张骠教授治疗儿童抽动障碍经验举要

王　江　指导　张　骠（.南京中医药大学，江苏南京009；.江苏省南京市中医院，江苏南京009）



张骠教授治疗儿童抽动障碍经验举要

王江1指导张骠2
（1.南京中医药大学，江苏南京210029；2.江苏省南京市中医院，江苏南京210029）

【摘要】目的总结张骠教授运用中医药治疗儿童抽动障碍的经验。方法从病因、病机、治则、方药4方面介绍张骠教授对儿童抽动障碍的研究认识。结果张骠教授认为禀赋不足，肾精虚亏，五志过极，肝郁刚亢是儿童抽动障碍的基本病因；该病基本病机为肾阴不足，肝风内动，痰火内扰，心神不宁；治则宜以滋肾育阴，平肝熄风，开郁化痰，清心安神；方药选用经验方静安口服液（生地黄、白芍、天麻、钩藤、僵蚕、地龙、全蝎、郁金）收阴平阳秘、精神乃治之效，临证加减。结论张骠教授对儿童抽动障碍的认识见解独到，运用中医药治疗该病优势明显，发挥了中医简便廉验的特色。

【关键词】抽动障碍儿童张骠名医经验中医药治疗

儿童抽动障碍（TD），又称多发性抽动症、抽动-秽语综合征或Tourette综合征等。TD是指于儿童和青少年时期起病，以运动性抽动和（或）发声性抽动为特征的神经精神疾病［1-2］。临床表现为快速、突然、反复、不自主的非规律性抽动，运动性抽动主要表现为眨眼、挤眉、吸鼻、噘嘴、耸肩、甩手、点头等，发声性抽动主要表现为怪叫、清喉声、咳嗽声、鸡鸣声、打嗝声等。现代医学药物治疗常见有氟哌啶醇、泰必利及可乐定等。氟哌啶醇作为治疗TD的首选药物，不仅对部分患儿疗效欠佳且锥体外系反应、嗜睡、乏力、头昏等副作用严重［3］，且服用时间长，停药后病情易反复，故患儿及家长依从性差。对此，中医药治疗TD优势明显，治法丰富，可调整患儿脏腑阴阳，改善体质，使患儿疗效确切而持久。张骠教授基于对小儿生理病理特点的深刻认识及数十年中医药治疗TD的临证经验，见解独到，疗效显著，安全性高，现总结其经验成果如下。

1　究病因，禀赋不足、五志过极

中医古代文献中尚未发现TD的病名记载，只有相关性描述，如《素问·至真要大论》中述“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”；《素问·五脏生成篇》所述“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”；《证治准绳·幼科·惊》中述“水生肝木，木为风化，木克脾土，其愈疽症状，两肩微耸，两手下垂，时腹动不已”；《小儿药证直诀·肝风有甚》中所述“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任”等。现代医家大多将TD归为“肝风证”“慢惊风”“惊惕肉瞤”“瘛瘲”“抽搐”等范畴，究其病因，说法不一。汪受传［4］将病因分为内、外因，先天因素（患儿父母健康欠佳或患有相关疾病）致使子女先天不足，精血不充为内因；环境因素（父母调护失宜，教养不当，或情志不遂或学习紧张）致小儿心、肝、脾、肾等脏腑功能失调为外因。刘弼臣［5］认为TD的病因为先天禀赋不足，素体虚弱，最常见的原因为肺脾虚弱，或因五志过极，或过食肥甘厚味，或外感六淫之邪，内外之因相合而成。韩新民［6］认为现代小儿多为独生子女，家长溺爱，心理承受能力较低，然而家长期望值高，心理上、学习上压力较大，从而引起情志不舒，肝气郁结，火由内生。

张师认为禀赋不足，肾精虚亏，五志过极，肝郁刚亢是TD的基本病因，注重中医学五神脏理论与TD发病原因的关系。五神脏即将神、魄、魂、意、志归属于五脏，正如《素问·宣明五气篇》所云“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏”。神、魄、魂、意、志是精神活动的不同表现，五脏精气乃五神化生之物质基础，五脏精气充盛，则五神安藏守舍而神识清晰、思维敏捷、反应灵敏、运动灵活、睡眠安好、意志坚定而刚柔相济。然而，小儿具有“肾常虚，肝常有余，心常实”的生理特征，加之小儿稚阴稚阳之体，稍有不慎，易致偏颇，脏腑阴阳失调，进而五神不宁：神不守，魂不安，魄不定，意不周，志不坚。五神不固，易受扰动，突遇环境骤变刺激，致使五志过极，五神尽易其位。故张师以五志过极为TD病因之关键。此外，小儿先天禀赋不足，肾精亏虚，不能充盈五脏之精气，五神化生不足，五神失常，亦为此病的主要病因之一。同时，小儿调护失宜，外感六淫，尤其风邪，可引动内风，或饮食不当，过食肥甘厚味，脾失健运，痰热内生，上扰心神，成为TD反复之所在。

2　探病机，肾虚肝旺、风阳鼓动

《素问·灵兰秘典论》载有“心者，君主之官也，神明出焉”，五神失常应属心之功能失调所致。《医宗必读·医论图说》云“婴儿初生，先两肾。未有此身，先有两肾，故肾为脏腑之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾”，小儿禀赋不足，当属肾之虚亏。《素问·痿论》中述“肝主身之筋膜”，筋脉拘挛抽搐，见于肝风内动。故张师认为TD的病位在心、肾、肝，并提出TD的基本病机为肾阴不足，肝风内动，痰火内扰，心神不宁。此病总属本虚标实，证候特征主要体现在风、痰、郁、火、惊5个方面。1）风，眨眼挤眉，噘嘴吸鼻，摇头甩手，耸肩摆臂，鼓肚跺脚，行为怪异，怪象百出，症状多变，常无定数，易于反复；2）痰，神识涣散，头重如裹，胸闷不舒，泛吐痰涎，或喉有痰堵，难以咳吐，食少纳呆，大便不爽，病势缠绵难愈；3）郁，胁胀胸闷，叹息时作，抑郁不欢，性情怪异，情绪无常，时常口中怪叫或自语不休，甚者口出秽语；4）火，溲黄便秘，烦热口渴，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦或数；5）惊，惊惕易惹，夜寐不宁，手足抽搐，四肢颤动。

3　论治则，滋肾平肝、息风化痰

基于对TD内在病因、基本病机及临床证候特征的认识，张师提出了滋肾育阴，平肝息风，开郁化痰，清心安神的基本治疗原则。然而，随着患儿个体的差异，如体质的强弱、感邪的不同、病程的长短、症状的轻重以及发病诱因的变化，治疗时不同患儿证型不一。临床上大体可归为肾虚肝旺型、肝郁脾虚型、阳亢风动型和痰火扰心型，分别以知柏地黄丸合左归丸、逍遥散合归脾丸加减、天麻钩藤饮合龙胆泻肝汤和黄连温胆汤合朱砂安神丸治之。纵观大多医家治疗TD之治则，与张师大同小异。如夏桂选、徐荣谦［7］总结了刘弼臣教授治疗儿童TD的经验，分为肝亢风动证、脾虚肝旺证、阴虚风动证和痰火扰神证4型，分别以清肝泻火、息风止抽，扶土抑木、平肝止抽，育阴潜阳、息风止抽和清火涤痰、镇惊止抽为法。刘竹云等［8］以调理脾肺，息风化痰为法治疗儿童TD。黄宇虹等［9］以重镇潜阳，平肝息风为法治疗。

4　遣方药，验方静安、临证加减

张师自拟了治疗TD的经验方，现已制成院内制剂，取名静安口服液，其基本组成：生地黄、白芍、天麻、钩藤、僵蚕、地龙、全蝎、郁金。方中重用生地黄为君，味甘气寒，既清肝肺之热，又养肾阴、生津；白芍味苦酸气微寒，平肝阳、养肝血、敛肝阴；天麻味甘气平，平肝息风止痉；钩藤味甘气凉，除平肝息风止痉之效外，又可清肝热、定惊；僵蚕味咸辛气平，重在祛内外风、化痰散结；地龙味咸气寒，不仅平肝息风止痉，更可通经活络，上5味共为臣药。佐以全蝎搜风通络止痉，郁金行气活血、清心安神、化痰解郁。诸药合用，使肾阴得以补益，肝亢得以平抑，痰火得以清化，惊证得以安定，风阳鼓动之诸症皆可消去。此外，生地与白芍相伍，静守纯养，滋肾补肝，养血补血兼以凉血；白芍与钩藤同用，阴阳并治，标本兼顾，养肝平肝同治；僵蚕与地龙伍用，一升一降，清热化痰，息风止痉之效力增；其中佐以郁金，轻扬上行，使全方先升后降，既入气分又入血分，调畅气机，调和气血，痰浊得化，心神得宁；方中阴静之药与阳动之药合用，相互制约，相互为用，可收阴平阳秘、精神乃治之效。临床用药，贵在临证加减：自汗盗汗甚者，常加煅龙骨、煅牡蛎；阴虚火旺者，加龟板、鳖甲；肝阳亢盛者，加珍珠母、石决明、菊花；肝风证重，可加蝉蜕、蜈蚣；夜寐不安、易惊者，加远志、石菖蒲、合欢皮；痰热者，加天竺黄。

静安口服液现代药效学研究发现［10］：1）其有明显镇静催眠和抗惊厥作用；2）对记忆获得障碍有显著改善作用；3）具有增强非特异性免疫功能、细胞免疫和体液免疫功能的作用；4）能显著降低小鼠脑内DA的含量，同时可显著提高小鼠脑内5-HIAA含量。然而，现代大多研究认为，大脑基底神经节及边缘系统皮质DA系统功能紊乱，可能是TD的主要发病机制［11］。故静安口服液具有的滋肾平肝，息风化痰，宁心安神的功效与现代药理研究观察到的中枢抑制作用是一致的，并且具有增强患儿免疫功能，改善记忆的作用。

5　施病家，理明方定、效如桴鼓

患某，男性，12岁，2014年11月12日初诊。主诉：耸肩3周。患儿于3周前无明显诱因出现不自主耸肩，时伴有抖手，喉中异叫声偶作，盗汗明显，纳食偏少，形体瘦弱，大便干结，2～3 d一行，小便短赤，夜寐不安，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证属肾虚肝亢、风火相煽。治宜滋肾平肝、清心安神。药用：生地黄10g，白芍10g，天麻10g，钩藤6g（后下），僵蚕6g，地龙10g，全蝎10g，郁金6g，决明子10g，天、麦冬各10g，白蒺藜10g，天竺黄10g，石决明15 g（先煎），珍珠母15 g（先煎），柏子仁6g，生甘草5 g，14剂。每日1剂，分2次服。2014年11月26日二诊：患儿较前明显改善，耸肩频率减少，喉中无怪叫声，大便干结好转，每日一行，拟原法继服14剂。2014年12月12日三诊：患儿耸肩症状不显，偶有发作，无其他不适，拟以院内制剂静安口服液继服1个月，诸症消失痊愈。

按语：张师在经验方的基础上加天冬、麦冬，意在助君药生地滋肾养阴，亦有金水同治之意；加石决明、珍珠母共助平肝潜阳之功；加决明子、柏子仁共奏润肠通便之效，其中决明子亦有清肝；加白蒺藜既助郁金解郁，又助僵蚕祛风，更可助白芍、天麻等平肝；加天竺黄取其清心定惊之效；加生甘草不仅用其调和诸药，犹可加强清热之功。张师用药，注重明理法而后定方药，辨证候而再施治法，虽用药平凡不奇，却屡屡效如桴鼓。

参考文献

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［11］Steeves TD，Fox SH.Neurobiological basis of serotonin -dopamine antagonists in the treatment of Gilles de la Tourette syndrome［J］.Prog Brain Res，2008，172：495.

中图分类号：R249.8

文献标志码：A

文章编号：1004-745X（2016）03-0438-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.020

收稿日期（2015-10-22）