破格救心汤治疗急性心力衰竭的应用探析

黄延芳　贺雅琪　谭剑文（广州中医药大学，广东广州510405）



破格救心汤治疗急性心力衰竭的应用探析

黄延芳贺雅琪谭剑文
（广州中医药大学，广东广州510405）

【摘要】破格救心汤治疗心衰有较好效果，能挽救阴阳的脱失，但因其中大剂量应用有毒的附子阻碍了推广应用，现代药理实验、临床试验及李可老中医多年临床经验佐证了其疗效及安全性。急性心力衰竭发作时阴阳离决危在顷刻，用现代技术先行准备破格救心汤及配合艾灸治疗，效果更佳。

【关键词】破格救心汤急性心力衰竭毒性急救

急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心力衰竭失代偿［1］。本病多属中医学“厥证”“脱证”“闭证”等范畴，是临床上的急症、危重症。国医大师周仲瑛［2］将急性心力衰竭分为痰瘀饮停、气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛、阳气衰竭5大证型。而心衰的病理属性总属本虚标实，其一系列的病理变化始于气血阴阳的亏虚，而根源在于心之气阳虚衰［2］。破格救心汤由李可老中医所创，其言此方有“可挽垂绝之阳，救暴脱之阴，凡内外妇儿各科危急重症……心跳未停，一息尚存者，急投本方，一昼夜转危为安［3］”的大效，能在急性心力衰竭阳脱阴竭之时回阳救逆，益阳和阴，挽救生命。现将破格救心汤的方组、毒性、疗效等内容介绍如下。

1　破格救心汤方组成

破格救心汤全方由附子、干姜、炙甘草、高丽参或红参、生山茱萸肉、生龙骨、生牡蛎、磁石、麝香等组成。本方源于《伤寒论》四逆汤、参附龙牡救逆汤及张锡纯的来复汤，重用附子、山萸肉，加麝香而成。方中重用附子上补心阳中温脾阳下暖肾阳，回阳救逆，不仅通行十二经，且使余药各得其所。如清·汪昂在《本草备要》中言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之阳，引补血药以滋不足之真阴”。但附子起效虽快，却不能持久，于是又用守而不走的干姜维护阳气，干姜虽起效慢但药力持久，与附子相配，相辅相成。故有附子无姜不热之说。二者相合，以雷霆万钧之势破阴回阳，又持久连续。此外，张锡纯在《医学衷中参西录》云“萸肉救脱之功，较参术芪不更胜哉……凡人身阴阳气血将散者，皆能敛之，故救脱之药，当以萸肉为第一”，故用山茱萸肉收敛元气，固涩滑脱，助附子固守已复之阳，挽五脏之脱失。人参能大补元气，如张景岳在《景岳全书》称“阳气虚竭者，此能回之于无何有之乡；阴血崩溃者，此能彰之于已裂之后”，大补维持生命的气血，阴阳兼顾。人参与附子相配，能回阳固脱，临床上常用参附针救治急危重症阳气将脱者，正如《删补名医方论》云“补后天之气，无如人参，补先天之气，无如附子……二药相须用之得当则瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内”。龙骨、牡蛎二药为固肾摄精、收敛元气之要药，张锡纯在《医学衷中参西录》云“人身阳之精为魂，阴之精为魄，龙骨能安魂，牡蛎能强魄，魂魄安强，精神自足，虚弱自愈”。磁石吸纳下降，维系阴阳。麝香能开窍醒神，走窜之性甚烈，通行十二经，内开心窍，外透毛窍，上通七窍，下启二窍，为醒神回苏之要药［4］。炙甘草既可解附子之毒，又调和诸药。全方共奏回阳救逆，益阳和阴，救急醒神之功。李可老中医自言此方有扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，起死回生的功效［3］。

2　破格救心汤的临床疗效

截至2002年，李可老中医运用破格救心汤成功地治愈了千余例心衰重症，并使百余例已发病危通知书的垂死患者起死回生［3］。近年来有学者对此展开了大量研究。徐国峰等［5］对30例虚证急性左心衰患者心衰急性发作时，立刻予破格救心汤口服，比较服用前后Lee氏心衰评分和中医证候评分，结果使用破格救心汤治疗后虚证急性左心衰患者Lee氏心衰评分和中医证候评分改善明显。杨国财等［6］将50例难治性心力衰竭患者随机分为两组，每组25例，对照组予常规西医治疗，治疗组联合破格救心汤治疗，总有效率治疗组84.0%，对照组为56.0%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；李焕彬等［7］研究表明，破格救心汤治疗慢性心力衰竭的机制可能是通过降低TNF-α水平、升高IL-10水平，从而调控细胞因子网络系统，保护心肌、改善心功能。破格救心汤能降低心衰大鼠GP-ⅡbⅢa浓度，减少血栓栓塞性疾病的发生率［8］。破格救心汤能缩短HF大鼠的LVEDd和LVEDs，逆转心肌重构，从而改善心功能，其机制可能与降低HF大鼠血浆中肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的激化水平特别是ALD和AngⅡ水平，改善心脏后负荷有关［9］。研究表明，附子能升高急性心衰大鼠左室内压，提高左心室+ dp/dtmax和-dp/dtmin；并能降低心衰大鼠血浆中AVP水平含量、抑制心室肌内BNP基因的合成和表达［10］。附子与干姜配伍对HF心阳虚衰证大鼠的RAAS（肾素-血管紧张素醛固酮系统）具有调控作用，可降低其血浆中ALD与AngⅡ的含量［11］。麝香提取物有扩张血管和强心的功效［12］，而山茱萸有强心、抗心律失常的作用［13］。

3　破格救心汤的毒性

破格救心汤中大剂量使用附子，大大超出《中国药典》的推荐用量，让许多临床医生望而生畏，阻碍了破格救心汤的推广运用。李可老中医认为［3］，按现代药理研究，附子武火急煎1 h，正是其毒性分解的高峰，由此悟出对垂死的心衰患者而言，附子的剧毒正是救命仙丹。黄臻等［14］将54例心力衰竭患者分为破格救心汤组与常规治疗组。其中，破格救心汤组34例，两组年龄、性别、心功能分级均无显著性（P＞0.05），试验中生附子用量为10～90g，熟附子用量为15～200g。治疗前后全部病例均观察生命体征，观察不良反应。在治疗过程中，未发现严重不良反应，提示破格救心汤在上述剂量范围内使用无明显毒副作用，具有良好的安全性。破格救心汤脱胎于四逆汤，两方均有附子，吴伟康等［15］用小鼠做四逆汤煎液的急性毒性试验，用四逆汤煎液（浓度为生药4.45 g/mL）以0.5 mL/10g的剂量于空腹12h灌胃，给药后4 h恢复正常饲养，观察7 d。未见未见异常的行为和体征，未死亡。

其中四逆汤煎剂的最大耐受量（MTD）＞生药222.00g/kg（相当于临床给药日剂量的50.3倍）。以上的动物实验和临床试验中，均没有出现小鼠或患者被大剂量附子的毒性影响而有中毒反应的情况。且根据丘光明等主编的《中国科学技术史·度量衡卷》中的权威结论，东汉时期的1两合今约13.8 g，可见汉代张仲景就已经在使用今天看来大剂量的附子。所以关于破格救心汤的毒性可能就是它的药效，所谓有病则病受之，对于急性心力衰竭这样的急危重症，应该用雷霆手段，破阴回阳，来挽救垂危的生命。

4　破格救心汤的其他中医应用

破格救心汤虽然在急性心力衰竭等急危重症中有扶正固脱，回阳救逆的功效，但煎药费时，而急性心力衰竭的治疗要求分秒必争，把握抢救的黄金时期，一旦错过，则回天乏术。所以有效而迅速的措施在中医急救中十分重要。黄臻等［16］运用现代煎药技术，将破格救心汤煎煮后真空包袋，4℃冰箱保存，以备急救时启用。急救时能够保证在10min内给药，极大地提高了抢救效率。另外，中医传统的治疗技术艾灸也可在此时应用。艾灸具有扶阳固脱之效，《扁鹊心书·须识扶阳》记载“真阳元气虚则人病，真阳元气脱则人死，保命之法，灼艾第一”。清·吴仪洛在《本草从新》中阐述艾叶“纯阳之性，能回垂绝之元阳，通十二经，走三阴”，在急性心力衰竭中阳脱阴竭之时，汤药配合艾灸，内外相合，则能疗效倍增。但因急性心力衰竭中患者的体位多受限于半卧位或仰卧位，所以取穴亦受到限制，笔者推荐急予艾条灸百会、关元、气海、神阙、天枢、双足三里、双三阴交、双涌泉等穴位以助回阳救逆固脱。其中督脉为阳脉之海，入络脑，灸百会能醒脑开窍、升阳救逆。任脉为阴脉之海，任脉穴神阙、关元、气海均位于脐部，重灸可大补元气，敛阴固脱，回阳救逆。三阴交为足三阴经交会之处，灸之能滋阴敛阳固脱。天枢、足三里为足阳明胃经之穴，重灸以温中焦脾胃之阳气以固后天之本。涌泉为足少阴肾经之井穴，为急救要穴，重灸以激发肾中真阳而敛先天之本。全方回阳救逆固脱，固阴敛阳，先后天兼顾。

5　典型案例

患某，女性，80岁，因“全身浮肿伴咳嗽咯痰3 d”于2015年9月20入院。患者老年女性，急性起病，于3 d前出现全身浮肿伴咳嗽咯痰，逐渐加重，下肢浮肿8年余，至昨日出现气促，急诊入院，既往有高血压、冠心病、脑出血、脑梗死、吸入性肺炎等病史，急诊拟“慢性心功能不全急性发作”收入院。入院后予心电监护、控制感染等治疗。患者于22日上午出现呼吸急促，喉中痰鸣，间断呕吐胃内容物，口角处见鲜血黏液痰，伴发热，大汗淋漓，烦躁，四肢浮肿、冰凉，脉沉细微。查体：脉搏132次/ min，呼吸34次/min，血压106/53 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），指脉氧83%，双肺满布痰鸣音及湿性啰音，心室率165次/ min，心律绝对不齐。双下肢中度凹陷性水肿。急查床边心电图示：快速型房颤。诊断：急性心力衰竭、阵发性房颤、重症肺炎、消化道出血、继发性血小板减少症，考虑患者感染重，出现阵发性快速型房颤，予西地兰肌注强心减慢心室率，呋塞米快速利尿，患者血小板过低引起全身皮肤黏膜出血，加之喉中痰液量多，痰液与血液相混，阻塞气道，引起呼吸急促，以喉镜下吸痰治疗，加强翻身拍背及吸痰护理。经处理后患者呼吸下降至30次/min，心率156次/min，仍呈房颤心律，血压118/60mmHg，指脉氧仍波动在83%～86%。呼吸急促，发热，大汗淋漓，烦躁，四肢冰凉，脉沉细微。中医辨证为元阳虚衰，阴不敛阳。治以益气回阳固脱。急予艾条回旋灸百会、关元、气海、神阙、天枢、双足三里、双三阴交、双涌泉等穴位，每个穴位灸30min以益气回阳固脱；中药方剂予破格救心汤加减：附子50g，干姜30g，炙甘草60g，西洋参30g，茯苓30g，山茱萸肉30g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，白术15 g，泽泻15 g，黄芪60g，牛膝15 g，肉桂5 g，山药30g。1剂，急煎急喂，以水1500mL煎至300mL，频频喂服。服药后，患者仍有喉中痰鸣，间断有血性黏液自口腔流出，热退，汗止，四肢稍温，脉沉细，患者安静。查体双肺散在痰鸣音，未闻及湿性啰音，心率105 次/min，心律齐，双下肢中度凹陷性水肿。心电监护示：脉搏90～110次/min，呼吸20～24次/min，血压130～140/58～65 mmHg，指脉氧90%～94%，心电图示窦性心动过速。后严密观察患者情况，未再发，1个月后出院。

按语：该例中患者发热，烦躁是阴虚不敛阳，浮阳上越。大汗淋漓是阳虚不能固阴致阴液暴脱。四肢浮肿、冰凉，脉沉细微均是阳气衰微之征。即阴不敛阳，阳不固阴，阴阳相离并脱，非单纯的亡阴或单纯的亡阳，危在旦夕。方选破格救心汤加减，全方回阳救逆，敛气固阴，以挽将脱之阴阳。同时，如清·吴师机所言“外治之理，即内治之理”，回阳救逆固脱亦可由外施之，从外艾灸迅速有效，内外相合，事半功倍。

6　小　结

《素问·生气通天论》曰“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，阴阳相互依存，相互影响。诚如李可老中医所言“心衰病人，病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭”［3］。故治疗需平调阴阳。但“凡阴阳之要，阳密乃固”，伤寒大家刘渡舟教授认为“在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面，阳固则阴存，阳生则阴长［17］”。所以，急性心力衰竭发作之时，不仅仅要回阳救逆，还需要顾护暴脱的阴液，破格救心汤中人参、山萸肉即为此意。同时有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险，大补元阳有“阳生阴长”之功。总之，急性心力衰竭发作时回阳救逆应放在首位，同时还要兼顾救阴。破格救心汤回阳救逆，益阳和阴，临床上疗效确切，同时有李可老中医的经验及实验证明其安全性，而值得注意的是，汤药煎煮费时，大大地限制中医学在急性心力衰竭中的应用，若在煎煮中药之时配合现代技术先行煎好中药及艾灸，内外兼治，能够快速稳定患者阴阳并脱之势，弥补这一缺点，在临床抢救心衰患者可以发挥更好的作用。

参考文献

［1］葛均波，徐永健.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社.2014：174.

［2］周仲瑛，薛博瑜.周仲瑛实用中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：129-134.

［3］李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.太原：山西科学技术出版社，2002：2-5.

［4］陈蔚文.中药学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2012：356.

［5］徐国峰，刘真，颜芳，等.破格救心汤治疗急性左心衰虚证的短期疗效评价［J］.中国中医急症，2014，23（3）：428-429.

［6］杨国财，黄紫锋.破格救心汤治疗难治性心力衰竭25例疗效观察［J］.湖南中医杂志，2015，31（9）：37-39.

［7］李焕彬，陈法桂，陈铿，等.破格救心汤对慢性心力衰竭大鼠TNF-α和IL-10水平的影响［J］.新中医，2012，44（9）：109-110.

［8］李焕彬，陈法桂，陈嘉.破格救心汤对心衰大鼠血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa浓度的影响［J］.动物医学进展，2012，33（9）：81-83.

［9］李焕彬，陈铿，陈法桂，等.破格救心汤改善心梗后心衰大鼠心功能的作用［J］.中国实验方剂学杂志，2013，19（1）：280-283.

［10］梅超南，曾瑾，赵军宁.不同产地附子炮制品对急性心衰大鼠心功能指标作用的比较研究［J］.世界科学技术-中医药现代化，2014，16（12）：2652-2657.

［11］曾代文，彭成，余成浩，等.附子与干姜组分配伍对急性心衰心阳虚证大鼠血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响［J］.中药药理与临床，2011，27（4）：15.

［12］黄婧娟，洪小苏，徐卫亭，等.麝香保心丸对心梗后心衰家兔心肌细胞外间质重构及MMP-9/TIMP-1mRNA表达的影响［J］.中成药，2011，33（7）：1116.

［13］王永辉，闫润红，王惠洁，等.野生及人工种植山茱萸强心抗心律失常药理作用比较［J］.世界中西医结合杂志，2008，3（9）：512.

［14］黄臻，温姗，颜芳，等.破格救心汤治疗严重心力衰竭安全性研究［J］.环球中医药，2012，7（5）：509.

［15］吴伟康.四逆汤现代研究与应用［M］.北京：人民卫生出版社，2011：117.

［16］黄臻，颜芳，徐国峰，等.破格救心汤救治心力衰竭应用体会［J］.医学信息，2011，25（7）：3430.

［17］刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2008：49.

中图分类号：R541.6+1

文献标志码：B

文章编号：1004-745X（2016）03-0443-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.022

收稿日期（2015-09-09）