均于术后4周拔除，所有患者均无明显大出血、尿源性浓度血症及肠管或胸膜损伤等严重并发症发生。术后3天复查平片9例有细小结石残留，残留结石直径小于3 mm，中上盏分布4例，下盏分布3例，肾盂2例。术后4周拔管前复查平片仅有4例细小结石残留，其中2例位于中上盏、2例位于下盏。

3 讨论

随着治疗手段的增多，复杂性肾结石的治疗效果有了明显的改善，但对于较大的鹿角形状结石，临床上仍然使泌尿外科医师感到困惑。最早的肾实质切开取石术，目前仍被使用，需要阻断肾蒂血管，切开肾实质，对肾脏损伤较大，出血控制不好甚至丢失肾脏，术后容易出现肾实质萎缩及肾盏积水。PCNL的出现对肾结石的治疗可以说是里程碑式的进步，与开放手术相比，在手术失血、住院时间、结石清除率及肾功能远期影响等方面存在极大优越性［1］。PCNL已成为治疗复杂性肾结石的首选治疗方法［2］。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南已将PCNL推荐为治疗较大鹿角形肾结石的首选治疗方法。但由于肾脏集合系统的解剖特点，鹿角形结石尤其是完全型鹿角形结石，往往使经皮肾镜的治疗陷入困境，单通道肾镜取石很难从单一通道观察和处理肾内各盏结石，过度摆动镜鞘使肾实质撕裂出血，为提高结石清除率，往往需多通道取石［3-4］，势必增加手术创伤及出血的风险［5-7］，最终往往需要多通道分期处理才能清除结石。而近年来发展迅速的输尿管软镜碎石治疗，由于镜体有良好的弯曲度，能比较容易进入各组肾盏，无需损伤肾实质而成为处理肾结石的有效治疗手段［8］，但对于肾结石的治疗多限于＜2.0 cm结石，对于复杂性肾结石，手术时间会明显增加，结石清除率下降，手术并发症也会相应增加［9］。

本研究将经皮肾镜结合输尿管软镜下碎石，正是将经皮肾镜的高效碎石取石优势与输尿管软镜灵活弯曲所形成的超宽视野相结合，能明显提高结石清除率及减少手术并发症。CT三维重建采用多平面重建（multi-planner reformation，MPR）和遮盖容积成像（shaded volume rendering，SVR）进行CT肾血管和尿路三维重建，并制成三维动画，术前仔细研究CT三维重建图像，观察肾的血管数目、分布、走行、肾盏的解剖结构和结石大小位置，术中再结合B超一般选取后组中盏进行穿刺，经皮肾镜下气压弹道或大功率激光粉碎并取出大部分结石，再通过输尿管软镜拓展视野，将平行于穿刺通道肾盏内的鹿角形结石的分支粉碎、切割，并用套石网篮抓取并放置于肾盂内，再转换成肾镜下碎石取石，通过两种镜体的有效转换，提高结石的清除效率。

笔者体会到：①由于输尿管软镜的操作通道较小，冲水速度较慢，过多的出血将影响视野而降低手术操作的有效性［10］，所以经皮肾穿刺通道的选择及术中肾镜操作的轻柔将给软镜处理带来方便；②经皮肾通道下输尿管软镜处理肾下盏结石明显优于逆行输尿管软镜下碎石，但一些邻近的平行于穿刺通道的后组肾盏结石，由于受软镜弯曲度及肾盂空间的影响，处理上仍会有一些困难，若患者年龄较轻，手术时间较短，术前感染不重且术中生命体征平稳的可结合逆行输尿管软镜下碎石，在处理中盏平行于通道的结石时相对于顺行碎石可能会有优势；③经皮肾通道建立选择很重要，尽量在B超引导下采用中盏后组入路，一方面可减少出血，保持较清晰的视野，另一方面中后盏穿刺通道肾镜摆动明显优于上、下盏通道，从而使经皮肾镜容易到达目标肾盏、肾盂及输尿管上段碎石。

综上所述，经皮肾镜结合输尿管软镜的治疗方法由于能减少视野盲区，能有效减少经皮肾通道的数量，减少手术并发症，提高结石清除效率，是目前较为完善的一种处理复杂性结石的方法。

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（吴静 编辑）

病例报告

Single-channel PCNL combined with flexible ureteroscropy in treatment of complex renal calculi

Gang Xu, Li-hang Yu, Yi Zhou
（Department of Urology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing, Zhejiang 312000, China）

Abstract:Objectives To investigate the effects of single-channel percutaneous nephrolithotomy（PCNL）combined with flexible ureteroscropy in treatment of complex renal calculi, and to evaluate the safety, efficiency and feasibility. Methods The retrospective study included 21 patients with complex renal calculi, who were treated by single-channel PCNL combined with flexible ureteroscopy from August 2014 to October 2015. The mean age of patients was 48.2; 13 patients with multiple calculi, and 8 patients with staghorn calculi. Results All the patients were adopted single channel of lithotripsy. 18 cases were performed by one stage operation, except 1 case due to transoperative bleeding and other 2 cases due to large stone for two times operation. The mean operation time was（106.0 ±15.0）min, the stone clearance of one-stage operation was 85.7%（18/21）. No intraoperative hemorrhage, urineinduced sepsis, pneumothorax and any other severe complication occurred during the operation. Conclusion Singlechannel PCNL combined with flexible ureteroscropy in treatment of complex renal calculi is safe and efficiency. It can be the supplementary way for PCNL treating complex renal calculi.

Keywords:percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscopy; complex renal calculi; single-channel

中图分类号：R692.4

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.024

文章编号：1007-1989（2016）05-0107-03

收稿日期：2016-01-10