肺痈证治源流考*

姜德友　阎　闯　曲敬来（.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨50040；.广东省深圳市中医院，广东深圳58033）



肺痈证治源流考*

姜德友1阎闯1曲敬来2
（1.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨150040；2.广东省深圳市中医院，广东深圳518033）

【摘要】本文通过对肺痈古代文献的梳理，从病名、病因病机、治法对肺痈源流进行考证。阐述病名沿革，分析各代医家对肺痈病因病机的认识，并对治疗方法进行总结，以期丰富肺痈相关理论，为临床治疗肺系疾病提供借鉴。

【关键词】肺痈源流病名病因病机治法

肺痈［1］是指由于肺脏热壅血瘀，肺叶生疮，血腐肉败而形成的一种病证，属于内痈之一。临床常见发热、咳嗽、胸痛、气急、咯吐腥臭脓痰等症状［2］。中医学对于肺痈早有论述，且内容丰富，本文通过对肺痈相关历代文献进行梳理，从病名、病因病机、治疗方面进行溯源。

1　肺痈病名

汉代张仲景在《金匮要略》首次记载“肺痈”病名，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”。后世多沿用“肺痈”病名。《外科精义·卷上·论诊候肺疽肺痿法》载“大凡肺疮当咳嗽短气，胸满时唾脓血，久久如粳米粥者难治”，文中对肺疮的描述与仲景对肺痈的描述极为贴合，此以“肺疮”称肺痈者。有相关文章［3］认为《内经·卷第十三·大奇论篇第四十八》所载“肺之雍，喘而两胠满”为关于肺痈的最早论述，结合该篇前后文，通过对文中“肝雍”“肾雍”的描述可知，此篇中之“雍”乃壅滞之义，与肺痈血腐肉败成脓之“痈”不尽相同。

2　肺痈病因病机

2.1肺痈病因本病总以热邪熏蒸肺叶而致血败肉腐成痈。正如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》谓“肺痈，肺热极而成痈也”，本病或由外感，或由内生，或内外合邪，其病因不离于“热”。

2.1.1外邪化热《金匮要略》最早对肺痈的病因病机进行描述［4］，原文载“风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥”，道出肺痈为感受风热邪毒所引起，其后诸家多延此论。清代林珮琴《类证治裁·肺痿肺痈》载“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈”直接明言肺痈乃风热客肺蕴毒而成。除风热邪毒蕴肺成痈，风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热亦可致肺痈。如明末清初张璐《张氏医通·肺痈》言“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热”。

2.1.2痰热壅盛清代陈实功《外科正宗·肺痈论》言“夫肺痈者，金受火刑之症也”。肺脏轻清，居于上焦，如受他脏火热熏蒸，炼液成痰，痰热互结或肺脏素有痰热，痰热壅盛，灼伤肺络则可致血败肉腐成痈。诚如清代喻嘉言《医门法律·卷之六·肺痈肺痿门》载“肺痈由五脏蕴祟之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。所结之形日长”。如此可知，肺脏素有痰热或他脏及肺而致痰热壅盛皆可为肺痈成因。

2.1.3酒食积热肺痈之因不离于热，过食辛温炙煿之品易致燥热伤肺，酒性乃热，亦可伤及肺络终成肺痈。如明代楼英《医学纲目》载“肺痈者，由食啖辛热炙煿，或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜早”。金代张从正《儒门事亲·卷七·内伤形·肺痈一百九》记述舞水富家二子过食紫樱，幼者（年十一）发肺痈，长者（年十三）发肺痿，相继而死。戴人叹曰“古人有诗：爽口物多终作疾……失教纵欲，遂至于是”。该案提及饮食不节对该病的影响，此案亦为饮食不节致发肺痈之实例。清代李用粹《证治汇补》谓“酒毒留于肺者，缘肺为清虚之脏，酒多则损其清虚之体，由是稠痰浊火，蒸灼其间……肺痈溃烂”，明确记述酒毒损肺成痈之缘由。

2.1.4内热复感肺脏痰热素盛，复感外邪，其内热之体又逢外邪化热，则热势愈盛，成痈愈重。清代《医宗金鉴·卷六十七·内痈部·肺痈》载“肺痈肺热复伤风，肺脏生痈隐痛胸”。言明肺脏素热又感风邪而致肺痈，其因热伤肺络，血肉腐败成脓，瘀阻肺络而胸中隐痛。

2.1.5正虚热乘劳倦过度，伤于气血，损及肺脏，则热邪更易乘虚而至，肺衰而热盛即易成痈。隋代巢元方《诸病源候论·卷三十三·肺痈候》载“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也……其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈；热又加之，积热不散，血败为脓”。明代龚廷贤《寿氏保元·己集六卷·肺痈》亦言“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散，遂成肺痈”。二者均指出肺气虚损，风寒邪乘虚袭肺，郁久化热可致肺痈。清代陈士铎《辨证录》谓“盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火来，因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈”，明确指出肺火之来是因肺气之虚，突出了正虚乃肺痈发病之因。

2.2肺痈病机

2.2.1气结说《灵枢》载“寒邪客于经络之中，则血泣（滞涩），血泣则不通，不通则卫气归之（聚集一处），不得反复（不得正常运行），故痈肿”［5］，此文指出寒客经络，血凝不通致使卫气结聚，可发为痈。隋代巢元方《诸病源候论·卷三十三·肺痈候》载“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也”。明确指出气结为肺痈之病机，宋代《太平圣惠方》亦引巢氏之言。明代龚廷贤更秉承此论，其《寿氏保元》谓“夫肺痈者，由寒热之气，内舍于肺，其气结聚之所成也”。寒热之气，如客于肺，则肺络不通，肺气结聚，则可发为肺痈。

2.2.2痰热说肺为清窍，如有痰浊，郁而化热致其娇脏之体受火热熏灼则易溃脓成痈。明末清初张璐《张氏医通》载“或挟湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此”。清代喻嘉言《医门法律》载“肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈”。除此之外，《医学纲目》《证治汇补》对酒食积热生痰而致肺痈的病机亦有阐述。

2.2.3瘀阻说肺朝百脉，主一身之气，肺脏受邪，易伤气血，气血不畅即易生瘀，如损络脉，其瘀更甚，瘀久生热，熏蒸肺脏则成痈脓。如《柳选四家医案》言“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓”。《未刻本叶氏医案》亦载“邪阻肺痹，痰腥，渐延肺痈”，是为瘀阻而成肺痈立论。

3　肺痈治法

肺痈治疗的最早记载见于汉代《金匮要略》［6］，该病病因错杂，证状多变，后世治疗该病往往数法并行［7］，组方用药临证化裁，变方繁多，然总不离清热、开泻、排脓、化瘀、扶正诸法。

3.1清热法肺痈不离于热，故清热法亦为肺痈基本治法。清代喻嘉言《医门法律》谓“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气”。清热疏肺法可用于肺痈初期，治疗风寒袭肺化热或风热袭肺者，此时肺气郁遏，邪热伏肺，若能及时清热疏肺，驱邪外出，则可避免郁结成脓，疗肺痈于未发。如《医宗金鉴·卷六十七·内痈部·肺痈》载“治之者，于未溃时乘脓未成，风郁于表者，法宜疏散，用射干麻黄汤以汗之”。清热解毒法可用于肺内积热，日久热毒蕴结，血腐肉败，成痈化脓者，治疗兼以消痈排脓之品。宋代僧深《僧深药方》所载桔梗汤，由桔梗、甘草、薏苡仁、败酱、干地黄、白术、当归、桑根皮组成，即为治疗肺痈热毒蕴结，经时不瘥之方。清代陈士铎《辨证录》载“治之法，化毒之中，益之养肺之法，庶几已成者可痊，未成者可散也，方用枝桑清肺汤”，该方以犀角屑、生甘草、金银花清热解毒，又加化痰散结，滋阴养肺之品以除肺痈。清热攻下法可用于肺经积热，传于阳明，使肠腑不通，壅热难排者，盖因肺与大肠相表里［8］。以清热攻下之法，釜底抽薪，使热邪从下而去，可缓肺经之灼。诚如《医门法律》所言“故清一分肺热，即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令浊秽脓血日渐下移为妙”。

3.2开泻法开泻法主要是通过开通肺气、泻除肺中浊秽，而使肺气通利。肺痈喘满，邪滞壅肺，正盛邪实者即可以泻肺之法夺之。《金匮要略》中葶苈大枣泻肺汤乃代表之方，为后世医家所沿用。清代《外科正宗》所载葶苈散，除葶苈之外，更加桔梗、栝蒌仁、川升麻、薏苡仁、桑白皮、葛根、炙甘草及生姜，用以治疗喘急不卧，以及肺痈浊吐腥臭，胸膈胀满不食者。清代《医宗金鉴》亦言“如气壅喘满，身不得卧者，急服葶苈大枣汤以泻之”。如邪浊壅肺，又有劳伤体虚，则需在开壅泻肺基础上，佐以扶正之药物，如《医宗必读》所载肺痈神汤，以桔梗、金银花、薏苡仁、甘草节、黄芪、贝母、陈皮、白及、甜葶苈治疗劳伤气血之肺痈，加减变化即可将泻肺之法灵活用于肺痈溃后吐脓血之证。

3.3化瘀法化瘀法主要是以桃仁、红花、牡丹皮等活血化瘀药物解散邪瘀，使肺络得通，以助消痈排脓。肺痈成痈期及溃脓期有郁热阻遏时均可用化瘀法，但需注意成痈期瘀热俱存，化瘀兼当凉血；溃脓期肺络易损，化瘀勿忘止血［9］。《千金》苇茎汤之桃仁即取其活血祛瘀之功，配合苇茎、薏苡仁、冬瓜仁以泄浊通瘀。《外科正宗·肺痈论第二十四》记载服药排脓之后，胸痛不减者，可用四顺散（贝母、紫菀、桔梗、甘草、杏仁）加红花、牡丹皮以化瘀排脓。

3.4排脓法排脓法是通过排出肺痈之脓痰，驱邪外出，使脓净毒去的方法，依据不同症状，临证之时又有清脓、透脓、托脓之不同［10］。清脓法为肺痈排脓之常法，可以桔梗、苇茎、薏苡仁之属清除脓液。肺痈清脓法之始方当属《金匮要略》桔梗汤，肺痈已成，痈溃外泄，以桔梗汤排脓解毒。然桔梗汤乃甘缓轻剂，唐代《千金要方》又立苇茎汤，此方可以大疏肺气，泄浊通瘀，使湿瘀由溺孔而去，成痈期热毒蕴肺，血瘀成痈用之效佳，此亦为后世治疗肺痈之经典方剂。透脓法则用皂刺、穿山甲等攻坚破结之品结合排脓祛痰之药治疗脓瘀互结，脓痰咯吐不爽且咯血量小或无咯血者。清代喻嘉言《医门法律·卷之六·肺痈肺痿门》论及皂荚丸时曾言“如棘针遍刺，四面环攻，如是多日，庶几无坚不入，聿成荡洗之功，不可以药之微贱而少之也”。肺痈溃脓期热毒瘀结，易伤肺络而致血溢脉外，若为少血瘀结，应用祛瘀排脓之药妥贴无疑，若为气虚多血，再用祛瘀排脓之药则恐大伤气血，故透脓之法用之需慎。托脓法主要以生黄芪、太子参、党参等药物结合排脓祛痰之药用于溃脓期正虚难以排脓者［11］。宋代严用和《严氏济生方·肺痈论治》所载排脓散用仅以一味绵黄芪去芦生用以排脓补肺。元代危亦林《世医得效良方·卷第十九·肺痈》所载排脓散则以嫩黄芪为君，配伍川白芷、北五味子（炒）、人参排脓秽，补肺气。两方同名异药，但皆以托脓为要着。

3.5清养补肺法清养补肺法主要治疗肺痈恢复期脓痈已消，气血亏虚，余邪未得尽退者。《外科正宗·肺痈论第二十四》所载人参五味汤清热养阴，益气补肺，可治气血劳伤，咳脓或咯血等证，药用人参、五味子、前胡、熟地黄、黄芪、地骨皮、桑白皮、枳壳、柴胡等。《医宗金鉴》亦载“若痈脓溃后，咳嗽无休，脓痰不尽，形气虚赢者，宜清金宁肺丸主之”。此亦为清养补肺之意，药用苦桔梗、贝母、人参、麦冬、地骨皮、五味子、生地黄、熟地黄等。

3.6健脾补肺法健脾补肺法是以五行相生之理论补益肺气，肺痈咳嗽，痰多清稀，兼见食欲减退、四肢无力等肺虚脾弱之证候即可用此法。如清代沈金鳌《杂病源流犀烛·卷一脏腑门·肺病源流》所言“肺痈……皆缘土虚金弱不能生水，阴火烁金之败症，故补脾亦是要着”。《外科正宗·肺痈论第二十四》亦载“热退身凉，脉来短涩，精神减少，自汗盗汗，补肺健脾”。“又有七情、饥饱、劳役损伤脾肺者，麦冬平肺饮主之，紫菀茸汤调之”。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，文中尚载可用加味理中汤（炙甘草、半夏、茯苓、干姜、白术、陈皮、细辛、五味子、人参）治疗肺痈肺胃俱虚，咳嗽声重，发热不已，取该方温中祛寒，化痰止咳，培土生金。清代林珮琴《类证治裁》亦言“肺痈……体倦食少脾虚者，参术补脾汤养之”。

3.7补肾益肺法补肾益肺法通过补养肺肾之精、补益肺肾之气或温补肺肾之阳气，以达金水相生之效。《外科正宗·肺痈论第二十四》载“又有房欲劳伤，丹石补药消铄肾水者，宜肾气丸主之，金液戊土丹调之”。房欲劳伤、丹石补药可致肾水枯竭，不能上制心火，心火熏蒸于肺，肺脏亦损，故以金液戊土丹滋肾降水除劳热。除金液戊土丹，文中还提及以肾气丸补肾益肺之法。《类证治裁·卷之二·肺痿肺痈论治》亦言“二症溃后，宜补脾肺，滋肾水，不宜专攻其疮”。

4　结　语

纵观古代文献对肺痈之论述，汉代《金匮要略》首创肺痈病名，且对其病因病机、病理变化、脉证论治及预后判断皆有记述。隋唐时期，肺痈病因病机进一步明确，对其预后判断的认识有所加深，治疗肺痈方剂增多，尤其是苇茎汤及桔梗白散［12］疗效卓著，明确指出肺痈饮食禁忌是此时期的一大进步。宋元时期，治疗肺痈方剂进一步增多，并有外科医籍对肺痈进行记述。明清时期，诸多医籍对肺痈进行系统论述，不仅对其病名、病因病机、证治论述详尽，更为后世辨别肺痈提供方法［13］。笔者认为，肺痈之病因不离于热，气结、痰热、瘀阻乃其病机发展之关键，其治法攻邪为主，兼以扶正。肺痈一病涵盖症状繁多，如能对其各个阶段病因病机及证治细加考究，明其原委，将对临床治疗肺系疾病相关急症产生指导意义。肺痈相关历代文献卷帙浩渺，本文撷取主要医家论述及观点进行梳理，对其病名、病因病机及治法之源流进行浅析，管窥之见，希望为肺痈临床及基础研究提供借鉴。

参考文献

［1］肺痈的诊断依据、证候分类、疗效评定——中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/ T001.1-94）［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15（1）：162.

［2］周仲瑛.肺痈证治述要［J］.浙江中医学院学报，1986，10（3）：1-2.

［3］陆乾人.中医对肺痈的认识与科研进展（1）［J］.陕西中医函授，1991，11（1）：32-34.

［4］赖俊宇，伍建光.《金匮要略》对肺痈病因的认识［J］.江西中医药，2011，42（12）：15-16.

［5］郭成圩.肺痈略史［J］.卫生专业参考资料，1979（1）：30-32.

［6］张瓞安.《金匮要略》肺痈病的辨证论治［J］.中医研究，1996，9（5）：16-18.

［7］沙建飞.顾丕荣老中医治疗肺痈八法简介［J］.陕西中医，1988，9（8）：338-339.

［8］吕云钊，吕长青.通腑法治愈肺痈［J］.四川中医，1988，7（1）：19.

［9］冯延祥，马宁，张浩.肺痈临证识要［J］.河北中医，2000，22（9）：683.

［10］陈建建，熊卫标.洪广祥治疗肺痈经验［J］.内蒙古中医药，2001，1：15.

［11］李果青.肺痈内托生肌方［J］.广西中医药，1997，20（6）：28.

［12］王焕庭.桔梗白散治愈肺痈的经验［J］.中医杂志，1955，1 （4）：25.

［13］王益民，魏洛宁.肺痈的早期诊断和治疗［J］.陕西中医，2000，21（6）：287.

中图分类号：R256.13

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0411-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.012

*基金项目：黑龙江省中医药管理局（ZHY12-Z095）

收稿日期（2015-08-09）

Investigation on Origin and Development of Lung Carbuncle

JIANG Deyou，YAN Chuang，QU Jinglai，et al.
College of Basic Medical Sciences，Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin150040，China.

【Abstract】By sorting out the medical literature about lung carbuncle of the sages at all time，this article researches into the origin and evolution of lung carbuncle from three aspects：the name，the etiology and pathogenesis and the treatment，and inquires into and analyzes the name of lung carbuncle from historical and academic development point of view.It analyzes the regnization of major physicians of chinese medicine of the sages about the etiology and pathogenesis of lung carbuncle and summarizes the treatment of lung carbuncle.The results of the research will broaden the theories about lung carbuncle and provide reference for clinically treating diseases of pulmonary system.

【Key words】Lung carbuncle；Origin and development；Name of disease；Etiology and pathogenesis；Principle of treatment