1 470 nm半导体激光前列腺剜除术初步体会（附56例报告）

柯昌兴，王剑松，陈戬，韦海荣，颜汝平，詹辉，王伟，王海峰，王升涛，马兴永（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明650101）



1 470 nm半导体激光前列腺剜除术初步体会（附56例报告）

柯昌兴，王剑松，陈戬，韦海荣，颜汝平，詹辉，王伟，王海峰，王升涛，马兴永
（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明650101）

摘要：目的 探讨经尿道1 470 nm半导体激光前列腺剜除术（DiLEP）治疗良性前列腺增生症（BPH）的方法和疗效。方法 对2015年4月-2015年10月1 470 nm DiLEP剜除的56例BPH患者临床资料进行回顾性分析。在精阜外上方5点或7点于外括约肌近侧处用镜鞘逆推侧叶增生腺体或用激光点切加镜鞘逆推的方式找到外科包膜平面，用激光进行汽化和止血，剜除中叶、左侧叶、右侧叶，并推入膀胱腔，组织粉碎器粉碎剜除腺体。结果 剜除腺体时间15～65 min，组织粉碎时间5～37min，切除腺体组织29～152 g。术中无电切综合征、直肠穿孔和膀胱穿孔病例，无输血病例。短期尿失禁5例。术后3个月，国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）均较术前明显改善（P＜0.01）。结论 1 470 nm半导体激光具有良好的组织汽化和止血效果，1 470 nm DiLEP+组织粉碎，最大限度地切净了增生腺体，止血更加彻底，还节省了手术时间。

关键词：前列腺增生症；经尿道前列腺切除；方法；激光

目前，经尿道前列腺切除术的设备和方法繁多，目的是为了获得更好的治疗效果，或降低并发症发生率，或降低医疗成本与费用等。一些可以汽化前列腺组织的激光治疗设备因提高了手术安全性，减少了并发症，降低了手术难度，在我国一些大型医院逐步开展，笔者于2015年4月-2015年10月，采用1 470 nm半导体激光行经尿道前列腺切除术（diode laser enucleation of the prostate，DiLEP）（包括组织汽化、分块切割、剜除+组织粉碎）120例，其中剜除+组织粉碎术56例，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，年龄63～79岁，平均（71.0±2.3）岁。病程13个月～7年，平均（5.2±2.6）年。患者术前均有排尿困难和膀胱刺激症状。术前直肠指检、前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）、B超、尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVU）等检查，确诊为良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH），并排除前列腺癌。根据B超测量前列腺前后、上下、左右径计算前列腺体积为：Ⅱ度（40～50 g）17例，Ⅲ度（50～75 g）22例，Ⅳ度（75～100 g）13例，Ⅳ度（＞100 g）4例。

国际症状评分（international prostate symptom score，IPSS）为（24.2±4.1）分（范围0～35分），生活质量评分（quality of life，QOL）为（4.3±1.5）分（范围0～6分），最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）为（8.3±2.1）ml/s（正常＞15 ml/s），残余尿量（residual urine volume，RUV）为（97.1±15.4）ml（正常＜5 ml）。49例患者合并有不同程度的内科疾病。

1.2 治疗方法

术前积极处理并存的内科疾病，由外科、内科及麻醉科医师共同纠正患者心、脑、肺和肾等重要脏器功能，能耐受麻醉手术后行DiLEP。对Ⅱ度以上房室传导阻滞者先安装临时或永久心脏起博器；肺功能不全者控制动脉血氧分压＞50 mmHg；正在接受抗凝治疗者术前停药3～7 d。激光设备为武汉奇致ML-DD01F半导体，汽化功率30～150 W，凝固功率5～50 W。组织粉碎器为杭州好克大白鲨组织刨削粉碎系统。硬膜外麻醉21例，全身麻醉+气管插管35例，截石位。

剜除+组织粉碎要点：①找寻外科包膜，在精阜外上方5点或7点于外括约肌近侧处用镜鞘逆推侧叶增生腺体或用激光点切加逆推的方式找到外科包膜平面；②推剥侧叶远端，镜鞘进入增生腺体与外科包膜之间的间隙推剥左叶或右叶腺体，切断增生腺体与外科包膜的粘连带和黏膜，而不强行推断；③妥善止血，推剥腺体时，如判断粘连带内有血管时，不要强行推断，用激光切断；对出血部位点对点止血，汽化功率100～120 W稍隔距离止血或凝固功率40～50 W接触止血；对包膜表面上的粗大血管，凝固功率40～50 W封闭血管，以免随后出血；④推剥中叶和对侧叶远端，沿左侧或右侧外科包膜平面横向推剥中叶，点切打断中叶与精阜相连带，再横向推剥对侧腺体，此时，使左侧叶腺体于5-3点处与外括约肌分离，右侧叶腺体于7-9点处与外括约肌分离；⑤剜除切割中叶，向膀胱颈方向推剥中叶，若中叶较小，可推剥中叶经膀胱颈见到膀胱腔，旋转镜体180°，顺行电切与包膜分离的腺体，若中叶较大或由于侧叶牵拉而致推剥的张力较大，于5和7点顺行切割分离侧叶与中叶，再推剥中叶直至推入膀胱腔；⑥剜除侧叶，推剥左侧叶腺体至1-0点（12点），右侧叶腺体至11-12点，于12点（0点）处，自膀胱颈至距外括约肌约1 cm顺行汽化切割分离两侧叶，将左、右侧叶分别推入膀胱腔；⑦粉碎组织，两通路灌注生理盐水，置入组织粉碎器，粉碎已剜除前列腺组织。

1.3 术后处理及随访

膀胱持续冲洗12～24 h后改为间断冲洗，术后1～2天下床活动，1～3天拔出尿管。术后12～24 h恢复术前口服药物。术后3个月评价IPSS、QOL、Qmax、RUV。随访1～3个月，随访内容为继发出血、尿失禁情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0统计软件包，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

剜除腺体时间15～65min，平均（32.0±15.0）min。组织粉碎时间5～37 min，平均（18.0±13.0）min。切除腺体组织29～152 g，平均（62.0±21.0）g。术中无电切综合征、直肠穿孔、膀胱穿孔、无中转开放手术病例，无输血病例。术后病检报告均为前列腺增生。术后随访期间，无继发大出血病例，短期（≤4周）尿失禁5例，无永久尿失禁病例。术后3个月，IPSS （5.6±4.1）分、QOL（1.4±0.7）分、Qmax（23.4±4.2）ml/s、RUV为（11.1±4.4）ml均较术前明显改善（P ＜0.01）。

3 讨论

经尿道前列腺切除术，目的是尽量切净增生腺体，改善排尿和保护膀胱功能，降低并发症的发生等。就经尿道前列腺切除的设备而言，分为两种类型，其一是电平台：单极电切、双极等离子电切、KLS能量系统、Olympus能量系统和BOWA能量系统等；激光平台：绿激光、铥激光、钬激光、980 nm半导体激光和1 470 nm半导体激光等。经尿道1 470 nm DiLEP，可采用组织汽化、分块切割、剜除+组织粉碎等方法，适用于不同病情患者，提高了手术安全性，拓宽了手术适应证。

增生腺体是病变组织，当然是切除越干净越好，切干净的标准是到达外科包膜。开放性前列腺摘除术，实际上都是剜除术，剜除英文单词是enucleation，原意是去除内核的意义。经尿道前列腺剜除较为理想的设备应同时具有微爆破、汽化、止血功能。钬激光具有良好的微爆破功能，寻找外科包膜平面相对容易，但汽化、止血功能较差，遇血管丰富或血管粗大的BPH患者止血较难以驾驭，学习曲线较长［1］。绿激光、铥激光、980 nm半导体激光和1 470 nm半导体激光具有良好的汽化、止血功能，但没有微爆破功能，绿激光不被水吸收而一般只用于前列腺汽化，铥激光、980 nm半导体激光、1 470 nm半导体激光行前列腺剜除时，像双极等离子前列腺剜除一样，需用镜鞘剥离增生腺体寻找外科包膜平面。980和1 470 nm半导体激光前列腺组织汽化效率和止血效率比绿激光稍强。对于手术创面而言，凝固层不能太厚，以免损伤深部组织（如神经血管束、直肠和尿道外括约肌等），或术后坏死组织脱落的时间太长，导致术后持续的尿路刺激症状；但仍需要达到一定深度，以满足止血要求。SEITZ等［2］采用动物研究，观察到在显微镜下，100 W 1 470 nm激光对比格犬前列腺组织产生平均（2.30±0.26）mm深的凝固带，这个深度能满足封闭大多数前列腺组织血管的需要。而980 nm半导体激光产生的凝固层厚度是1 470 nm半导体激光产生的凝固层厚度的3.22倍，发生术后尿路刺激症状的风险要高［3］。1 470 nm半导体激光在前列腺汽化、剜除方面较绿激光、980 nm激光具有一定的优势。笔者选择年龄≥60岁、身体状况较好、预期寿命较长、前列腺≥40 g的患者行经尿道1 470 nm DiLEP。剜除法，用镜鞘伸入腺体与包膜间隙，像耻骨上前列腺摘除术时手指剜除前列腺一样推剥腺体，该法结合了经尿道前列腺电切术（trans urethral resection prostate，TURP）和开放前列腺摘除术的优点［4］。

1 470 nm DiLEP的体会与优势：①找寻外科包膜，在精阜外上方5点或7点处增生腺体较为薄弱，外科包膜相对较厚，腺体向尿道腔突出，用镜鞘逆推侧叶腺体或点切加逆推的方式更容易找到外科包膜；②推剥侧叶远端，切断增生腺体与外科包膜的粘连带和黏膜，而不强行推断，减少了对外括约肌造成的撕扯和撕脱外括约肌上附着的尿道黏膜，有利于控尿功能的保护［5-6］；③妥善止血，推剥腺体时，对粗大血管先有预判，用激光离断，避免用镜鞘强行推断，减少出血和止血，点对点止血，光纤头端距出血点由远而近止血，避免“打成洞穴”；④推剥中叶和对侧叶远端，既往在精阜正上方6点处点切加逆推的方式找到外科包膜平面，如遇前列腺小囊囊肿，易过深地误入该囊肿，或因粘连严重寻找外科包膜相对困难，均有损伤直肠之忧；⑤剜除切割中叶，若中叶较大或由于侧叶牵拉而致推剥的张力较大，于5和7点顺行电切分离侧叶与中叶，再推剥中叶附着于膀胱颈，减少了强行推剥腺体对外括约肌造成压、扯、撬等力的损伤；⑥剜除侧叶，推剥左侧叶腺体附着于1-0点，右侧叶腺体附着于11-12点，使剜除腺体悬挂于“顶部”，避免剜除腺体倒向对侧而使方向迷失，也易寻找被剜除腺体遮蔽的出血点；于12点（0点）处，保留距外括约肌约1 cm的尿道黏膜，临床证实可降低短期尿失禁发生率［7］；⑦粉碎组织，两通路灌注生理盐水，置入组织粉碎器，粉碎已剜除前列腺组织。本组56例，发生短期尿失禁5例，取得了良好的临床疗效，并发症明显降低。

前列腺增生症是一种良性疾病，既要祛除疾病，又要注意对功能的保护，目的是解除排尿梗阻。对于选择60岁以上、身体状况较好、预期寿命较长的患者，应尽量切净腺体，达到开放手术摘除腺体的功效。1 470 nm半导体激光具有良好的组织汽化和止血效果，1 470 nm DiLEP+组织粉碎，在外科包膜上止血，止血更加彻底，最大限度地切净了增生腺体，运用组织粉碎器节省了手术时间。

参考文献：

［1］JAEGER C D, MITCHELL C R, MYNDERSE L A, et al. Holmium laser enucleation （HoLEP）and photoselective vaporisation of the prostate（PVP）for patients with benign prostatic hyperplasia （BPH）and chronic urinary retention［J］. BJU Int, 2015, 115（2）: 295-299.

［2］SEITZ M, RUSZAT R, BAYER T, et al. Ex vivo and in vivo investigations of the novel 1,470 nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement［J］. Lasers Med Sci, 2009, 24（3）: 419-424.

［3］WEZEL F, WENDT-NORDAHL G, HUCK N, et al. New alternatives for laser vaporization of the prostate: experimental evaluation of a 980-, 1,318-and 1,470-nm diode laser device［J］. World J Urol, 2010, 28（2）: 181-186.

［4］郑少波,刘春晓,徐亚文,等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用［J］.中华泌尿外科杂志, 2005, 26（8）: 558-561.

［5］NAM J K, KIM H W, LEE D H, et al. Risk factors for transient urinary incontinence after holmium laser enucleation of the prostate［J］. World J Mens Health, 2015, 33（2）: 88-94.

［6］杨德林,柯昌兴,王剑松,等.等离子电切术中不同方法治疗前列腺增生症（附1900例报告）［J］.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版, 2009, 3（1）: 37-42.

［7］刘俊峰,刘春晓,谭朝晖,等.经尿道双极等离子前列腺剜除术与电切术后尿失禁发生率的随机对照研究［J］.中华男科学杂志, 2014, 20（2）: 165-168.

（吴静 编辑）

Preliminary experience of transurethral enucleation with 1 470 nm diode laser for benign prostatic hyperplastia（56 cases）

Chang-xing Ke, Jian-song Wang, Jian Chen, Hai-rong Wei, Ru-ping Yan, Hui Zhan, Wei Wang, Hai-feng Wang, Sheng-tao Wang, Xing-yong Ma
（Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, Yunnan 650101, China）

Abstract:Objective To evaluate the surgical effects and methods of transurethral enucleation with 1470 nm diode laser for treatment of benign prostatic hyperplastia（BPH）. Methods Clinical data of 56 cases with benign prostatic hyperplastia treated by transurethral enucleation with 1 470 nm diode laser from April 2015 to October 2015 were analyzed retrospectively. The surgical capsule was searched by way of endoscopic sheath（or adding vaporisation with 1 470 nm laser）pushing off the lateral lobe at 5 or 7 o'clock above the verumontanum. The adhesive prostatic tissue between gland and surgical capsule or between each lobe was ablated and stanched by 1 470 nm diode laser, then the middle lobe, left lateral lobe, and right lateral lobe were enucleated and pushed into bladder. The gland enucleated was performed by the morcellator system. Results The 56 cases underwent the procedure uneventfully. Enucleating gland time was 15～65 min with, morcellating tissue time 5～37 min, the weight of resected tissue was 29～152 g. There were no cases of transurethral resection syndrome, intestinal perforation, bladder perforation or transfusion. 5 cases had short term（≤4 w）urinary incontinence. There was significant difference of IPSS, QOL, Qmax before and after treatment（P＜0.01）in 3 months postoperatively. Conclusions 1 470 nm diode laser has the benefits of tissue ablation haemostasis, 1 470 nm DiLEP+tissue morcellating can not only resect the hyperplastic gland as complete as possible, stop bleeding much more thorough, but also save the operation time.

Keywords:prostatic hyperplastia; transurethral resection of prostate; methods; laser

中图分类号：R697.3

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.006

文章编号：1007-1989（2016）05-0026-04

收稿日期：2016-01-11

［通信作者］王海峰，E-mail：kenne126@126.com